FR - Poa - 01. Rencana Asesmen

FR-POA. 01.
RENCANA ASESMEN
Skema sertifikasi : Unit / Klaster Kompetensi Tanggal/Waktu :
Lembagasertifikasi : komite / bidangkeperawatan Tempat :
Tim Asesor :
1. Menentukan Pendekatan Asesmen
Nama Peserta/kelompok : Peserta:

homogen
Pencapaian RCC/ Sertifikasi/ Lainnya:

Tujuan asesmen RPL/ Jenjang Proses pengalaman pengakuan ………………/
Pendidikan dari pembelajaran pengakuan terhadap fit and prover
Informal ke atausemester i,ii, terhadap orang kompetensi test, dll.
Formal dst yang melakukan
kompetensi
Konteks asesmen :TUK simulasi/tempat kerja* dengan karakteristik produk/sistem/tempat kerja*:
Proses pembelajaran
Pendekatan/Jalur asesmen Mengikuti proses kerja (Sumatif dan formatif) Hasil akhir proses pelatihan.
ditempat kerja
Strategi asesmen : Mengikuti*:
Benchmark asesmen (unit kompetensi)RPL arrangements
Metode dan alat asesmenPengorganisasian asesmen
Aturan paket kualifikasiPersyaratan khusus
Mekanisme jaminan mutu
Acuan Pembanding/ :Standar kompetensi/standar produk/standar sistem/regulasi teknis/SOP:

Benchmark
Standar kompetensi:
.
1
2. MenyiapkanRencanaAsesmen
Unit kompetensi : 1. Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Dan Kesehatan Yang Sistematis
No. Unit : KES.PG01.007.01
ELEMEN I : Menyiapkan alat dan bahan untuk melakukan pengkajian
Bukti –
Bukti&JenisBukti SumberDayaFisikatau
KriteriaUnjukKerja IndikatorUnjukKerja MetodeAsesmen PerangkatAsesmen
(L, TL & T)* Material
1.1 Kebutuhan alat 1.1.1 Mampu

dan bahan mengidentifikasi Persiapan alat sesuai
Instrument
diidentifikasi sesuai kebutuhan alat dan Langsung SPO, Lembar
Demonstrasi observasi
standar bahan sesuai standart checklist
1.2 Kondisi alat dan 1.2.1 Mampu

bahan tersedia dan menyediakan dan
Persiapan alat sesuai
siap untuk digunakan menggunakan alat Instrument
Langsung SPO, Lembar
dalam keadaan siap Demonstrasi observasi
checklist
diapakai
1.3 Aspek keamanan 1.3.1 Mampu

dan kenyamanan menjaga aspek Persiapan alat sesuai
Instrument
dijaga keamanan dan Langsung SPO, Lembar
Demonstrasi observasi
kenyamanan checklist
ELEMEN 2 : Mempersiapkan klien/pasien

Bukti –
2.1 Tujuan dan 2.1.1 Mampu

prosedur tindakan menyampaikan
Instrument uji Daftar pertanyaan dan
disampaikan tujuan dan prosedur Langsung
Uji lisan lisan jawaban
tindakan
2.2 Hal-hal yang 2.2.1 Mampu

mungkin terjadi menyampaikan hal-
disampaikan hal yang mungkin Langsung
Uji lisan lisan jawaban
terjadi
ELEMEN 3 : Melakukan pengumpulan data klien/pasien secara komprehensif

Bukti –
3.1 Data riwayat 3.1.1 Mampu

keperawatan mengidentifikasi data Instrument uji Daftar pertanyaan dan
Langsung Uji lisan
diidentifikasi riwayat keperawatan lisan jawaban
3.2 Data 3.2.1 Mampu

pemeriksaan fisik mengidentifikasi data Instrument uji Daftar pertanyaan dan
Langsung Uji lisan
diidentifikasi pemeriksaan fisik lisan jawaban
3.3 Data 3.3.1 Mampu

pemeriksaan mengidentifikasi data
penunjang termasuk pemeriksaan
laboratorium dan penunjang termasuk Langsung Uji lisan
lisan jawaban
diagnostik laboratorium dan
diidentifikasi diagnostik
ELEMEN 4 : Melakukan analisa dan interpretasi data

Bukti –
4.1 Data hasil 4.1.1 Mampu Model, daftar

Instrument
anamnesa dan mengklasifikasikan Langsung Demonstrasi pertanyaan, lembar
observasi
pemeriksaanfisik data hasil anamnesa asuhan keperawatan
2
diklasifikasi dan pemeriksaan fisik
4.2 Masalah 4.2.1 Mampu

Model, daftar
keperawatan mengidentifikasi Instrument
Langsung Demonstrasi pertanyaan, lembar
diidentifikasi masalah keperawatan observasi
asuhan keperawatan
4.3 Data pengkajian 4.3.1 Mampu
fisik yang abnormal mengidentifikasi data Model, daftar
Instrument
diidentifikasi pengkajian fisik yang Langsung Demonstrasi pertanyaan, lembar
observasi
abnormal asuhan keperawatan
4.4 Data hasil 4.4.1 Mampu

pemeriksaan fisik mengidentifikasi data Model, daftar
Instrument
abnormal hasil pemeriksaan Langsung Demonstrasi pertanyaan, lembar
observasi
diidentifikasi fisik abnormal asuhan keperawatan
ELEMEN 5 : Melakukan dokumentasi pengkajian

Bukti –
5.1 Hasil pengkajian 5.1.1 Mampu

dicatat mencatat hasil Instrument Lembar asuhan
Langsung Demonstrasi
pengkajian observasi keperawatan
5..2 Hasil analisa dan 5.2.1 Mampu

interpretasi dicatat mencatat hasil analisa Instrument Lembar asuhan
dan intepretasi observasi keperawatan
Unit kompetensi : 2. Merumuskan Rencana Asuhan Sedapat Mungkin Berkolaborasi Dengan Pasien/Klien Dan/Atau Pemberi
Asuhan/Pelayanan (Career)
No Unit : KES.PG01.008.01
ELEMEN I : Memprioritaskan masalah keperawatan yang ditemukan
Bukti –
1.1Masalah yang 1.1.1 Mampu

didapat dari hasil mendapatkan
analisis data dinilai masalah keperawatan
berdasar teori dari hasil analisa data
Form asuhan
kebutuhan dasar yang dinilai Instrument
Langsung Demonstrasi keperawatan, lembar
manusia dan berdasarkan teori observasi
check list
urgensinya kebutuhan dasar
manusia dan
urgensinya
ELEMEN 2 : Merumuskan tujuan dan kriteria hasil

Bukti –

kriteria hasil menetapkan tujuan
ditetapkan dan kriteria hasil
berdasarkan berdasarkan
Form asuhan
kebutuhan kebutuhan Instrument
klien/pasien dengan klien/pasien dengan observasi
check list
persyaratan spesifik, persyaratan spesifik,
dapat diukur, dapat dapat diukur, dapat
dijangkau, realistik dijangkau, realistik
dan memiliki dan memiliki
3
kesesuaian waktu kesesuaian waktu
2.2 Kriteria hasil 2.2.1 Mampu

yang merumuskan kriteria
menggambarkan hasil yang Form asuhan
Instrument
indikator pencapai menggambarkan Langsung Demonstrasi keperawatan, lembar
observasi
tujuan dirumuskan indikator pencapaian check list
tujuan
ELEMEN 3 : Mengembangkan alternatif tindakan keperawatan

Bukti –
3.1 Tindakan 3.1.1 Mampu

keperawatan mengidentifikasi
Form asuhan
diidentifikasi untuk tindakan keperawatan Instrument
mengatasi masalah untuk mengatasi observasi
check list
keperawatan masalah keperawatan

keperawatan menetapkan tindakan
ditetapkan keperawatan Form asuhan
Instrument
berdasarkan tindakan berdasarkan tindakan Langsung Demonstrasi keperawatan, lembar
observasi
mandiri dan tindakan mandiri dan check list
kolaboratif kolaboratif

keperawatan menetapkan tindakan
ditetapkan keperawatan
berdasarkan lingkup berdasarkan lingkup Form asuhan
Instrument
upaya preventif, upaya preventif, Langsung Demonstrasi keperawatan, lembar
observasi
promotif, promotif, check list
kuratif/suportif, kuratif/suportif,
rehabilitatif rehabilitatif
ELEMEN 4 : Mendokumentasikan rencana asuhan keperawatan ke dalam format yang ada

Bukti –
4.1 Rumusan 4.1.1 Mampu

masalah berdasarkan mencatat rumusan Form asuhan
Instrument
prioritas dicatat masalah berdasarkan Langsung Demonstrasi keperawatan, lembar
observasi
prioritas masalah check list
4.2. Rumusan tujuan 4.2.1 Mampu

dan kriteria hasil mencatat rumusan Form asuhan
Instrument
dicatat tujuan dan kriteria Langsung Demonstrasi keperawatan, lembar
observasi
hasil check list
4.3 Alternatif 4.3.1 Mampu

tindakan yang dipilih mencatat alternatif Form asuhan
Instrument
berdasarkan tujuan tindakan yang dipilih Langsung Demonstrasi keperawatan, lembar
observasi
dicatat berdasarkan tujuan check list
Unit kompetensi : 3. Mendokumentasikan Rencana Asuhan Keperawatan

No Unit :KES.PG01.010.01
ELEMEN I : Menyiapkan alat/format untuk dokumentasi rencana asuhan keperawatan
Bukti –
1.1 Daftar kebutuhan 1.1.1 Mampu Instrument Lembar checklist,

Langsung
alat/format mengidentifikasi Demonstrasi observasi format asuhan
4
diidentifikasi sesuai daftar kebutuhan keperawatan
standar alat/format asuhan
keperawatan
1.2 Fungsi dan 1.2.1 Mampu

Lembar checklist,
kegunaan format memahami fungsi Instrument
Langsung format asuhan
dipahami dan kegunaan format Demonstrasi observasi
keperawatan
1.3 Kelengkapan 1.3.1 Mampu
Lembar checklist,
format diidentifikasi mengidentifikasi Instrument
kelengkapan format Demonstrasi observasi
keperawatan
ELEMEN 2 : Mendokumentasikan rencana asuhan keperawatan
Bukti –
2.1 Format yang 2.1.1 Mampu mengisi

terkait mulai dari Format yang terkait
pengkajian sampai mulai dari pengkajian
Lembar checklist,
dengan rencana, diisi sampai dengan Instrument
dengan lengkap rencana dengan Demonstrasi observasi
keperawatan
sesuai standar lengkap sesuai
standar
2.2 Tulisan dapat 2.2.1 Mampu menulis

