FORM.

2 ASESMEN MANDIRI
Nama Peserta : Tanggal/waktu :
Nama Asesor : Tempat :

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit unit kompetensi yang akan diujikan.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Untuk Kerja (KUK) pada standar kompetensi dan pahami dengan
seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secar aobjektif terhadap seluruh
pertanyan, serta tentukan apakah saudara sudah kompeten (K) atau belum kompoten (BK)
3. Siapkan bukti bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi serta cocokkan setiap bukti
yanga da terhadap elemen KUK
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit kompetensi
Nomor : KES.PG02.037.01
Judul : Memfasilitasi Pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit
Komponen asesmen Daftar pertanyaan (assessment mandiri/self Penilaian Bukti pendukung
mandiri assessment
K BK
Elemen Kompetensi 1: mengidentifikasi klien yg memiliki resiko gangguan keseimbangan cairan
KUK.1.1 Apakah data pasien di identifikasi
Data dan status
keseimbangan cairan
dan elektrolit diidentifikasi
KUK.1.2 Apakah data pasien di analisa
Data dan informasi yang
diidentifikasi dianalisa
KUK.1.3 Apakah Riwayat alergi di kaji
Kemungkinan alergik
diidentifikasi
Elemen Kompetensi 2: menyiapkan pasien
KUK 2.1 Klien di edukasi
Klien/pasien dan
keluarga diberikan
informasi tentang
beberapa cara
pemberian cairan dan
elektrolit.
KUK 2.2 Memastikan pasien alergi atau tidak dengan cairan
Pasien alergik atau tidak yg diberikan
ditentukan
KUK 2.3 Pasien di berikan posisi yg sesuai
Posisi pasien diatur
secara dependen/bebas
Elemen Kompetensi 3: menyiapkan alat dan bahan
KUK 3.1 Validasi ulang dilakukan
Order dokter diteliti.
KUK 3.2 Alat dan bahan disiapkan
Macam dan jenis cairan
dan elektrolit disiapkan
KUK 3.3 Lokasi pemberian cairan diidentifikasi
Tempat cairan yang
sesuai disiapkan
KUK 3.4 Cairan ditentukan
Peralatan dan
cairan/elektrolit
ditentukan (oral, iv, cvp,
ngt)
KUK 3.5 Prinsip septik aseptic di lakukan
Kebersihan dan sterilitas
dijaga
KUK 3.6 Prosed desinfeksi dilaksanakan
Kulit pasien dibersihkan
Elemen Kompetensi 4: pelaksanaan
KUK 4.1 Menentukan tehnik pemberian cairan
Jenis dan teknik
pemberian diidentifikasi
KUK 4.2 Apakah saudara menggunakan SOP
Tindakan dan prosedur
keperawatan ditentukan,
antara lain pengaturan
dan pengendalian cairan,
perubahan diet
KUK 4.3 Apakah saudara memperhatikan pencegahan
Infeksi lokal dicegah infeksi lokal
KUK 4.4 Apakah saudara mengikuti SOP
Teknik dan prosedur
pemberian cairan dan
elektrolit dilaksanakan
berdasarkan SOP
KUK 4.5 Apakah saudara menghitung jumlah tetes cairan yg
tetesan dan aliran cairan diberikan dan memerikasa kelancaran cairan
diatur.
KUK 4.6 Pasien /klien diobservasi
Kondisi dan keluhan
serta respon pasien
diobservasi/ dipantau
Elemen Kompetensi 5: evaluasi
KUK 5.1 TTV diperiksa
Data implementasi
digunakan(turgor, cairan
masuk keluar, ttv, berat
badan)
KUK 5.2 Hasil Tindakan dicatat
Hasil yang dicapai
diidentifikasi
KUK 5.3 Respon klien di catat dan laporkan
Respon dan keluhan
klien/pasien dan tanda-
tanda klinis klien/pasien
diteliti/dipantau
KUK 5.4 Pemberian cairan selalu diobservasi
Pemberian
cairan/elektrolit
diobservasi
KUK 5.5 Observasi dan perawatan dilaporkan
Hasil pemeriksaan
penunjang dicek/
dibandingkan dan
dilaporkan.
KUK 5.6 Apakah saudara berkonsultai jika menemui
Keadaan emergensi permasalahan medis
(kritis) dalam pemberian
cairan, dilaporkan
kepada dokter
Elemen Kompetensi 6: dokumentasi
KUK 6.1 Ada pendokumentasian
Hasil pengkajian dicatat
dan laporkan
KUK 6.2 Ada pendokumentasian
Dokumen ditandatangani.

Rekomendasi : Asesi
Nama
Tanda tangan / tanggal

Catatan Asesor
Nama
No reg
Tanda tangan/ tanggal