BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PERAWAT INDONESIA

DEWAN PENGURUS PUSAT

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
Alamat : Jln. Lenteng Agung Raya No. 64 RT 06 / RW 04 Jakarta Selatan
BP3I
Email : kp3i2014@gmail.com, Phone : 0852 8511 0645

FR-DAT-01. PERANGKAT ASESMEN (ASSESSMENT TOOLS)

Nomor Skema sertifikasi : ___________________________________

Skema sertifikasi (kualifikasi/klaster/unit): Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Cairan dan

Elektrolit

Pada bagian ini, anda diminta untuk memastikan perangkat asesmen keandalan perangkat asesmen
dalam kontekstual, dan ketelusuran terhadap acuan pembanding (benchmark).
1. Untuk alat asesmen yang berupa dokumen tuliskan kode dan judul dokumen dan dliampirkan.
2. Untuk alat asesmen berupa peralatan fisik harus diidentifikasi dan keberadaannya.
3. Setiap penggunaan perangkat asesmen harus dilakukan peninjauan untuk memastikan
kontektualisasi setiap peserta uji dan tempat uji kompetensi.

 Kelompok :
Target
Kandidat
 Kebutuhan :
spesifik
(bila
diperlukan
)

 Tujuan : RPL(Rencana Pencapaian RCC( Recog Sertifikasi Lainnya:

Penilaian Proses nation Curent …………
Lanjut) pembelajaran Competency)

 Konteks : TUK simulasi/tempat kerja* dengan karakteristik produk/sistem/tempat kerja*:

Asesmen

 Acuan : Standar kompetensi/standar produk/standar sistem/regulasi teknis/SOP:

Pembandi
ng

1
 BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PERAWAT INDONESIA
DEWAN PENGURUS PUSAT
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
Alamat : Jln. Lenteng Agung Raya No. 64 RT 06 / RW 04 Jakarta Selatan
BP3I
Email : kp3i2014@gmail.com, Phone : 0852 8511 0645

ELEMEN I
Bukti-
Catat
bukti dan Sumber
an
Kriteria Unjuk Indikator Unjuk Jenis Metoda Perangkat daya fisik
Hasil
Kerja Kerja Bukti (L, Asesmen Asesmen atau
Penin
TL dan T, material
jauan
FP)*

1.1 Data 1.1.1mampu Langsung Demonstrasi Instrument Form

klien/pasien mengumpulkan observasi pengkajian
mencakup data klien/pasien
pemeriksaan fisik, mencakup
riwayat penyakit, pemeriksaan
riwayat alergi, fisik
status keseluruhan
sistem (ginjal,
hepar, neuro,
muskular), cardiac
dan respiratory,
tanda-tanda vital

Tes diagnostik dan 1.2 Riwayat Langsung Lisan Instrument Form

laboratorium penyakit, uji lisan pengkajian
(pemeriksaan riwayat alergi, dan form
darah, urinalysis, status penatalaks
ECG, chest keseluruhan anaan data
radiograph dan sistem (ginjal, penunjang
golongan darah) hepar, neuro,
dikumpulkan muskular),
cardiac dan
respiratory,
tanda-tanda vital
serta tes
diagnostik dan
laboratorium
(pemeriksaan
darah,
urinalysis, ECG,

2
 BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PERAWAT INDONESIA
DEWAN PENGURUS PUSAT
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
Alamat : Jln. Lenteng Agung Raya No. 64 RT 06 / RW 04 Jakarta Selatan
BP3I
Email : kp3i2014@gmail.com, Phone : 0852 8511 0645

chest
radiograph dan
golongan darah)

1.2 Faktor risiko 1.2Mampu Langsung Uji lisan instrument Daftar

diidentifikasi. mengidentifikasi uji lisan pertanyaan
factor resiko. dan form
pengkajian

1.3 Pengetahuan 1.3 Mampu Langsung Uji lisan Instrument Daftar

dan pemahaman menilai uji lisan pertanyaan
klien/pasien Pengetahuan dan
tentang operasi dan pemahaman lembar
dinilai. klien/pasien jawaban
tentang operasi