Lembar checklist,
dibaca dengan jelas dengan jelas dan Instrument
dapat dibaca Demonstrasi observasi
keperawatan
ELEMEN 3 : Mengevaluasi hasil pendokumentasian yang dilakukan
Bukti –
3.1 Format 3.1.1 Mampu

dokumentasi memeriksa dan Lembar checklist,
diperiksa dan dinilai menilai serta Instrument
serta menandatangani Demonstrasi observasi
keperawatan
ditandatangani format dokumentasi
3.2 Data isian pada 3.2.1 Mampu
format-format memeriksa keabsahan
Lembar checklist,
dokumentasi data isian pada Instrument
diperiksa format yang Demonstrasi observasi
keperawatan
keabsahannya didokumentasikan
3.3 Koreksi 3.3.1 Mampu

dilakukan jika ada melakukan koreksi
Lembar checklist,
kesalahan tidak jika ada kesalahan Instrument
sesuai dengan tidak sesuai standart Demonstrasi observasi
keperawatan
standar
Unit kompetensi : 4. Melakukan Komunikasi Interpersonal Dalam Melaksanakan Tindakan Kep (3E)
No Unit :KES.VK01.001.01
ELEMEN I : Melakukan pra interaksi
Bukti – Bukti
Sumber Daya
& Jenis Bukti Metode Perangkat
Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Fisik atau
(L, TL & T)* Asesmen Asesmen
Material
1.1 Ucapkan salam 1.1.1 Mampu Langsung Demonstrasi Instrumen SOP
disampaikan. mengucapkan salam observasi
kepada klien/pasien
1.2.1 Mampu Langsung Demonstrasi Instrumen SOP
1.2 Identitas perawat
menyampaikan identitas observasi
disampaikan.
perawat kepada
5
klien/pasien
ELEMEN 2 : Melakukan interaksi

Bukti – Bukti
Sumber Daya
Material
2.1 Tujuan melakukan 2.1.1Mampu Langsung Demonstrasi Instrumen SOP
hubungan/interaksi menyampaikan tujuan observasi
interpersonal disampaikan. melakukan
hubungan/interaksi
interpersonal
2.2.1 Mampu memberikan Langsung Demonstrasi instrument SOP
2.2 Penjelasan yang disampaikan
penjelasan yang dapat observasi
dimengerti oleh klien/pasien
dimengerti oleh
atau keluarga.
klien/pasien atau keluarga
2.3 Selama komunikasi 2.3.1 Mampu Langsung Demonstrasi Instrument SOP

dipergunakan bahasa yang menggunakan bahasa observasi
jelas, sopan dan sistematis. yang jelas, sopan dan
sistematis selama
komunikasi
2.4 Klien/pasien atau keluarga 2.4.1 Mampu memberikan Langsung Demonstrasi Instrument SOP
diberi kesempatan bertanya kesempatan bertanya observasi
untuk klarifikasi. kepada klien/pasien atau
keluarga untuk klarifikasi
2.5 Privasi klien/pasien selama 2.5.1 Mampu menghargai Langsung Demonstrasi instrument SOP
komunikasi dihargai. privasi klien/pasien observasi
selama komunikasi
2.6 Sebagai pendengar 2.6.1 Mampu Langsung Demonstrasi instrument SOP

diperlihatkan dengan sabar memperlihatkan dengan observasi
dan penuh perhatian serta sabar dan penuh perhatian
empati. serta empati sebagai
pendengar.
2.7 Komunikasi melalui telepon 2.7.1 Mampu Langsung Uji Lisan instrument Uji SOP
dilaksanakan. melaksanakan komunikasi Lisan
melalui telepon
2.8 Komunikasi melalui tulisan 2.8.1 Mampu Langsung Demonstrasi instrument SOP
dilaksanakan. melaksanakan komunikasi observasi
melalui tulisan
ELEMEN 3: Melakukan terminasi

Bukti – Bukti
Sumber Daya
Material
6
3.1 Akhir komunikasi dirumuskan 3.1.1 Mampu Langsung Demonstrasi instrument SOP
dan divalidasi merumuskan dan observasi
memvalidasi akhir
komunikasi
3.2 Akhir komunikasi 3.2.1 Mampu Langsung Demonstrasi instrument SOP

disampaikan kepada menyampaikan akhir observasi
klien/pasien. komunikasi kepada
klien/pasien
3.3 Salam perpisahan/penutupan 3.3.1 Mampu Langsung Demonstrasi instrument SOP

disampaikan. menyampaikan salam observasi
perpisahan/penutupan
Unit Kompetensi : 5. Menerapkan Prinsip Etika, Etiket Dalam Keperawatan.

No Unit : KES.VK01.002.01
ELEMEN I : Mengidentifikasi prinsip etika-etiket
Bukti – Bukti
Sumber Daya
Material
1.1 Prinsip-prinsip etika-etiket Langsung Uji Tulis Instrumen Uji Daftar

1.1.1 Mampu
dalam keperawatan Tulis Pertanyaan
dijelaskan. menjelaskan
prinsip-prinsip
etiket-etiket
dalam
keperawatan
1.2 Kondisi klien/pasien dan Langsung Uji Tulis Instrumen Uji Daftar
1.2.1 Mampu
keluarga diidentifikasi. Tulis Pertanyaan
mengidentifikas
i kondisi
klien/pasien dan
keluarga
ELEMEN 2 : Melakukan komunikasi

Bukti – Bukti
Sumber Daya
Material
2.9 Prinsip-prinsip moral Langsung Uji Lisan Instrumen Uji Daftar

2.1.1 Mampu menerapkan
(universal) diterapkan Lisan Pertanyaan
selama berhubungan dengan prinsip-prinsip moral
klien/pasien.
(universal) selama
berhubungan dengan
klien/pasien
2.10 Sikap empati diperlihatkan. Langsung Uji Lisan Instrument Uji Daftar
2.2.1 Mampu
Lisan Pertanyaan
memperlihatkan sikap
7
empati
2.11 Sikap sabar, respek, dan Langsung Uji Tulis Instrument Uji Daftar
2.3.1 Mampu
sopan diperlihatkan. Tulis Pertanyaan
memperlihatkan sikap
sabar, respek, dan sopan
2.12 Saling percaya antara Langsung Uji Tulis Instrument Uji Daftar
2.4.1 Mampu
perawat klien/pasien Tulis Pertanyaan
diperlihatkan selama memperlihatkan sikap
berkomunikasi.
saling percaya antara
perawat klien/pasien
selama berkomunikasi
2.13 Peka dan diskusi, Langsung Uji Tulis Instrument Uji Daftar
2.5.1 Mampu peka
argumentasi tentang sikap Tulis Pertanyaan
etis dilakukan. melakukan diskusi dan
memberikan argumentasi
tentang sikap etis
Unit Kompetensi : 6. Mengukur Tanda-tanda Vital

No Unit : KES.VK02.008.01
ELEMEN 1 Mengidentifikasi kegiatan pengukuran tanda-tanda vital klien/pasien
Bukti – Bukti &
Indikator Unjuk Jenis Bukti (L, TL Sumber Daya Fisik
Kriteria Unjuk Kerja Metode Asesmen Perangkat Asesmen
Kerja & T)* atau Material
1.2 Klien/pasien 1.1.1Mampu Langsung Demonstrasi Instrumen SOP

yang yang akan mengidentifik observasi
dilakukan asi
pengukuran klien/pasien
tanda-tanda yang yang
vital akan
diidentifikasi dilakukan
sesuai rencana pengukuran
asuhan tanda-tanda
keperawatan . vital sesuai
rencana
asuhan
keperawatan .
1.3 Koordinasi 1.2.1Mampu Langsung Demonstrasi Instrumen SOP

dengan perawat melakukan observasi
senior koordinasi
dilakukan dengan
untuk validasi perawat senior
kegiatan untuk validasi
pengukuran kegiatan
tanda-tanda pengukuran
vital tanda-tanda
vital
ELEMEN 2 Melakukan salam

Bukti – Bukti &
2.1 Salam 2.1.1 Mampu Langsung Demonstrasi Instrumen SOP

disampaikan. menyampaika observasi
8
n salam
ELEMEN 3 Mempersiapkan alat-alat pengukuran tanda-tanda vital

Bukti – Bukti &
3.1 Set alat 3.1.1 Mampu Langsung Demonstrasi Instrumen SOP

pengukuran mempersiapk observasi
tanda-tanda an set alat
vital pengukuran
dipersiapkan. tanda-tanda
vital
3.2 Set alat-alat 3.2.1 Mampu Langsung Demonstrasi Instrumen SOP

dibawa ke membawa set observasi
dekat alat-alat
klien/pasien dibawa ke
dekat
klien/pasien
ELEMEN 4 Mempersiapkan klien/pasien

Bukti – Bukti &
4.1 Klien/pasien 4.1.1Mampu Langsung Demonstrasi Instrumen SOP

yang akan mengevaluasi observasi
dilakukan dan
pengukuran mengidentifik
tanda-tanda vital asi
dicek dan klien/pasien
dievaluasi yang akan
dilakukan
pengukuran
tanda-tanda
vital
4.2 Tujuan dan 4.2.1Mampu Langsung Uji Tulis Instrumen uji tulis Daftar pertanyaan
langkah-langkah menjelaskan dan lembar jawaban
pengukuran tujuan dan
tanda-tanda vital langkah-
dijelaskan langkah
pengukuran
tanda-tanda
vital
ELEMEN 5 Melakukan pengukuran tanda-tanda vital

Bukti – Bukti &
5.1 Cuci tangan 5.1.1Mampu Langsung Demonstrasi Instrumen SOP

dilakukan melakukan observasi
cuci tangan
5.2 Pengukuran suhu 5.2.1Mampu Langsung Demonstrasi Instrumen SOP

tubuh dilakukan melakukan observasi
pengukuran
suhu tubuh
5.3 Pengukuran nadi 5.3.1Mampu Langsung Demonstrasi Instrumen SOP

klien/pasien melakukan observasi
dilakukan pengukuran
nadi
klien/pasien
5.4 Pengukuran 5.4.1Mampu Langsung Demonstrasi Instrumen SOP

