BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PERAWAT INDONESIA

DEWAN PENGURUS PUSAT

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
BP3I
Alamat : Jln. Lenteng Agung Raya No. 64 RT 06 / RW 04 Jakarta Selatan
Email : kp3i2014@gmail.com, Phone : 0852 8511 0645

FR-DAT-01. PERANGKAT ASESMEN (ASSESSMENT TOOLS)

Nomor Skema sertifikasi : ___________________________________

Skema sertifikasi (kualifikasi/klaster/unit): Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Cairan

dan Elektrolit

Pada bagian ini, anda diminta untuk memastikan perangkat asesmen keandalan perangkat
asesmen dalam kontekstual, dan ketelusuran terhadap acuan pembanding (benchmark).
1. Untuk alat asesmen yang berupa dokumen tuliskan kode dan judul dokumen dan
dliampirkan.
2. Untuk alat asesmen berupa peralatan fisik harus diidentifikasi dan keberadaannya.
3. Setiap penggunaan perangkat asesmen harus dilakukan peninjauan untuk memastikan
kontektualisasi setiap peserta uji dan tempat uji kompetensi.

 Kelompok :
Target
Kandidat

 Kebutuhan :
spesifik (bila
diperlukan)

 Tujuan : RPL(Rencana Pencapaian RCC( Recognation Sertifikasi Lainnya: …………

Penilaian Proses Curent Competency)
Lanjut) pembelajaran

 Konteks : TUK simulasi/tempat kerja* dengan karakteristik produk/sistem/tempat kerja*:

Asesmen

 Acuan : Standar kompetensi/standar produk/standar sistem/regulasi teknis/SOP:

Pembanding

1
 BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PERAWAT INDONESIA
DEWAN PENGURUS PUSAT
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
BP3I
Alamat : Jln. Lenteng Agung Raya No. 64 RT 06 / RW 04 Jakarta Selatan
Email : kp3i2014@gmail.com, Phone : 0852 8511 0645

ELEMEN I

Bukti-
bukti dan Sumber
Catatan
Jenis Metoda Perangkat daya fisik
Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Hasil
Bukti (L, Asesmen Asesmen atau
Peninjauan
TL dan T, material
FP)*

1.1 Kebutuhan Mampu menjelaskan identifikasi .langsung Uji lisan Perangkat Daftar
klien/pasien akan produk kebutuhan produk darah uji lisan. pertanyaan
darah seperti whole
blood, trombosit mampu mengidentifikasi langsung Uji lisan. Perangkat daftar
diidentifikasi pentingnya kebutuhan produk uji lisan pertanyaan..
darah.
1.3 Order dokter akan Mampu memastikan / melakukan langsung Uji lisan. .perangkat .daftar
produk darah cros chek permintaan produk uji lisan. pertanyaan.
dipastikan. darah

ELEMEN 2

Bukti-bukti
dan Jenis Sumber Catatan
Metoda Perangkat
Kriteria unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Bukti (L, daya hasil
Asesmen asesmen
TL dan T, fisik/material Peninjauan
FP)*

2.1 Kebutuhan akan Mampu melakukan komunikasi dg .langsung ..uji lisan perangkat uji .daftar
produk darah pihak terkait ttg permintaan produk lisan. pertanyaan
dikomunikasikan. darah

2.2 Tujuan pemberian Mampu memberikan informed .langsung ..uji lisan perangkat uji .daftar
produk darah concern pemberian produk darah lisan. pertanyaan
disampaikan (tujuan).

ELEMEN 3

Bukti-bukti
dan Jenis Sumber Catatan
Metoda Perangkat
Kriteria unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Bukti (L, daya hasil
Asesmen asesmen
TL dan T, fisik/material Peninjauan
FP)*

2.3 Kebutuhan alat Mampu mengidentifikasi alat yg .langsung ..uji lisan perangkat uji .daftar
diidentifikasi sesuai SOP. digunakan dalam pemberian lisan. pertanyaan
produk darah (sesuai SPO)

2.4 Produk darah yang mampu melakukan cros chek ttg .langsung ..uji lisan perangkat uji .daftar
akan diberi meliputi produk darah yg diberikan ( tgl lisan. pertanyaan
kecocokan, kadaluwarsa kedaluwarsa, kecocokan)
dan lain-lain diperiksa
kembali