1.4 Data yang 1.4 mampu Langsung Uji lisan Instrument Daftar .
terkumpul menganalisa lisan pertanyaan
dianalisa. data yang
terkumpul

1.5Diagnosa 1.5.1 Mampu Langsung Uji lisan Instrument Daftar

keperawatan dan membuat lisan pertanyaan
rencana tindakan diagnosa dan
ditentukan. keperawatan lembar
1.5.2Mampu jawanan
menentukan
tindakan

ELEMEN 2
Kriteria unjuk Indikator Unjuk Bukti- Metoda Perangkat Sumber Catatan
Kerja Kerja bukti dan Asesmen asesmen daya hasil
Jenis fisik/mat Peninjau
Bukti (L, erial an
TL dan T,

3
 BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PERAWAT INDONESIA
DEWAN PENGURUS PUSAT
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
Alamat : Jln. Lenteng Agung Raya No. 64 RT 06 / RW 04 Jakarta Selatan
BP3I
Email : kp3i2014@gmail.com, Phone : 0852 8511 0645

FP)*

2.1 Langsung Uji lisan Instrument Daftar

2.1.1 Mampu
Pengetahuan lisan pertanya
dan menilai
an
pemahaman pengetahuan dan
klien/pasien pemahaman
tentang klien/pasien
operasi dinilai. tentang operasi

2.1.2 mampu Langsung Uji tulis Instrument Daftar

menyebutkan uji tulis pertanya
bagaimana an dan
menilai lembar
pengetahuan dan jawaban
pemahaman
klien/pasien
tentang operasi

2.2 Informed Langsung Uji lisan Instrument Daftar

2.2.1 Mampu
consent yang lisan pertanya
ditanda menyediakan
an
tangani informed consent
klien/pasien/ yang
keluarga ditandatangani
disediakan. klien.pasien

Langsung Uji lisan Instrument Daftar

2.2.1 Mampu
lisan pertanya
menjelaskan an dan
siapa yang lembar
berhak jawaban
menandatangani
inform consent

2.3Kebutuhan Langsung Uji lisan Instrument Daftar

2.3 Mampu
psikologis: lisan pertanya
prosedur- menjelaskan
an
prosedur prosedur-
khusus prosedur khusus
menjelang menjelang
operasi operasi

4
 BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PERAWAT INDONESIA
DEWAN PENGURUS PUSAT
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
Alamat : Jln. Lenteng Agung Raya No. 64 RT 06 / RW 04 Jakarta Selatan
BP3I
Email : kp3i2014@gmail.com, Phone : 0852 8511 0645

(pengosongan 1.Pengosongan
lambung,
pencukuran lambung,
daerah yang 2.Pencukuran
akan daerah yang akan
dioperasi, dioperasi,
kemungkinan 3.Kemungkinan
diet, diet,
pemberian
4.Pemberian
cairan, status
puasa) cairaN
dijelaskan. 5.Status puasa)

2.4 Rencana 2.4 mampu Langsung Demonstrasi Instrument Form

pemberian menjelaskan observasi pengkaji
obat rencana an
premedikasi pemberian obat
dan tujuannya premedikasi dan
disampaikan. tujuannya

ELEMEN 3
Bukti-
bukti dan
Catatan
Kriteria Indikator Jenis Metoda Perangkat Sumber daya
hasil
unjuk Kerja Unjuk Kerja Bukti (L, Asesmen asesmen fisik/material
Peninjauan
TL dan
T, FP)*

3.1 Hal-hal 3.1.1 Mampu Langsung Demonstrasi Instrument Form

yang mengajarkan observasi pengkajian
terkait batuk efektif
dengan
operasi 3.1.2 mampu
yang mengajarkan
akan
manajement/
dijalani
, mengatur

5
 BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PERAWAT INDONESIA
DEWAN PENGURUS PUSAT
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
Alamat : Jln. Lenteng Agung Raya No. 64 RT 06 / RW 04 Jakarta Selatan
BP3I
Email : kp3i2014@gmail.com, Phone : 0852 8511 0645

diajark nyeri
an
kepada 3.1.3 mampu
klien: mengajarkan
3.1.1. Batuk tehnik
efektif ambulasi