9
pernafasan melakukan observasi
klien/pasien pengukuran
dilakukan pernafasan
klien/pasien
5.5 Pengukuran 5.5.1Mampu Langsung Demonstrasi Instrumen SOP

tekanan darah melakukan observasi
dilakukan pengukuran
tekanan darah
5.6 Jika terdapat 5.6.1Mampu Langsung Demonstrasi Instrumen SOP

hasil yang melaporkan observasi
menyimpang kepada
dilaporkan perawat senior
kepada perawat jika terdapat
senior hasil yang
menyimpang
5.7 Tangan dicuci 5.7.1Mampu Langsung Demonstrasi Instrumen SOP

melakukan observasi
cuci tangan
5.8 Set alat 5.8.1Mampu Langsung Demonstrasi Instrumen SOP

pengukuran membersihkan observasi
tanda-tanda vital dan
dibersihkan dan meletakkan
diletakkan kembali set
kembali ke alat
tempatnya pengukuran
tanda-tanda
vital
ELEMEN 6 Melakukan pencatatan dan pelaporan

Bukti – Bukti &
6.1 Hasil tindakan 6.1.1Mampu Langsung Demonstrasi Instrumen SOP

pengukuran mencatat hasil observasi
tanda-tanda vital tindakan
dicatat sesuai pengukuran
kebutuhan tanda-tanda
vital sesuai
kebutuhan
6.2 Hasil yang 6.2.1Mampu Langsung Demonstrasi Instrumen SOP
dicatat, melaporkan observasi
dilaporkan hasil yang
dicatat
Unit kompetensi :7. Mengidentifikasi Resiko Keamanan /Keselamatan Yang Nyata Dan Potensial Terhadap Klien/Pasien
ELEMEN I : 1. Mengkaji kemampuan klien/pasien untuk berfungsi dengan aman
Bukti – Bukti
Sumber Daya
Material
1.2 Persepsi klien/pasien terhadap 1.2.1 Mampu Langsung Uji Tulis Instrumen Uji Daftar
resiko keamanan yang mengidentifikasi Tulis pertanyaan
mungkin timbul persepsi
diidentifikasi, mencakup klien/pasien
bahaya di rumah, di tempat terhadap resiko
pekerjaan atau di tempat keamanan yang
umum. mungkin timbul
mencakup bahaya di
10
rumah, di tempat
pekerjaan atau di
tempat umum.
1.3 Kejadian kecelakaan masa 1.2.1Mampu Langsung Uji Tulis Instrumen Uji Daftar
lalu diidentifikasi, misalnya mengidentifikasi Tulis pertanyaan
yang terkait dengan stres kejadian kecelakaan
masa lalu misalnya
emosional, kelelahan,
yang terkait dengan
kurangnya kesadaran stres emosional,
terhadap bahaya yang kelelahan,
berhubungan dengan kurangnya
berbagai kegiatan, kesadaran terhadap
menurunnya kesehatan. bahaya yang
berhubungan
dengan berbagai
kegiatan,
menurunnya
kesehatan.
3.1 Data yang terkumpul 1.3.1 Mampu Langsung Uji Tulis Instrumen Uji Daftar
dianalisa. menganalisa data Tulis pertanyaan
yang terkumpul
ELEMEN 2 : Mengidentifikasi resiko keamanan/ keselamatan klien/pasien yang mungkin terjadi

Bukti – Bukti
Sumber Daya
Material
2.2 Pola normal terkait dengan 2.1.1Mampu Langsung Demonstrasi Instrumen SOP
praktik yang aman dalam mengidentifikasi pola Observasi
menghadapi resiko normal terkait dengan
diidentifikasi, misalnya
praktik yang aman
pemahaman tentang
kesehatan dan keamanan di dalam menghadapi
tempat kerja. resiko, misalnya
pemahaman tentang
kesehatan kesehatan
dan keamanan di
tempat kerja.
2.2 Perubahan dalam status 2.2.1 Mampu Langsung Uji Tulis Instrumen uji Daftar
kesehatan terkait dengan mengidentifikasi tulis Pertanyaan
pengetahuan, persepsi, perubahan dalam
sensasi, exercise yang status kesehatan
memungkinkan klien/pasien terkait dengan
berada dalam bahaya pengetahuan,
diidentifikasi misalnya: persepsi, sensasi,
obat-obatan yang dipakai exercise yang
klien/pasien, efek samping. memungkinkan
klien/pasien berada
dalam bahaya
misalnya : obat-
obatan yang
dipakaki
klien/pasien, efek
samping.
2.3 Perilaku tidak aman atau 2.3.1Mampu Langsung Uji Tulis Instrumen uji Daftar
gangguan fungsi fisiologis mengidentifikasi tulis Pertanyaan
diidentifikasi, misalnya: perilaku tidak aman
laporan klien tentang luka atau gangguan
bakar karena api. fungsi fisiologis,
misalnya : laporan
11
klien tentang luka
bakar karena api.
2.4 Kondisi fisik klien/pasien 2.4.1 Mampu memeriksa Langsung Demonstrasi Instrumen SOP
diperiksa mencakup: sistem kondisi fisik Observasi
neurologik, sistem klien/pasien
kardiovaskular dan respirasi, mencakup : sistem
integritas kulit dan mobilitas, neurologic, sistem
G I tract, immunitas. kardiovaskular dan
respirasi, integritas
kulit dan mobilitas,
G I tract,
immunitas.
2.5 Sistem kesehatan klien/pasien 2.5.1 Mampu Langsung Uji Tulis Instrumen uji Daftar
diidentifikasi melalui mengidentifikasi tulis Pertanyaan
pemeriksaan system kesehatan
Neuropsychological, tekanan klien/pasien melalui
darah, Electrocardiogram pemeriksaan
(ECG), fungsi pulmonary, Neuropsychological
Complete blood count (CBC), , tekanan darah,
fungsi ginjal dan gula darah. Electrocardiogram
(ECG), fungsi
pulmonary,
Complete blood
count (CBC),
fungsi ginjal dan
gula darah.
ELEMEN 3: Menetapkan masalah klien/pasien yang terkait dengan resiko keamanan/ keselamatan
Bukti – Bukti
Sumber Daya
Material
3.3 Data yang terkumpul 3.1.1 Mampu menganalisa Langsung Uji Tulis Instrumen uji Daftar
dianalisa untuk menetapkan data yang tulis Pertanyaan
masalah klien/pasien yang terkumpul untuk
berhubungan dengan resiko menetapkan
terjadinya kecelakaan, baik masalah
internal maupun eksternal. klien/pasien yang
berhubungan
dengan resiko
terjadinya
kecelakaan, baik
internal maupun
eksternal.
3.2 Karakteristik masalah 3.2.1 Mampu menetapkan Langsung Uji Tulis Instrumen uji Daftar
klien/pasien ditetapkan, karakteristik tulis Pertanyaan
misalnya yang terkait masalah
dengan: klien/pasien
misalnya yang
terkait dengan
3.2.1 Perubahan fungsi fisilogis perubahan fungsi
3.2.2 Gangguan fisik fisiologis
3.2.3 Status psikologis
3.2.4 Kondisi lingkungan 3.2.2 Mampu menetapkan Langsung Uji Tulis Instrumen uji Daftar
karakteristik tulis Pertanyaan
masalah
klien/pasien
misalnya yang
12
terkait dengan
gangguan fisik
3.2.3 Mampu menetapkan Langsung Uji Tulis Instrumen uji Daftar

masalah
klien/pasien
misalnya yang
terkait dengan
status psikologis
3.2.4 Mampu menetapkan Langsung Uji Tulis Instrumen uji Daftar

masalah
klien/pasien
misalnya yang
terkait dengan
kondisi lingkungan
3.3 Masalah klien/pasien terkait 3.3.1 Mampu Langsung Uji Tulis Instrumen uji Daftar
lainnya diidentifikasi, mengidentifikasi tulis Pertanyaan
mencakup: masalah
klien/pasien terkait
yang mencakup
3.3.1. Resiko terjadinya
resiko terjadinya
aspirasi
aspirasi
3.3.2. Pola nafas tidak efektif
3.3.3. Kelelahan
3.3.2 Mampu Langsung Uji Tulis Instrumen uji Daftar
3.3.4. Resiko terjadinya infeksi
mengidentifikasi tulis Pertanyaan
3.3.5. Resiko terjadinya masalah
keracunan klien/pasien terkait
3.3.6. Lemas/ kekurangan
yang mencakup
nafas
resiko pola nafas
3.3.7. Resiko terjadinya
tidak efektif
trauma
3.3.8. Ketidak mampuan 3.3.3 Mampu Langsung Uji Tulis Instrumen uji Daftar
dalam melakukan mengidentifikasi tulis Pertanyaan
kegiatan sehari- hari. masalah
yang mencakup
kelelahan

masalah
yang mencakup
resiko terjadinya
infeksi

masalah
yang mencakup
resiko terjadinya
keracunan

13
masalah
yang mencakup
lemas/kekurangan
nafas

masalah
yang mencakup
resiko terjadinay
trauma

masalah
yang mencakup
ketidak mampuan
dalam melakukan
kegiatan sehari-
hari
ELEMEN 4 : Mendokumentasikan masalah klien/pasien yang terkait dengan resiko keamanan/ keselamatan
Bukti – Bukti
Sumber Daya
Material
4.1 Masalah klien/pasien 4.1.1 Mampu mencatat Langsung Uji Tulis Instrumen uji Daftar
yang terkait dengan masalah tulis Pertanyaan
resiko keamanan/ klien/pasien yang
keselamatan dicatat pada terkait dengan
dokumen klien/pasien. resiko keamanan/
keselamatan pada
dokumen
klien/pasien.
4.2 Tindakan keperawatan 4.2.1 Mampu mencatat Langsung Uji Tulis Instrumen uji Daftar
yang direncanakan dicatat. tindakan tulis Pertanyaan
keperawatan yang
direncanakan.
Unit kompetensi : 8. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen

