F0RM- 03 D (Ceklist Evaluasi Bukti Portofolio)

Nama Asesi:
Nama Asesor: Nanik Rahayu
Tempat Kerja:
NO. KUK DOKUMEN Ya Tidak Belum Yakin
1.1 Data dan Berkas RM pasien, formulir pengkajian pasien
status
keseimbangan
cairan dan
elektrolit
diidentifikasi:
berat badan,
tanda-tanda vital,
Skin turgor,
stabilitas
localmuscular,
review hasil lab,
akibat/efek obat-
obat tertentu,
proses penyakit
tertentu terkait
dengan FVD atau
FVE.

1.2 Data dan Formulir pengkajian pasien, logbook kinerja harian

informasi yang
diidentifikasi
dianalisa.

1.3 Kemungki Formulir pengkajian pasien,

nan alergik
diidentifikasi.

2.1 Klien/pasie Formulir edukasi terintegrasi, Sertifikat LKE,

n dan keluarga
diberikan
informasi tentang
beberapa cara
pemberian cairan
dan elektrolit.

2.2 Pasien . Gelang pin identitas pasien dan

alergik atau
tidak
ditentukan
2.3 Posisi pasien Catatan keperawatan, verifikasi ke pasien
diatur secara
dependen/bebas.

3.1 Order dokter CPPT,

 diteliti.

4.1 Jenis dan Lembar observasi, Balanc cairan,CPPT

teknik
pemberian
diidentifikasi
4.2 Tindakan dan RM px, CPPT
prosedur
keperawatan
ditentukan,
antara lain
pengaturan dan
pengendalian
cairan,
perubahan diet.

4,3 Infeksi lokal Lembar observasi

dicegah.

4.5 Tetesan CPPT, catatan keperawatan, lembar observasi

dan aliran
cairan diatur
4.6 Kondisi dan CPPT, catatan keperawatan, lembar observasi
keluhan serta
respon pasien
diobservasi/
dipantau.
5.1 Data CPPT, lembar observasi, catatan keperawatan
implementasi
digunakan,
antara lain:
i. Turgor
kulit
Cairan
masuk dan
keluar
Tanda-
tanda vital
Berat
badan

5.2 Hasil yang CPPT, catatan keperawatan

dicapai
diidentifikasi.

5.3 Respon dan CPPT, lembar observasi pasien

keluhan
klien/pasien
 dan tanda-
tanda klinis
klien/pasien
diteliti/dipanta
u
5.4 Pemberian lembar observasi pasien
cairan/elektrolit
diobservasi.

5.5 Hasil CPPT, catatan keperawatan

pemeriksaan
penunjang dicek/
dibandingkan dan
dilaporkan.

5.6 Keadaan CPPT, catatan keperawatan

emergensi (kritis)
dalam pemberian
cairan,
dilaporkan
kepada dokter.

6.1 Hasil Catatan keperawatan, lembar serah terima pasien

pengkajian
dicatat

6.2 Aktifitas CPPT, catatan keperawatan

tindakan
keperawatan
dicatat dan
dilaporkan pada
saat diserah
terimakan
6.3 Respon dan CPPT, catatan keperawatan
perkembangan
klien/pasien
ditentukan
6.4 Jumlah CPPT, catatan keperawatan
cairan
dan alat
yang
dipakai
dicatat.

6.5 Dokumen CPPT, catatan keperawatan, dokumentasi dengan

ditandatangani tandatangan, nama perawat

Tanggal evaluasi : ………………………….

Tanda tangan asesor : …Nanik Rahayu………………………. Tanda tangan asesi : …………………………………..