( FORM- 02 ) FORMAT ASESMEN MANDIRI WORK PLACE ASSESSMENT ( WPA )

UJI KOMPETENSI DASAR

Nama
: ________________________ Tanggal/Waktu : _____________, ____________
Peserta
Nama Asesor : ________________________ Tempat : __________________________

Petunjuk
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan diujikan.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami dengan seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum
kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta matching-kan setiap bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

DAFTAR PERTANYAAN Penilaian Bukti-bukti

NO ELEMEN KRITERIA UNJUK KERJA ( KUK )
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung
1. Pengkajian (Melakukan 1.1. Kebutuhan alat dan bahan 1.1.1. Apakah Anda mampu mengidentifikasi alat dan
Asesmen) diidentifikasi sesuai standar bahan sesuai dengan standar

1.2. Kondisi alat dan bahan yang 1.2.1. Apakah Anda mampu menyediakan alat dan
tersedia dan siap untuk bahan sesuai dengan kebutuhan
digunakan
1.3. Tujuan dan prosedur tindakan 1.3.1. Apakah Anda mampu menjelaskan tujuan dan
disampaiakan prosedur tindakan pengkajian
1.4. Data riwayat keperawatan 1.4.1. Apakah Anda mampu mengidentifikasi data
diidentifikasi sesuai standar riwayat keperawatan
1.5. Data pemeriksaan fisik 1.5.1. Apakah Anda mampu mengidentifikasi data
diidentifikasi pemeriksaan fisik
1.6. Data pemeriksaa penunjang 1.6.1. Apakah Anda mampu mengidentifikasi
termasuk laboratorium dan pemeriksaan penunjang
diagnostik diidentifikasi
 DAFTAR PERTANYAAN Penilaian Bukti-bukti
NO ELEMEN KRITERIA UNJUK KERJA ( KUK )
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung

2. Diagnosa Keperawatan
(Analisa, Interpretasi data
secara akurat)
3. Perencanaan
4 Implementasi
4.1. Menetapkan prinsip
infeksi nosokomial
2.1. Data dari hasil anamnesa dan 2.1.1. Apakah Anda mampu mengklasifikasikan data
pemeriksaan fisik diklasifikasi dari hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik
2.2. Masalah keperawatan 2.2.1. Apakah Anda mampu mengidentifikasi masalah
diidentifikasi keperawatan
2.3. Data pengkajian fisik yang 2.3.1. Apakah Anda mampu mengidentifikasi data
abnormal diidentifikasi pengkajian fisik yang abnormal
2.4. Data pemeriksaan penunjang 2.4.1. Apakah Anda mampu mengidentifikasi hasil
yang abnormal diidentifikasi pemeriksaan penunjang yang abnormal
3.1. Masalah yang didapat dari hasil 3.1.1. Apakah Anda mampu menilai masalah yang
analisis data dinilai berdasarkan didapat dari hasil analisis data berdasarkan
teori kebutuhan dasar manusia kebutuhan maslow dan urgensinya
dan urgensinya
3.2. Tujuan dan kriteria hasil 3.2.1. Apakah Anda mampu merumuskan tujuan dan
dirumuskan kriteria hasil
3.3. Tindakan keperawatan 3.3.1. Apakah Anda mampu mengidentifikasi tindakan
diidentifikasi untuk mengatasi keperawatan untuk mengatasi masalah
masalah keperawatan keperawatan
3.4. Tindakan keperawatan ditetapkan 3.4.1. Apakah Anda mampu menetapkan tindakan
berdasarkan tindakan mandiri keperawatan berdasarkan tindakan mandiri dan
dan kolaboratif kolaboratif
4.1.1. Kondisi yang mempermudah 4.1.1.1. Apakah Anda mampu mengidentifikasi kondisi
penyebaran infeksi diidentifikasi yang mempermudah penyebaran infeksi
4.1.2. Tujuan dan tehnik pencegahan 4.1.2.1. Apakah Anda mampu menjelaskan tujuan dan
infeksi nosokomial dijelaskan tehnik pencegahan infeksi
4.1.3. Ketertiban pasien terhadap 4.1.3.1. Apakah Anda mampu menjelaskan ketertiban
pencegahan infeksi nosokomial pasien terhadap pencegahan infeksi nosokomial
dijelaskan
4.1.4. Cuci tangan dilakukan 4.1.4.1. Apakah Anda mampu melakukan cuci tangan

4.1.5. Prinsip aseptik dan antiseptik 4.1.5.1. Apakah Anda mampu menggunakan prinsip
digunakan selama menggunakan aseptik dan antiseptik selama menggunakan alat-
 DAFTAR PERTANYAAN Penilaian Bukti-bukti
NO ELEMEN KRITERIA UNJUK KERJA ( KUK )
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung
alat-alat steril dan tindakan steril alat steril
4.1.6. Proteksi dengan standar 4.1.6.1. Apakah Anda mampu melakukan proteksi seusai
precaution dilakukan sesuai dengan standar universal precaution
dengan SPO
4.1.7. Penanganan sampah medis dan 4.1.7.1. Apakah Anda mampu melakukan penanganan
nonmedis dilakukan sesuai sampah medis dan nonmedis sesuai dengan
dengan SPO SPO
4.1.8. Sistem pencatatan infeksi 4.1.8.1. Apakah Anda mampu menjelaskan sistem
nosokomial dijelaskan pencatatan infeksi