ELEMEN I : Mengidentifikasi kebutuhan oksigen

Bukti –
1.1Gejala kebutuhan 1.1.1 Mampu

oksigen mengidentifikasi
Daftar pertanyaan dan
diidentifikasi dengan gejala kebutuhan Langsung Instrument uji tulis
Uji tulis jawaban
tepat oksigen dengan tepat
1.2 Data yang 1.2.1 Mampu Pasien/alat bantu lain,

teridentifikasi menganalisa data Instrument data penunjang
dianalisis yang teridentifikasi observasi pasien, lembar
checklist
14
1.3 Kebutuhan 1.3.1 Mampu
oksigen mengkolaborasikan Pasien/alat bantu lain,
Instrument
dikolaborasikan kebutuhan oksigen Langsung Demonstrasi rekan sejawat, lembar
observasi
pasien checklist
ELEMEN 2 : Mempersiapkan klien/pasien yang akan diberikan oksigen

Bukti –

prosedur pemberian menjelaskan tujuan
oksigen dijelaskan dan prosedur Langsung Uji tulis Instrument uji tulis
jawaban
pemberian oksigen
2.2 Kemungkinan 2.2.1 Mampu

hambatan dijelaskan menjelaskan
kemungkinan Langsung Uji tulis Instrument uji tulis
jawaban
hambatan
2.3 Indikator 2.3.1 Mampu

keberhasilan menjelaskan
dijelaskan kepada indikator Instrument uji Daftar pertanyaan dan
Langsung Uji lisan
klien/pasien keberhasilan kepada lisan jawaban
klien/pasien
ELEMEN 3 : Mempersiapkan alat sesuai teknik yang direkomendasikan

Bukti –
3.1 Daftar kebutuhan 3.1.1 Mampu

alat pemberian mengidentifikasi Persiapan alat
oksigen daftar kebutuhan alat Instrument pemenuhan
diidentifikasi sesuai pemberian oksigen observasi kebutuhan oksigen
standar sesuai standar sesuai SPO
3.2 Fungsi dan 3.2.1 Mampu Persiapan alat

kegunaan alat menjelaskan fungsi Instrument pemenuhan
dijelaskan dan kegunaan alat observasi kebutuhan oksigen
sesuai SPO
3.3 Kondisi peralatan 3.3.1 Mampu
Persiapan alat
diperiksa untuk siap memeriksa kondisi
Instrument pemenuhan
pakai peralatan dalam Langsung Demonstrasi
observasi kebutuhan oksigen
keadaan siap pakai
sesuai SPO
bahaya kecelakaan menghindarkan
kerja: kebakaran, kemungkinan bahaya Instrument
Langsung Demonstrasi SPO
dihindari kecelakaan kerja observasi
seperti kebakaran
3.5 Aspek keamanan 3.5.1 Mampu

(bersih, steril) dijaga menjaga aspek
Instrument
keamanan alat Langsung Demonstrasi SPO
observasi
(bersih,steril)
ELEMEN 4 : Melaksanakan tindakan pemenuhan oksigen

Bukti –
4.1 Jalan nafas yang 4.1.1 Mampu

bersih dipertahankan mempertahankan
(jalan nafas paten) kepatenan dan Uji tulis Daftar pertanyaan dan
Langsung Instrument uji tulis
kebersihan jalan jawaban
nafas
15
4.2. Posisi semi 4.2.1 Mampu
fowler/fowler memposisikan pasien
dilakukan semi fowler/fowler Instrument Pasien atau alat bantu
observasi lain
4.3 Pembersihan 4.3.1 Mampu

jalan nafas dilakukan melakukan
Instrument Pasien/alat bantu lain,
sesuai SPO pembersihan jalan Langsung Demonstrasi
observasi SPO
nafas sesuai SPO
4.4 Teknik 4.4.1 Mampu

pemberian oksigen memilih teknik
dipilih sesuai dengan pemberian oksigen Daftar pertanyaan dan
Langsung Uji tulis Instrument uji tulis
tingkat kebutuhan sesuai dengan tingkat jawaban
oksigen kebutuhan oksigen
ELEMEN 5 : Mengevaluasi hasil tindakan pemenuhan kebutuhan oksigen

Bukti –
5.1 Respon fisik 5.1.1 Mampu

diobservasi, meliputi mengobservasi
sesak berkurang, respon fisik pasien
klien/pasien tenang meliputi susak Langsung Uji lisan
lisan jawaban
berkurang, pasien
tampak tenang
5.2Respon psikologis 5.2.1 Mampu

diobservasi: keluhan mengobservasi
berkurang, respon psikologis:
klien/pasien dapat keluhan berkurang, Langsung Uji lisan
lisan jawaban
istirahat klien/pasien dapat
istirahat
5.3 Respon 5.3.1 Mampu

klien/pasien menganalisa respon Instrument uji Daftar pertanyaan dan
Langsung Uji lisan
dianalisa klien/pasien lisan jawaban
5.4 Tindak lanjut 5.4.1 Mampu

dilakukan sesuai melakukan tindak
hasil evaluasi lanjut sesuai hasil Langsung Uji lisan
lisan jawaban
evaluasi
ELEMEN 6 : Mendokumentasikan pelaksanaan tindakan pemenuhan kebutuhan oksigen

Bukti –
6.1 Data hasil 6.1.1 Mampu

evaluasi dicatat mencatat data hasil Instrument Form asuhan
evaluasi observasi keperawatan pasien

klien/pasien dicatat mencatat respon Instrument Form asuhan
klien/pasien observasi keperawatan pasien
6.3 Tindak lanjut 6.3.1 Mampu

dicatat mencatat tindak Instrument Form asuhan
lanjut observasi keperawatan pasien
16
Unit kompetensi : 9. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Cairan dan Elektrolit
ELEMEN I : Mengidentifikasi klien/ pasien yang mempunyai risiko gangguan kesimbangan cairan dan elektrolit
Bukti – Bukti
Sumber Daya
Material
1.3.1 Mampu Langsung Uji Tulis Instrumen Uji Daftar

mengidentifikasi Tulis pertanyaan
data dan status
1.3 Data dan status keseimbangan keseimbangan
cairan dan elektrolit cairan dan elektrolit
diidentifikasi: berat badan, meliputi berat
tanda-tanda vital, Skin turgor, badan, tanda-tanda
stabilitas localmuscular, vital, Skin turgor,
review hasil lab, akibat/efek stabilitas
obat-obat tertentu, proses localmuscular,
penyakit tertentu terkait review hasil lab,
dengan FVD atau FVE. akibat/efek obat-
obat tertentu, proses
penyakit tertentu
terkait dengan FVD
atau FVE.
1.3.1 Mampu Langsung Uji Tulis Instrumen Uji Daftar
Tulis pertanyaan
1.4 Data dan informasi yang menganalisa data
diidentifikasi dianalisa.
dan informasi
yang diidentifikasi
1.3.1 Mampu Langsung Uji Lisan Instrumen Uji Daftar

1.3 Kemungkinan alergik mengidentifikasi Lisan pertanyaan
diidentifikasi. kemungkinan alergik
pada klien/pasien
ELEMEN 2 : : Menyiapkan klien/ pasien sebelum melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit
Bukti – Bukti
Sumber Daya
Material
2.1.1Mampu memberikan Langsung Demonstrasi Instrumen SOP

2.3 Klien/pasien dan informasi kepada Observasi
keluarga diberikan klien/pasien dan
informasi tentang keluarga tentang
beberapa cara pemberian beberapa cara
cairan dan elektrolit. pemberian cairan
dan elektrolit
2.2 Pasien alergik atau tidak 2.2.1 Mampu menentukan Langsung Uji Tulis Instrumen uji Daftar
ditentukan. pasien alergik atau tulis Pertanyaan
tidak
2.3 Posisi pasien diatur secara 2.3.1Mampu mengatur Langsung Demonstrasi Instrumen SOP
dependen/bebas. posisi pasien secara Observasi
dependen/bebas
ELEMEN 3: Menyiapkan bahan dan peralatan sesuai dengan jenis dan jumlah dan teknik pemberian
Bukti – Bukti Metode Perangkat Sumber Daya
Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja
& Jenis Bukti Asesmen Asesmen Fisik atau
17
3.4 Order dokter diteliti. 3.1.1 Mampu meneliti Langsung Uji Lisan Instrumen uji Daftar
order dari dokter Lisan Pertanyaan
3.5 Macam dan jenis cairan 3.2.1 Mampu menyiapkan Langsung Uji Tulis Instrumen uji Daftar
dan elektrolit disiapkan. macam dan jenis tulis Pertanyaan
cairan elektrolit
3.3Tempat cairan yang sesuai 3.3.1 Mampu menyiapkan Langsung Uji Lisan Instrumen uji Daftar
disiapkan. tempat cairan yang Lisan Pertanyaan
sesuai
3.4 Peralatan dan cairan/elektrolit 3.4.1 Mampu menentukan Langsung Demonstrasi Instrumen SOP
ditentukan : peralatan dan Observasi
cairan/elektrolit per
oral
3.4.1 Per oral
3.4.2 Intravena 3.4.2 Mampu menentukan Langsung Demonstrasi Instrumen SOP
3.4.3 CVP peralatan dan Observasi
3.4.4 Implantable venous cairan/elektrolit
access device melalui intravena
3.4.5 NGT
3.4.3 Mampu menentukan Langsung Demonstrasi Instrumen SOP
peralatan dan Observasi
cairan/elektrolit
melalui Implantable
Venous Access
Device
3.4.5 Mampu menentukan Langsung Demonstrasi Instrumen SOP

peralatan dan Observasi
cairan/elektrolit
melalui NGT
3.5 Kebersihan dan sterilitas 3.5.1 Mampu menjaga Langsung Uji Lisan Instrumen uji Daftar
dijaga. kebersihan dan Lisan Pertanyaan
sterilitas
3.6 Kulit pasien dibersihkan 3.6.1 Mampu Langsung Uji Lisan Instrumen uji Daftar
membersihkan kulit Lisan Pertanyaan
pasien
ELEMEN 4 : Melaksanakan berbagai tindakan dan teknik keperawatan pemberian cairan dan elektrolit, nutrisi dan darah
Bukti – Bukti
Sumber Daya
Material
4.1 Jenis dan teknik 4.2.1 Mampu Langsung Uji Tulis Instrumen Uji Daftar
pemberian diidentifikasi. mengidentifikasika Tulis Pertanyaan
n jenis dan teknik
pemberian cairan
dan elektrolit
elektrolit pada
klien/pasien
4.2 Tindakan dan prosedur 4.2.1 Mampu menentukan Langsung Uji Tulis Instrumen uji Daftar
keperawatan ditentukan, tindakan dan tulis Pertanyaan
prosedur
18
antara lain pengaturan keperawatan
dan pengendalian cairan, diantara nya
perubahan diet. pengaturan dan
pengendalian
cairan, perubahan
diet
4.3 Infeksi lokal dicegah. 4.3.1 Mampu mencegah Langsung Uji Tulis Instrumen uji Daftar
infeksi lokal tulis Pertanyaan
4.4. Teknik dan prosedur 4.4.1 Mampu Langsung Demonstrasi Instrumen SOP
pemberian cairan dan elektrolit melaksanakan observasi
dilaksanakan berdasarkan SOP. teknik dan
prosedur
pemberian cairan
dan elektrolit
berdasarkan SOP
4.5 Tetesan dan aliran cairan 4.5.1Mampu mengatur Langsung Uji Tulis Instrumen uji Daftar
diatur. tetesan dan aliran tulis Pertanyaan
cairan.
ELEMEN 5: Mengevaluasi efektifitas tindakan keperawatan

