FORM-07 : PENGUMPULAN BUKTI DAN PENGAMBILAN KEPUTUSAN

Nama Asesi : Tanggal/Waktu :

Nama Asesor : Tempat :

Unit Kompetensi
: Mengelola Pemberian Darah Dan Produk Darah Secara Aman.
(single/cluster)

NO
BUKTI-BUKTI Keputusan*
Elemen
Kriteria Unjuk Kerja
Kompetensi Bukti tidak
Bukti langsung K BK PL
langsung
1 01
1.1 Kebutuhan klien/pasien Uji Tulis
Mengidentifika
si/ memastikan akan produk darah seperti
kebutuhan whole blood, trombosit
diidentifikasi Uji Lisan
klien/pasien
akan produk 1.2 Order dokter akan
darah Uji Tulis
produk darah dipastikan.

Portofolio
2 02 2.1 Kebutuhan akan produk Uji Tulis
darah dikomunikasikan
Mempersiapkan
klien/pasien Uji Lisan
yang akan
mendapat 2.2 Tujuan pemberian Uji Tulis
produk darah produk darah disampaikan

Uji Lisan
2.3 Cara-cara pemberian Uji Tulis
dikomunikasikan sesuai
SOP
Uji Lisan
2.4 Hal-hal yang mungkin
Uji Tulis
terjadi dan tindakan
pengamanan atas kejadian
itu disampaikan Uji Lisan
3 03
3.1 Kebutuhan alat
Uji tulis
diidentifikasi sesuai SOP.
Mempersiapkan Uji lisan
alat dan bahan
(darah/produk 3.2 Produk darah yang Uji tulis
darah) akan diberi meliputi
kecocokan, kadaluwarsa Uji lisan
dan lain-lain diperiksa
kembali
3.3 Jumlah pemberian Uji tulis
sesuai order dipastikan
Uji lisan
 4 04 4.1 Nama, kode darah, Uji tulis
Melakukan jumlah, jenis, golongan
pemberian darah yang akan diberikan Uji lisan
produk darah dicocokkan
4.2 Darah/produk yang Uji tulis
masih dingin dari alat
penyimpanan dinormalkan Uji lisan
4.3 Produk darah yang Uji tulis
dipakai diyakini terbebas
dari kontaminasi Uji lisan
4.4 Intra vena line (IV Uji tulis SPO
Line)dipasang sesuai SOP Pemasan
gan IV
Uji lisan
line

4.5 Setiap penggantian Uji tulis

kemasan, diberikan NaCl
0.9% Uji lisan

05 5.1 Respon setelah Uji tulis

Melakukan pemberian transfusi
evaluasi seperti menggigil, Uji lisan
alergi/reaksi transfusi
diidentifikasi
5.2 Respon klien/pasien Uji tulis
dianalisa
Uji lisan
5.3 Tindak lanjut yang Uji tulis
sesuai dilakukan
Uji lisan
06 6.1 Pemberian produk Uji tulis melihat
Mendokumenta darah meliputi jumlah catatan
sikan respon dan lama pemberian Uji lisan rekam
klien/pasien dicatat medik
dan tindakan pasen
keperawatan
6.2 Respon klien/pasien Uji tulis melihat
terhadap pemberian darah catatan
dicatat Uji lisan rekam
medik
pasen

Keputusan* : K = Kompeten, BK = Belum Kompeten, PL = Penilaian Lanjutan

Berdasarkan hasil asesmen tersebut, peserta : Nama Asesor : No. Reg.:

Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan *)
Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit _________________________ ___________
kompetensi yang diujikan Tanda tangan :

_______________________ Tgl. ___________

Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan Nama asesi :

terhadap bukti yang telah saya berikan serta
informasi mengenai hasil asesmen dan penjelasan _________________________
untuk keputusan yang dibuat
Tanda tangan :

_______________________ Tgl. ___________

*) Coret yang tidak perlu