3.1.2.Menej
emen/
mengatu
r nyeri
3.1.3.
Ambulasi,
diajarkan
kepada
pasien
3.2.3 3.2 Mampu Langsung Demonstrasi Instrument Form
Prosedur melakukan observasi pengkajian
pengosongan prosedur
lambung/huk pengosongan
nah lambung/huk
dilakukan nah
sesuai SPO dilakukan
sesuai SPO

3.3Pencukur 3.3.1 Mampu Langsung Demonstrasi Instrmen Form

an daerah melakuan observasi pengkajian
yang akan pencukuran
dilakukan daerah yang
operasi akan
dilakukan dilakukan
sesuai SPO operasi
sesuai SPO

3.4 Obat- 3.4.1 Mampu Langsung Demonstrasi instrumen Form

obat pre- memberikan demonstra pengkajian
medikasi obat obat si
diberikan
premedikasi
sesuai SPO

6
 BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PERAWAT INDONESIA
DEWAN PENGURUS PUSAT
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
Alamat : Jln. Lenteng Agung Raya No. 64 RT 06 / RW 04 Jakarta Selatan
BP3I
Email : kp3i2014@gmail.com, Phone : 0852 8511 0645

pemberian sesuai
obat. dengan SPO

3.5 3.5.1 Mampu Langsung uji tulis instrument Daftar

Klien/pasien mengidentifi uji lisan pertanyaan
dipuasakan kasi
diidentifikasi
klien/pasen
.
yang
dipuasakan

3.7 Check 3.7.1 Mampu Langsung Uji tulis Instrument Daftar

list pre- menyiapkan uji tulis pertanyaan
operative Check list
disiapkan
pre-operative

ELEMEN 4
Bukti-
Catat
bukti dan Sumber
an
Kriteria Unjuk Indikator Jenis Metoda Perangkat daya Fisik
Hasil
Kerja Unjuk Kerja Bukti (L, Asesmen Asesmen atau
Penin
TL dan T, Material
jauan
FP)*

4.1 Respon fisik 4.1.1 Mampu Langsung Demontrasi Instrument Form

terhadap mengobservasi observasi pengkajian
tindakan respon fisik
keperawatan di
terhadap
observasi.
tindakan
keperawatan

4.2 Respon 4.2.1 Mampu Langsung Demonstrasi Instrument Form

sikologi terhadap mengobservasi observasi pengkajian
tindakan respon
keperawatan di

7
 BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PERAWAT INDONESIA
DEWAN PENGURUS PUSAT
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
Alamat : Jln. Lenteng Agung Raya No. 64 RT 06 / RW 04 Jakarta Selatan
BP3I
Email : kp3i2014@gmail.com, Phone : 0852 8511 0645

observasi sikologis
terhadap
tindakan
keperawatan

4.3 Rencana tindak 4.3.1 Mampu Langsung Demonstrasi Instrument Form

lanjut dilakukan melakukan observasi pengkajian
sesuai kebutuhan tindak lanjut
sesuai
kebutuhan

5.1 Data tindakan 5.1.1 Mampu Langsung Demonstrasi Instrument Form

keperawatan mendokumenta observasi pengkajian
dicatat. sikan
/mencatat
tindakan
keperawatan

5.2Respon 5.2.1 Mampu Langsung Demonstrasi Instrument Form

klien/pasien mencatat observasi pengkajian
dicatat. respon
klien/pasien

Catatan : Tinjauan perangkat sudah sesuai Asesor

dengan standar
Nama

No. Reg.

Tanda Tangan

Tanggal

LAMPIRAN DOKUMEN PERANGKAT ASESMEN:

1. Perangkat Asesmen Observasi

8
 BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PERAWAT INDONESIA
DEWAN PENGURUS PUSAT
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
Alamat : Jln. Lenteng Agung Raya No. 64 RT 06 / RW 04 Jakarta Selatan
BP3I
Email : kp3i2014@gmail.com, Phone : 0852 8511 0645

2. Perangkat Assesmen Uji Tulis/ Lisan

3. Perangkat Assesmen Porto Polio
4. Perangkat Assesmen Pihak ke3 (Sikap)