Bukti – Bukti &
Sumber Daya
Jenis Bukti (L, Perangkat
Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Metode Asesmen Fisik atau
TL & T)* Asesmen
Material
5.1 Data 5.1.1 Mampu Langsung Demonstrasi Instrumen Form rencana

implementasi menggunakan data observasi askep
digunakan, untuk implementasi
antara lain:
turgor kulit
5.1.1 Turgor kulit
5.1.2 Cairan 5.1.2 Mampu Langsung Demonstrasi Instrumen Form rencana
masuk dan menggunakan data observasi askep
keluar untuk implementasi
5.1.3 Tanda-tanda cairan masuk dan
vital keluar
5.1.4 Berat badan
5.1.3 Mampu Langsung Demonstrasi Instrumen Form rencana
menggunakan data observasi askep
untuk implementasi
tanda-tanda vital
5.1.4 Mampu Langsung Demonstrasi Instrumen Form rencana
menggunakan data observasi askep
untuk implementasi
berat badan
5.2 Hasil yang dicapai 5.2.1 Mampu Langsung Demonstrasi Instrumen Form rencana
diidentifikasi mengidentifikasi observasi askep
hasil yang dicapai
dalam mengevaluasi
efektifitas tindakan
keperawatan ?
5.3 Respon dan 5.3.1 Mampu memantau Langsung Demonstrasi Instrumen Form rencana
keluhan respon an keluhan observasi askep
klien/pasien dan klien/pasien dan
tanda-tanda klinis tanda-tanda klinis
klien/pasien klien/pasien
diteliti/dipantau.
19
5.4 Pemberian 5.4.1 Mampu Langsung Demonstrasi Instrumen Form rencana
cairan/elektrolit mengobservasi observasi askep
diobservasi. pemberian cairan dan
elektrolit
5.5 Hasil pemeriksaan 5.5.1 Mampu Langsung Demonstrasi Instrumen Form rencana
penunjang dicek/ mengecek/membandi observasi askep
dibandingkan dan ngkan dan
dilaporkan. melaporkan hasil
pemeriksaan
penunjang
5.6 Keadaan 5.6.1 Mampu melaporkan Langsung Demonstrasi Instrumen Form rencana
emergensi (kritis) keadaan emergensi observasi askep
dalam pemberian (kritis) dalam
cairan, dilaporkan pemberian cairan
kepada dokter. kepada dokter
ELEMEN 6 : Mendokumentasikan kegiatan intervensi keperawatan

Bukti – Bukti &
Jenis Bukti (L, Perangkat Sumber Daya Fisik
Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Metode Asesmen
TL & T)* Asesmen atau Material
6.1 Hasil 6.1.1Mampu mencatat Langsung Demonstrasi Instrumen Form rencana

pengkajian hasil pengkajian observasi askep
dicatat.
6.2 Aktifitas 6.2.1 Mampu mencatat Langsung Demonstrasi Instrumen Form rencana
tindakan dan melaporkan observasi askep
keperawatan aktivitas tindakan
dicatat dan keperawatan
dilaporkan pada paada saat diserah
saat diserah terimakan.
terimakan.
6.3 Respon dan 6.3.1 Mampu Langsung Demonstrasi Instrumen Form rencana
perkembangan menentukan observasi askep
klien/pasien respon dan
ditentukan. perkembangan
klien/pasien
6.4 Jumlah cairan 6.4.1 Mampu mencatat Langsung Demonstrasi Instrumen Form rencana
dan alat yang jumlah cairan dan observasi askep
dipakai dicatat. alat yang dipakai
6.5 Dokumen 6.5.1 Mampu Langsung Demonstrasi Instrumen Form rencana

ditandatangani. menandatangani observasi askep
dokumen dalam
kegiatan asuhan
keperawatan
20
Unit kompetensi : 10. Melakukan Perawatan Luka
Elemen 1 : Mengidentifikasi kebutuhan akan perawatan luka
Bukti –
1.1 Tingkat nyeri 1.1.1 Mampu

berhubungan dengan mengidentifikasi
luka dan penggantian skala nyeri dan Langsung Uji lisan Instrument uji lisan
jawaban
balutan diidentifikas pergantian balutan
1.2 Resiko/tanda- 1.1.2 Mampu

tanda infeksi pada mengidentifikasi
luka diidentifikasi tanda-tanda infeksi Langsung Uji tulis Instrument uji tulis
jawaban
luka
1.3 Kondisi luka 1.3.1 Mampu

dikaji mengkaji kondisi Instrument
Langsung Demonstrasi Pasien atau alat bantu
luka observasi
1.4 Proses 1.4.1 Mampu

penyembuhan mengidentifikasi
diidentifikasi proses Langsung Uji tulis Instrument uji tulis
jawaban
penyembuhan
Elemen 2: Mempersiapkan klien/pasien yang akan menerima perawatan luka

Bukti –

prosedur dijelaskan menjelaskan tujuan Daftar pertanyaan dan
dan prosedur jawaban
2.2 Rasa nyeri yang 2.2.1 Mampu

mungkin dialami menjelaskan rasa
dijelaskan nyeri yang mungkin Langsung Uji lisan Insrtumen uji lisan
jawaban
dialami
2.3 Cara-cara untuk 2.3.1 Mampu

menurunkan rasa menjelaskan cara-
nyeri disaat cara untuk
penggantian balutan menurunkan rasa Langsung Uji lisan Instument uji lisan
jawaban
dijelaskan nyeri disaat
penggantian balutan
Elemen 3 : Mempersiapkan alat dan bahan

Bukti –
3.1 Daftar alat 3.1.1 Mampu

kebutuhan perawatan mengidentifikasi
diidentifikasi sesuai daftar alat
standar kebutuhan Langsung Uji tulis Instrument uji tulis
jawaban
perawatan sesuai
standar

kegunaan alat mengidentifikasi
diidentifikasi fungsi dan kegunaan Langsung Demonstrasi Observasi Pasien atau alat bantu
alat

kegunaan alat mengidentifikasi Daftar pertanyaan dan
diidentifikasi fungsi dan kegunaan jawaban
21
alat
3.4 Kondisi peralatan 3.4.1 Mampu

diperiksa dan siap memeriksa kondisi
Langsung Demonstrasi Observasi Pasien atau alat bantu
pakai alat dan siap pakai

bahaya kecelakaan mengidentifikasi
kerja diidentifikasi kemungkinan
bahaya kecelakaan
kerja
3.6 Aspek steril 3.6.1 Mampu

dijaga dengan ketat menjaga aspek steril
dengan ketat
ELEMEN 4 : Melakukan tindakan merawat luka

Bukti –
4.1 Prinsip sterilitas 4.1.1 Mampu

saat ganti balutan menjaga prinsip
dijaga ketat sterilitas saat ganti
balutan Langsung Demonstrasi Observasi Pasien atau alat bantu
4.2 Penggantian 4.2.1 Mampu

balutan luka secara melakukan
steril dilakukan penggantian balutan
sesuai SOP luka secara steril Langsung Demonstrasi Observasi Pasien atau alat bantu
sesuai SOP
ELEMEN 5 : Melakukan evaluasi

Bukti –
5.1 Terjadinya 5.1.1 Mampu

granulasi jaringan mengevaluasi
dan penyembuhan terjadinya granulasi Daftar pertanyaan dan
dievaluasi jaringan dan jawaban
penyembuhan luka
ELEMEN 6 : Melakukan dokumentasi respon pasien dan tindakan yang dilakukan

Bukti –
6.1 Semua hasil 6.1.1 Mampu

pengkajian dicatat mencatat semua Form asuhan
Langsung Demonstrasi Observasi
hasil pengkajian keperawatan pasien

klien/pasien seperti mencatat respon
granulasi kulit, tidak klien/pasien seperti
ada drainase/normal granulasi kulit, Form asuhan
drainase atau tidak ada Langsung Demonstrasi Observasi
keperawatan pasien
sebaliknya dicatat drainase/normal
drainase atau
sebaliknya
keperawatan luka mencatat tindakan Form asuhan
Langsung Demonstrasi Observasi
dicatat keperawatan luka keperawatan pasien
22
Unit Kompetensi : 11. Memberikan Obat Secara Aman dan Tepat
No Unit: KES.PG02.050.01
ELEMEN : 1 Mengkalkulasi pemberian obat/pengobatan secara tepat
Bukti – Bukti &
Indikator Unjuk Jenis Bukti (L, TL Sumber Daya Fisik atau
Kerja & T)* Material
1.1 Rasio 1.1.1Mampu Langsung Uji tulis Instrumen uji tulis Daftar pertanyaan dan
formula/kalkulas menggunakan lembar jawaban
i obat digunakan. rasio
formula/kalkul
asi obat
ELEMEN : 2 Menyiapkan klien/pasien untuk memperoleh obat-obatan