3.1 Jumlah pemberian Mampu memastikan jumlah .langsung ..uji lisan perangkat uji .daftar
sesuai order pemberian produk darah sesuai lisan. pertanyaan
dipastikan. kebutuhan

2
 BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PERAWAT INDONESIA
DEWAN PENGURUS PUSAT
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
BP3I
Alamat : Jln. Lenteng Agung Raya No. 64 RT 06 / RW 04 Jakarta Selatan
Email : kp3i2014@gmail.com, Phone : 0852 8511 0645

ELEMEN 4

Bukti-bukti Sumber
Catatan
dan Jenis Metoda Perangkat daya Fisik
Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Hasil
Bukti (L, TL Asesmen Asesmen atau
Peninjauan
dan T, FP)* Material

4.1 Nama, kode darah, Mampu melakukan cros chek .langsung ..uji lisan perangkat uji .daftar
jumlah, jenis, golongan dalam pemberian produk lisan. pertanyaa
darah yang akan darah n
diberikan dicocokkan
4.2 Darah/produk yang mampu menyebutkan cara .langsung ..uji lisan perangkat uji .daftar
masih dingin dari alat menormalkan suhu produk lisan. pertanyaa
penyimpanan darah n
dinormalkan.
4.3 Produk darah yang Mampu memastikan produk .langsung ..uji lisan perangkat uji .daftar
dipakai diyakini terbebas darah yg diberikan bebas dr lisan. pertanyaa
dari kontaminasi. kontaminasi n

4.4 Intra vena line (IV Mampu melakukan langsung. demo Instrument spo
Line)dipasang sesuai pemasangan IV cateter obserasi
SOP.
4.5 Setiap penggantian Mampu melakukan prosedur .langsung ..uji lisan perangkat uji .daftar
kemasan, diberikan NaCl untuk menjaga keefektifan lisan. pertanyaa
0.9%. pemberian darah. n

ELEMEN 5

Bukti-bukti Sumber
Catatan
dan Jenis Metoda Perangkat daya
Kriteria unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja hasil
Bukti (L, TL Asesmen asesmen fisik/materi
Peninjauan
dan T, FP)* al

5.1 Respon setelah Mampu mengidentifikasi .langsung ..uji lisan perangkat uji .daftar
pemberian transfusi respon setelah pemberian lisan. pertanyaa
seperti menggigil, tranfusi n
alergi/reaksi transfusi
diidentifikasi.
5.2 Respon klien/pasien mampu menganalisa respon .langsung ..uji lisan perangkat uji .daftar
dianalisa. pasien terhadap transfusi. lisan. pertanyaa
n

5.3 Tindak lanjut yang sesuai Mampu melakukan tindak .langsung ..uji lisan perangkat uji .daftar
dilakukan. lanjut yg diperlukan jika lisan. pertanyaa
terdapat respon tranfusi. n

ELEMEN 6

Bukti-bukti Sumber
Catatan
dan Jenis Metoda Perangkat daya
Kriteria unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja hasil
Bukti (L, TL Asesmen asesmen fisik/materi
Peninjauan
dan T, FP)* al

6.1 Pemberian produk darah Mampu mendokumentasikan .langsung ..uji lisan perangkat uji .daftar
meliputi jumlah dan lama pemberian produk darah lisan. pertanyaa
pemberian dicatat. n

6.2 Respon klien/pasien Mampu mendokumentasikan .langsung ..uji lisan perangkat uji .daftar
terhadap pemberian respon pasien terhadap lisan. pertanyaa
darah dicatat pemberian produk darah

3
 BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PERAWAT INDONESIA
DEWAN PENGURUS PUSAT
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
BP3I
Alamat : Jln. Lenteng Agung Raya No. 64 RT 06 / RW 04 Jakarta Selatan
Email : kp3i2014@gmail.com, Phone : 0852 8511 0645

Catatan : Asesor

Nama

No. Reg.

Tanda Tangan

Tanggal

LAMPIRAN DOKUMEN PERANGKAT ASESMEN:

1. Perangkat Asesmen Observasi

2. Perangkat Assesmen Uji Tulis/ Lisan
3. Perangkat Assesmen Porto Polio
4. Perangkat Assesmen Pihak ke3 (Sikap)