Bukti – Bukti &
2.1 Identitas 2.1.1Mampu Langsung Demonstrasi Instrumen SOP

klien/pasien mengkaji observasi
dikaji. identitas klien/
pasien
2.2 Posisi 2.2.1Mampu Langsung Demonstrasi Instrumen SOP

klien/pasien membantu observasi
dibantu dan posisi klien/
ditenangkan pasien
2.3 Tanda vital 2.3.1Mampu Langsung Demonstrasi Instrumen SOP, Lembar pemantau
klien/pasien mengkaji observasi TTV
dikaji. tanda vital
klien/ pasien
2.4 Lima prinsip 2.4.1Mampu Langsung Uji lisan Instrumen uji lisan Daftar pertanyaan dan
dasar dipahami. memahami jawaban
lima dasar
pemberian
obat
2.5 Kebiasaan diet 2.5.1Mampu Langsung Demonstrasi Instrumen SOP, Form pengkajian
dan sosial serta mengkaji observasi keperawatan, CPPT
riwayat reaksi kebiasaan diet
obat sebelumnya dan sosial
dideteksi. serta riwayat
reaksi obat
sebelumnya
ELEMEN : 3 Menyiapkan alat dan obat-obatan sesuai teknik pemberiannya

Bukti – Bukti &
3.6 Medication error 3.6.1 Mampu Langsung Uji Tulis Instrumen uji tulis Daftar pertanyaan dan
dipahami. memahami lembar jawaban
medication
error
3.2 Peralatan dan 3.2.1Mampu Langsung Demonstrasi Instrumen SOP, Daftar pemberian
teknik dan route memeriksa observasi obat, CPPT
pemberian obat peralatan dan
dicek teknik dan
route
pemberian
obat
23
3.3 Defect produk 3.3.1Mampu Langsung Demonstrasi Instrumen SOP, Daftar pemberian
obat dicek. memeriksa observasi obat, CPPT
defect produk
obat
3.4 Faktor-faktor 3.4.1Mampu Langsung Demonstrasi Instrumen SOP, Lembar

yang mengidentifik observasi pemantauan tanda-tanda
mempengaruhi asi faktor- vital
aksi dan respon faktor yang
klien/pasien dan mempengaruhi
obat-obatan aksi dan
diidentifikasi. respon
klien/pasien
dan obat-
obatan
ELEMEN : 4 Melaksanakan pemberian obat-obatan

Bukti – Bukti &
4.3 Obat-obatan 4.3.1 Mampu Langsung Demonstrasi Instrumen SOP, Daftar pemberian
dan peralatan menyiapkan observasi obat
disiapkan. obat-obatan
dan peralatan
4.2 Masa berlaku 4.2.1Mampu Langsung Demonstrasi Instrumen SOP

dan label obat memeriksa observasi
diperiksa masa berlaku
dan label obat
4.3 Obat-obat 4.3.1Mampu Langsung Demonstrasi Instrumen SOP, Daftar pemberian

tertentu yang memeriksa observasi obat
dihentikan dan obat-obat
instruksi obat tertentu yang
dicek. dihentikan dan
instruksi obat
4.4 Pendidikan dan 4.4.1Mampu Langsung Demonstrasi Instrumen SOP, Form edukasi
informasi menyampaika observasi
pemberian obat n pendidikan
disampaikan dan informasi
pada pemberian
klien/pasien. obat pada
klien/pasien.
4.5 Informasi tentang 4.5.1 Mampu Langsung Demonstrasi Instrumen SOP, CPPT
klien/pasien yang menunda observasi
tidak jelas dan pemberian
abreviasi yang obat jika
tidak jelas informasi
pemberian obat tentang
ditunda klien/pasien
yang tidak
jelas dan
abreviasi
yang tidak
jelas
ELEMEN : 5 Mengevaluasi hasil pemberian obat

Bukti – Bukti &
5.1 Berbagai 5.1.1 Mampu Langsung Uji Lisan Instrumen uji lisan Daftar pertanyaan dan
kategori efek mendeteksi jawaban
dan reaksi obat berbagai
yang utama kategori
24
(adverce efek dan
reaction dan reaksi obat
dose related yang utama
reactions) (adverce
dideteksi. reaction
dan dose
related
reactions)
5.2 Tanda vital 5.2.1 Mampu Langsung Demonstrasi Instrumen SOP, Lembar
klien/pasien memantau observasi pemantauan tanda-tanda
dipantau. tanda vital vital
klien/pasien
5.3 Data/nilai 5.3.1 Mampu Langsung Demonstrasi Instrumen SOP, Daftar pemberian
pemberian obat memeriksa observasi obat
tertentu data/nilai
diperiksa pemberian
obat
tertentu
ELEMEN : 6 Mendokumentasikan pemberian obat-obatan sesuai dengan pedoman instruksi

Bukti – Bukti &
6.1 Reaksi dan efek 6.1.1 Mampu Langsung Demonstrasi Instrumen SOP, CPPT
sampingan obat mencatat observasi
dicatat dalam reaksi dan
format efek
terstandar. sampingan
obat dalam
format
terstandar.
6.2 Nama, dosis, 6.2.1 Mampu Langsung Demonstrasi Instrumen SOP, CPPT, Daftar
metoda, waktu mencatat observasi pemberian obat
dan data-data nama, dosis,
khusus dicatat metoda,
dalam format. waktu dan
data-data
khusus dalam
format.
Unit Kompetensi : 12. Mengelola Pemberian Darah dan Produk Darah Secara Aman
ELEMEN : 1 Mengidentifikasi/ memastikan kebutuhan klien/pasien akan produk darah
Bukti – Bukti &
1.4 Kebutuhan 1.1.1 Mampu Langsung Demonstrasi Instrumen SOP, Form

klien/pasien mengidentifik observasi permintaan produk
akan produk asi kebutuhan darah, CPPT
darah seperti klien/ pasien
whole blood, akan produk
trombosit darah
diidentifikasi.
1.5 Order dokter 1.2.1 Mampu Langsung Demonstrasi Instrumen SOP, Form
akan produk memastikan observasi permintaan produk
darah order dokter darah, CPPT
dipastikan. akan produk
darah
ELEMEN : 2 Mempersiapkan klien/pasien yang akan mendapat produk darah
25
Bukti – Bukti &
2.1 Kebutuhan akan 2.1.1 Mampu Langsung Demonstrasi Instrumen SOP, Form
produk darah mengkomunik observasi persetujuan dan
dikomunikasikan asikan penolakan tindakan
kebutuhan tranfusi, Form
produk darah edukasi
2.2 Tujuan 2.2.1 Mampu Langsung Uji Lisan Instrumen uji lisan Daftar pertanyaan
pemberian menyampaika dan jawaban
produk darah n tujuan
disampaikan. pemberian
produk darah
2.3 Cara-cara 2.3.1 Mampu Langsung Demonstrasi Instrumen SOP, Form
pemberian mengkomunik observasi persetujuan dan
dikomunikasikan asikan cara- penolakan tindakan
sesuai SOP cara tranfusi, Form
pemberian edukasi
produk darah
sesuai SOP
2.4 Hal-hal yang 2.4.1 Mampu Langsung Demonstrasi Instrumen SOP, Form
mungkin terjadi menyampaika observasi persetujuan dan
dan tindakan n hal-hal yang penolakan tindakan
pengamanan atas mungkin tranfusi, Form
kejadian itu terjadi dan edukasi
disampaikan. tindakan
pengamanan
atas kejadian
itu
ELEMEN : 3 Mempersiapkan alat dan bahan (darah/produk darah)
Bukti – Bukti &
3.1 Kebutuhan alat 3.1.1 Mampu Langsung Demonstrasi Instrumen SOP, Form
diidentifikasi mengidentifi Observasi permintaan darah,
sesuai SOP. kasi Form kecocokan
kebutuhan produk darah
alat
pemberian
produk
darah sesuai
SOP
3.2 Produk darah 3.2.1 Mampu Langsung Uji Lisan Instrumen uji lisan Daftar pertanyaan
yang akan memeriksa dan jawaban
diberi meliputi produk
kecocokan, darah yang
kadaluwarsa akan diberi
dan lain-lain meliputi,
diperiksa kecocokan,
kembali. kadaluwarsa
, dan lain-
lain
3.3 Jumlah 3.3.1 Mampu Langsung Demonstrasi Instrumen SOP, Form

pemberian memastikan Observasi permintaan darah,
sesuai order jumlah Form kecocokan
dipastikan. pemberian produk darah
sesuai order
ELEMEN : 4 Melakukan pemberian produk darah

Bukti – Bukti &
4.1 Nama, kode 4.1.1 Mampu Langsung Demonstrasi Instrumen SOP, Form
26
darah, jumlah, mencocokka Observasi permintaan darah,
jenis, golongan n nama, Form kecocokan
darah yang kode darah, produk darah
akan diberikan jumlah,
dicocokkan. jenis,
golongan
darah yang
akan
diberikan
4.2 Produk darah 4.2.1 Mampu Langsung Demonstrasi Instrumen SOP

yang dipakai memastikan Observasi
diyakini produk
terbebas dari darah yang
kontaminasi. akan
diyakini
terbebas dari
kontaminasi
4.3 Intra vena line 4.3.1 Mampu Langsung Demonstrasi Instrumen SOP
(IV memasang Observasi
Line)dipasang Intra vena
sesuai SOP. line (IV
Line) sesuai
SOP
4.4 Setiap 4.4.1 Mampu Langsung Demonstrasi Instrumen SOP

penggantian mengganti Observasi
kemasan, kemasan
diberikan NaCl NaCl 0,9%
0.9% setelah
pemberian
produk
darah
ELEMEN : 5 Melakukan evaluasi

Bukti – Bukti &
5.1 Respon setelah 5.1.1 Mampu Langsung Uji tulis Instrumen uji tulis Daftar pertanyaan
pemberian mengidentifi dan lembar jawaban
transfusi seperti kasi respon
menggigil, setelah
alergi/reaksi pemberian
transfusi transfusi
diidentifikasi
5.2 Respon 5.2.1 Mampu Langsung Uji tulis Instrumen uji tulis Daftar pertanyaan
klien/pasien menganalisa dan lembar jawaban
dianalisa. respon
klien/ pasien
5.3 Tindak lanjut 5.3.1 Mampu Langsung Uji tulis Instrumen uji tulis Daftar pertanyaan
yang sesuai melakukan dan lembar jawaban
dilakukan tindak lanjut
yang sesuai
dengan
respon
pasien
ELEMEN : 6 Mendokumentasikan respon klien/pasien dan tindakan keperawatan
Bukti – Bukti &

27
6.1 Pemberian 6.1.1 Mampu Langsung Demonstrasi Instrumen obsrvasi CPPT, SOP
produk darah mencatat
meliputi jumlah pemberian
dan lama produk
pemberian darah
dicatat. meliputi
jumlah dan
lama
pemberian
6.2 Respon 6.2.1 Mampu Langsung Demonstrasi Instrumen obsrvasi CPPT, SOP
klien/pasien mencatat
terhadap respon
pemberian klien/ pasien
darah dicatat. terhadap
pemberian
darah
Unit Kompetensi : 13. Menerapkan Prinsip-prinsip Pencegahan Infeksi Nasokomial

ELEMEN: 1 Mengidentifikasi sumber penyebab dan cara penularan infeksi
Bukti – Bukti &
1.1 Kuman penyebab 1.1.1 Mampu Langsung Uji Tulis Instrumen uji tulis Daftar pertanyaan
infeksi mengidentifi dan lembar jawaban
diidentifikasi kasi kuman
penyebab
infeksi
1.2 Kondisi yang 1.2.1 Mampu Langsung Uji Tulis Instrumen uji tulis Daftar pertanyaan
mempermudah mengidentifi dan lembar jawaban
peyebaran infeksi kasi kondisi
seperti: luka, yang
penurunan sistem mempermuda
imun, tindak h peyebaran
invasive, infeksi
pemasangan alat, seperti: luka,
TPN (Total penurunan
Parenteral sistem imun,
Nutrition) tindak
diidentifikasi invasive,
pemasangan
alat, TPN
(Total
Parenteral
Nutrition)
1.3 Cara/pola 1.3.1 Mampu Langsung Uji Tulis Instrumen uji tulis Daftar pertanyaan
penyebaran menjelaskan dan lembar jawaban
infeksi dapat cara/pola
dijelaskan penyebaran
infeksi
ELEMEN : 2 Mempersiapkan klien/pasien dalam pencegahan infeksi nosokomial
Bukti – Bukti &
2.1 Pengetahuan 2.1.1 Mampu Langsung Demosntrasi Instrumen SOP

klien/pasien mengidentifi observasi
diidentifikasi. kasi
pengetahuan
klien/pasien
2.2 Pemahaman 2.2.1 Mampu Langsung Uji lisan Instrumen uji lisan Daftar pertanyaan
klien/pasien menjelaskan dan jawaban
terhadap infeksi pengertian
28
dijelaskan. infeksi
kepada
pasien/ klien
2.3 Sumber-sumber 2.3.1 Mampu Langsung Uji lisan Instrumen uji lisan Daftar pertanyaan
penyebab dan menjelaskan dan jawaban
proses sumber-
penyebaran sumber
dijelaskan. penyebab dan
proses
penyebaran
infeksi
2.4 Keterlibatan 2.4.1 Mampu Langsung Demonstrasi Instrumen SOP
klien/pasien menjelaskan observasi
terhadap keterlibatan
pencegahan klien/pasien
infeksi terhadap
dijelaskan/identif pencegahan
ikasi infeksi
ELEMEN : 3 Melakukan tindakan pencegahan terhadap infeksi nosokomial
Bukti – Bukti &
3.4 Tindakan 3.4.1 Mampu Langsung Demonstrasi Instrumen SOP

medical aseptik melakukan observasi
seperti mencuci tindakan
tangan medical
sebelum/sesudah aseptik
tindakan teknik seperti
pemisahan mencuci
seperti pakai tangan
sarung tangan, sebelum/sesu
menjaga dah tindakan
lingkungan teknik
bersih dilakukan pemisahan
sesuai SOP. seperti pakai
sarung
tangan,
menjaga
lingkungan
bersih sesuai
SOP.
3.5 Tindakan 3.5.1 Mampu Langsung Demonstrasi Instrumen SOP

surgical melakukan observasi
antiseptic seperti tindakan
menggunakan surgical
alat steril, cuci antiseptic
tangan, aseptik, seperti
tindakan steril, menggunakan
pasang kateter, alat steril,
pasang infus cuci tangan,
dilakukan sesuai aseptik,
SOP. tindakan
steril, pasang
kateter,
pasang infus
sesuai SOP.
3.3 Proteksi dengan 3.3.1Mampu Langsung Demonstrasi Instrumen SOP

standar universal melakukan observasi
precaution proteksi
dilakukan sesuai dengan
SOP. standar
universal
precaution
sesuai SOP.
29
3.4 Penghindaran 3.4.1Mampu Langsung Demonstrasi Instrumen SOP
pemberi asuhan melakukan observasi
dan pasien dari penghindaran
droplet, cairan pemberi
tubuh, darah dari asuhan dan
pasien terinfeksi pasien dari
dilakukan. droplet, cairan
tubuh, darah
dari pasien
terinfeksi
3.5 Penanganan 3.5.1Mampu Langsung Demonstrasi Instrumen SOP

sampah medis melakukan observasi
dan non medis penanganan
dilakukan sesuai sampah medis
SOP. dan non medis
sesuai SOP.
3.6 Upaya-upaya 3.6.1Mampu Langsung Uji Lisan Instrumen uji lisan Daftar pertanyaan
peningkatan menjelaskan dan jawaban
sistem imun upaya-upaya
pasien dijelaskan peningkatan
sistem imun
pasien
ELEMEN : 4 Melakukan evaluasi

Bukti – Bukti &
4.5 Disain dan 4.5.1 Mampu Langsung Uji Lisan Instrumen uji lisan Daftar pertanyaan
teknik evaluasi menjelaskan dan jawaban
dijelaskan. teknik
evaluasi
pencegahan
infeksi
4.6 Standar 4.6.1 Mampu Langsung Uji Lisan Instrumen uji lisan Daftar pertanyaan
evaluasi seperti mengevaluasi dan jawaban
kultur alat yang standar
dipakai dan evaluasi
cairan tubuh seperti kultur
dievaluasi. alat yang
dipakai dan
cairan tubuh
ELEMEN : 5 Melakukan dokumentasi
Bukti – Bukti &
5.1 Sistem 5.1.1Mampu Langsung Uji Lisan Instrumen uji lisan Daftar pertanyaan
pencatatan menjelaskan dan jawaban
infeksi sistem
nosokomial pencatatan
dijelaskan sesuai infeksi
SOP. nasokomial
sesuai SOP
5.2 Pencatatan 5.21 Mampu Langsung Demonstrasi Instrumen SOP, Lembar
kejadian infeksi membut observasi surveilens
dibuat sesuai catatan
SOP. kejadian
infeksi sesuai
SOP
Unit Kompetensi : 14. Melakukan Evaluasi Hasil Implementasi Keperawatan

ELEMEN 1. Respon yang diharapkan dari satu implementasi
30
Bukti – Bukti &
1.1 Respon- 1.1.1 Mampu Langsung Uji Lisan Instrumen uji lisan Daftar Pertanyaan
respon mengidentifik
klien/pasien asi respon
terhadap klien/ pasien
impelementas terhadap
i dapat implemetasi
diidentifikasi.
1.1.2 Mampu Langsung Demonstrasi Instrumen Form Pengkajian
melakukan observasi
pengkajian
respon klien/
pasien
terhadap
implementasi
yang
dilakukan
1.2 Data respon yang 1.2.1 Mampu Langsung Uji Lisan Instrumen uji lisan Daftar Pertanyaan
diperoleh menjelaskan
dianalisa. analisa data
respon yang
diperoleh dari
pengkajian

melakukan observasi
analisa data
yang
diperoleh dari
respon
pasien/ klien
1.3 Kesesuaian hasil 1.3.1 Mampu Langsung Uji Lisan Instrumen uji lisan Daftar Pertanyaan
dengan kriteria menjelaskan
hasil dievaluasi kesesuaian
hasil dengan
kriteria hasil
yang
dievaluasi
ELEMEN 2.Mempersiapkan klien/ pasien untuk menerima hasil atau melakukan perubahan impelemntasI
Bukti – Bukti &
2.1 Hubungan 2.1.1 Mampu Langsung Uji Lisan Instrumen uji lisan Daftar Pertanyaan
Kepercayaan menjelaskan
ditumbuhkan. hubungan
saling
percaya
antara klien/
pasien dengan
perawat
melakukan observasi
hubungan
saling
percaya
dengan
pasien/ klien?
31
2.2 Hasil 2.2.1 Mampu Langsung Uji Lisan Instrumen uji lisan Daftar Pertanyaan
impelementasi menjelaska
dijelaskan. n hasil
implementa
si yang
sudah
dilakukan
2.2.2 Mampu Langsung Demonstrasi Instrumen Form Rencana Askep
melakukan observasi
tindakan
implementa
si dengan
tepat
2.3 Perubahan 2.3.1 Mampu Langsung Uji Lisan Instrumen uji lisan Daftar Pertanyaan
tindakan atas mengidentif
hasil evaluasi ikasi
dijelaskan. perubahan
tindakan
yang
diperlukan
setelah
adanya
evaluasi
2.3.2 Mampu Langsung Demonstrasi Instrumen Form Rencana Askep
melakukan observasi
perubahan
tindakan
yang sudah
direncanaka
n
ELEMEN 3. Melakukan tindakan dari impelementasi keperawatan yang telah dilakukan
Bukti – Bukti &
3.1 Pengumpulan 3.1.1 Mampu Langsung Uji Lisan Instrumen uji lisan Daftar Pertanyaan
data kembali menjelaskan
setelah cara
impelemntasi, pengumpulan
dilakukan. data ulang
melakukan observasi
pengumpulan
data ulang
setelah
implementasi
dilakukan
3.2 Pembandingan 3.2.1 Mampu Langsung Uji Lisan Instrumen uji lisan Daftar Pertanyaan
atas data yang menjelaskan
diperoleh perbandingan
dengan tujuan atas data yang
dilakukan. diperoleh
dengan tujuan
melakukan Observasi
perbandingan
atas data yang
diperoleh
dengan tujuan
yang
dilakukan
3.3.1 Mampu Langsung Uji Lisan Instrumen uji lisan Daftar Pertanyaan
3.3 Kesesuaian hasil menjelaskan
dengan rencana kesesuaian
dibandingkan. hasil dengan
rencana
tindakan
32
3.4 Jika diperlukan, 3.4.1 Mampu Langsung Uji Lisan Instrumen uji lisan Daftar Pertanyaan
rencana menjelaskan
perubahan rencana
implementasi perubahan
dibuat. implementasi
yang dibuat
ELEMEN 4. Melakukan evaluasi
Bukti – Bukti &
4.1 Respon 4.1.1 Mampu Langsung Uji Lisan Instrumen uji lisan Daftar Pertanyaan
klien/pasien melakukan
atas tindakan identifikasi
dilakukan. terhadap
respon
pasien/ klien
4.1.2 Mampu Langsung Demontrasi Instrumen Form pengkajian
melakukan observasi
pengkajian
terhadap
respon klien/
pasien
4.2 Respon 4.2.1 Mampu Langsung Uji Lisan Instrumen uji lisan Daftar Pertanyaan
klien/pasien menjelaskan
dibandingkan respon klien/
dengan keadaan pasien
yang dibanding
diharapkan. dengan
keadaan yang
diharapkan

melakukan Observasi
perbandingan
respon
klien/pasien
dengan
keadaan yang
diharapkan
4.3 Tindak lanjut 4.3.1 Mampu Langsung Uji Lisan Instrumen uji lisan Daftar Pertanyaan
ditetapkan. menjelaskan
tentang tindak
lanjut yang
ditetapkan
4.3.2 Mampu Langsung Demontrasi Instrumen Form rencana askep

melakukan observasi
rencana
tindak lanjut
ELEMEN 5.Mendokumentasikan tindakan respon pasien
Bukti – Bukti &
5.1 Setiap tindakan 5.1.1 Mampu Langsung Demontrasi Instrumen Form rencana askep
dan perubahan melakukan observasi
rencana pencatatan
tindakan perubahan
dicatat. rencana
tindakan
33
5.2 Respon atas 5.2.1 Mampu Langsung Demontrasi Instrumen Form rencana askep
tindakan dan melakukan observasi
hasil pencatatan
pembahasan respon atas
tindakan hasil
dicatat. pembahasan
tindakan
5.2.2 Mampu Langsung Uji Lisan Instrumen uji lisan Daftar Pertanyaan
menjelaskan
respon atas
hasil
pembahasan
tindakan
Catatan :
*) L = Bukti langsung (HasilPenilaianLangsung)
TL = Bukti tidak langsung (Ijazah, Sertifikat)
T = Bukti tambahan (porto folio, rekomendasidll)
Metoda – metoda yang digunakan dalam Asesmen /Uji Kompetensi :
1. Asesmen sendiri 7. Pemeriksaan produk 13. Bermain Peran
2. Interview 8. Laporan orang lain 14. Jawaban singkat
3. Demonstrasi 9. Proyek 15. Pilihan berganda
4. Portofolio 10. Jurnal 16. ______________
5. Aktivitas praktek 11. Studi kasus 17. ______________
6. Observasi 12. Simulasi 18. ______________
Pemenuhan terhadap seluruh bagian unit Batasan variabel Panduan asesmen Kompetensi kunci
standar kompetensi :
Ya
Ya Ya
Peran dan tanggung jawab Tim/Personil terkait:
Nama Jabatan/pekerjaan Peran dan tanggung jawab dalam asesmen Paraf/tanggal
34
Pedoman dan periode Dilaksanakan pada tanggal
waktu asesmen
Pukul
Lokasi asesmen
1. Kontekstualisasi dan pengkajian rencana asesmen :
Karakteristik kandidat : Penyesuaian kebutuhan spesifik kandidat:

( penyesuaian thd metoda, alat dan bahan)
Kontekstualisasi standar
kompetensi :
(untuk mengakomodasi
persyaratan spesifik industri,
pada batasan variabel dan
pedoman bukti)
Pengkajian metoda dan perangkat asesmen
Acuan (Unit Kompetensi)
Kriteria pengkajian : Memenuhi?
Validitas
Apakah aktifitas asesmen memenuhi seluruh bagian dari acuan pembanding? Ya Tidak
Reliabilitas
Prinsip-prinsip asesmen
- Apakah aktifitas secara konsisten mengukur apa yang seharusnya diukur?

- Apakah instruksi-instruksi yang disediakan untuk kandidat memastikan penerapan yang
konsisten dari aktifitas-aktifitas?
- Dapatkah aktifitas-aktifitas digunakan oleh asesor yang berbeda pada situasi yang berbeda
dengan kandidat yang berbeda untuk mencapai hasil yang konsisten?
Fleksibilitas
Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan kandidat dan organisasi?
Keadilan
Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan dan karakteristik kandidat?
Apakah aktifitas bebas dari bias dan apakah dapat diadaptasikan untuk mencegah hambatan-
hambatan pada individu dengan kebutuhan khusus?
Validitas
Aturan-aturan Bukti
Apakah bukti diarahkan pada seluruh bagian dari acuan pembanding?
Terkini
Apakah bukti terkini?
Kecukupan
Apakah cukup bukti untuk memenuhi seluruh bagian acuan pembanding?
Keaslian
Apakah bukti yang dikumpulkan merupakan pekerjaan kandidat sendiri?
2. Mengorganisasikan asesmen :
35
Pengaturan sumber daya Peralatan sudah diseting diruang tempat assesmen
asesmen Persiapan alat untuk assesmen disiapkan sendiri oleh asesi sendiri
Pengaturan dukungan Jika terdapat hambatan secara teknis dapat menghubungi supervisor ruang rawat tempat assesmen
spesialis
Pengaturan personil yang Asesor dan asesi diruang assesmen

terlibat Kepala ruang berada ditempat masing-masing
Pembantu umum di ruang peralatan
Rekaman dan laporan Asesor mengambil perangkat assesmen di sekretariat assesmen kompetensi
Asesor memastikan semua dokumen lengkap dan terisi sesuai petunjuk
Asesor mengembalikan semua dokumen dan laporan kepada sekretaris maksimal 1 hari setelah
assesmen berlangsung
Konfirmasi dan kesepakatan pihak terkait :
No. Nama Jabatan/Pekerjaan Paraf dan tanggal Catatan :
1.
2.
3.
4.
Tanda tangan Asesi: Tanggal:
Tanda tangan Asesor: Tanggal:
Keterangan:
RPL : Rencana Penilaian lanjut
RCC : Recognition Current Competency
36

FR - Poa - 01. Rencana Asesmen

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

FR - Poa - 01. Rencana Asesmen

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FR-POA. 01.

Skema sertifikasi : Unit / Klaster Kompetensi Tanggal/Waktu :

Lembagasertifikasi : komite / bidangkeperawatan Tempat :

Nama Peserta/kelompok : Peserta:

Pencapaian RCC/ Sertifikasi/ Lainnya:

Strategi asesmen : Mengikuti*:

Benchmark asesmen (unit kompetensi)RPL arrangements

Metode dan alat asesmenPengorganisasian asesmen

Aturan paket kualifikasiPersyaratan khusus

Mekanisme jaminan mutu

Acuan Pembanding/ :Standar kompetensi/standar produk/standar sistem/regulasi teknis/SOP:

1.1 Kebutuhan alat 1.1.1 Mampu

1.2 Kondisi alat dan 1.2.1 Mampu

1.3 Aspek keamanan 1.3.1 Mampu

ELEMEN 2 : Mempersiapkan klien/pasien

2.1 Tujuan dan 2.1.1 Mampu

2.2 Hal-hal yang 2.2.1 Mampu

ELEMEN 3 : Melakukan pengumpulan data klien/pasien secara komprehensif

3.1 Data riwayat 3.1.1 Mampu

3.2 Data 3.2.1 Mampu

3.3 Data 3.3.1 Mampu

ELEMEN 4 : Melakukan analisa dan interpretasi data

4.1 Data hasil 4.1.1 Mampu Model, daftar

4.2 Masalah 4.2.1 Mampu

4.4 Data hasil 4.4.1 Mampu

ELEMEN 5 : Melakukan dokumentasi pengkajian

5.1 Hasil pengkajian 5.1.1 Mampu

5..2 Hasil analisa dan 5.2.1 Mampu

1.1Masalah yang 1.1.1 Mampu

ELEMEN 2 : Merumuskan tujuan dan kriteria hasil

2.1 Tujuan dan 2.1.1 Mampu

2.2 Kriteria hasil 2.2.1 Mampu

ELEMEN 3 : Mengembangkan alternatif tindakan keperawatan

3.1 Tindakan 3.1.1 Mampu

3.2 Tindakan 3.2.1 Mampu

3.3 Tindakan 3.3.1 Mampu

ELEMEN 4 : Mendokumentasikan rencana asuhan keperawatan ke dalam format yang ada

4.1 Rumusan 4.1.1 Mampu

4.2. Rumusan tujuan 4.2.1 Mampu

4.3 Alternatif 4.3.1 Mampu

Unit kompetensi : 3. Mendokumentasikan Rencana Asuhan Keperawatan

1.1 Daftar kebutuhan 1.1.1 Mampu Instrument Lembar checklist,

1.2 Fungsi dan 1.2.1 Mampu

2.1 Format yang 2.1.1 Mampu mengisi

2.2 Tulisan dapat 2.2.1 Mampu menulis

3.1 Format 3.1.1 Mampu

3.3 Koreksi 3.3.1 Mampu

ELEMEN 2 : Melakukan interaksi

2.3 Selama komunikasi 2.3.1 Mampu Langsung Demonstrasi Instrument SOP

2.6 Sebagai pendengar 2.6.1 Mampu Langsung Demonstrasi instrument SOP

ELEMEN 3: Melakukan terminasi

3.2 Akhir komunikasi 3.2.1 Mampu Langsung Demonstrasi instrument SOP

3.3 Salam perpisahan/penutupan 3.3.1 Mampu Langsung Demonstrasi instrument SOP

Unit Kompetensi : 5. Menerapkan Prinsip Etika, Etiket Dalam Keperawatan.

1.1 Prinsip-prinsip etika-etiket Langsung Uji Tulis Instrumen Uji Daftar

ELEMEN 2 : Melakukan komunikasi

2.9 Prinsip-prinsip moral Langsung Uji Lisan Instrumen Uji Daftar

Unit Kompetensi : 6. Mengukur Tanda-tanda Vital

1.2 Klien/pasien 1.1.1Mampu Langsung Demonstrasi Instrumen SOP

1.3 Koordinasi 1.2.1Mampu Langsung Demonstrasi Instrumen SOP

ELEMEN 2 Melakukan salam

2.1 Salam 2.1.1 Mampu Langsung Demonstrasi Instrumen SOP

ELEMEN 3 Mempersiapkan alat-alat pengukuran tanda-tanda vital