4.2. Memfasilitasi 4.2.1. Tujuan dan prosedur pemberian 4.2.1.1. Apakah Anda mampu menjelaskan tujuan dan
pemenuhan oksigen dijelaskan prosedur pemberian oksigen
Kebutuhan oksigen
4.2.2. Indikator keberhasilan dijelaskan 4.2.2.1. Apakah Anda mampu menjelaskan indikator
kepada klien keberhasilan kepada klien

4.2.3. Kondisi peralatan diperiksa untuk 4.2.3.1. Apakah Anda mampu memeriksa kondisi
siap pakai peralatan untuk siap pakai
4.2.4. Jalan napas yang bersih 4.2.4.1. Apakah Anda mampu menjelaskan cara
dipertahankan mempertahankan jalan napas yang bersih
4.2.5. Posisi semi fowler / fowler 4.2.5.1. Apakah Anda mampu melakukan posisi semi
dilakukan fowler / fowler
4.2.6. Pembersihan jalan napas 4.2.6.1. Apakah Anda mampu melakukan pembersihan
dilakukan sesuai dengan SPO jalan napas sesuai SPO

4.2.7. Tehnik pemberian oksigen dipilih
sesuai dengan tingkat kebutuhan
oksigen
4.2.8. Respon fisik diobservasi meliputi
sesak berkurang, klien atau
pasien tenang
4.2.9. Respon psikologis diobservasi,
keluhan berkurang klien / pasien
4.2.7.1. Apakah Anda mampu memilih tehnik pemberian
oksigen sesuai dengan kebutuhan
4.2.8.1. Apakah Anda mampu mengobservasi respon
fisik pasca pemberian oksigen : RR pasien
diukur, pola napas, ada tidaknya sianosis dilihat
4.2.9.1. Apakah Anda mampu mengobservasi respon
psikologis pasca pemberian oksigen :
 DAFTAR PERTANYAAN Penilaian Bukti-bukti
NO ELEMEN KRITERIA UNJUK KERJA ( KUK )
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung
dapat istirahat menanyakan masih adakah keluhan sesak napas
4.3. Memfasilitasi 4.3.1. Posisi pasien diatur secara 4.3.1.1. Apakah Anda mampu menjelaskan cara
pemenuhan Cairan dependen / bebas mengatur posisi pasien secara bebas
dan Elektrolit
4.3.2. Macam dan jenis cairan elektrolit 4.3.2.1. Apakah Anda mampu menyiapkan macam dan
disiapkan jenis cairan dan elektrolit
4.3.3. Peralatan dan cairan elektrolit 4.3.3.1. Apakah Anda mampu menentukan peralatan dan
ditentukan cairan elektrolit
4.3.4. Jenis dan tehnik pemberian 4.3.4.1. Apakah Anda mampu mengidentifikasi Jenis dan
diidentifikasi tehnik pemberian
4.3.5. Tehnik dan pemberian cairan 4.3.5.1. Apakah Anda mampu melaksanakan tehnik dan
elektrolit dilaksanakan pemberian cairan elektrolit dilaksanakan
berdasarkan SPO berdasarkan SPO
4.3.6. Tetesan dan aliran cairan diatur 4.3.6.1. Apakah Anda mampu mengatur tetesan dan
aliran cairan
4.3.7. Kondisi dan keluhan serta respon 4.3.7.1. Apakah Anda mampu mengobservasi kondisi
pasien diobservasi serta respon pasien selama pemberian cairan
dan elektrolit
4.4. Melakukan 4.4.1. Kondisi luka dikaji 4.4.1.1. Apakah Anda mampu mengkaji kondisi luka
perawatan luka

4.4.2. Proses penyembuhan
diidentifikasi
4.4.3. Jenis perawatan yang diperlukan
diidentifikasi
4.4.4. Tujuan dan prosedur dijelaskan
4.4.5. Cara-cara untuk menurunkan
rasa nyeri disaat penggantian
balutan diidentifikasi
4.4.6. Daftar alat kebutuhan perawatan
diidentifikasi sesuai standar
4.4.7. Jenis bahan dan obat atau order
luka 4.4.2.1. Apakah Anda mampu mengidentifikasi proses
penyembuhan luka
4.4.3.1. Apakah Anda mampu mengidentifikasi jenis
perawatan yang diperlukan
4.4.4.1. Apakah Anda mampu menjelaskan tujuan dan
prosedur perawatan luka
4.4.5.1. Apakah Anda mampu mengidentifikasi cara-cara
untuk menurunkan rasa nyeri disaat penggantian
4.4.6.1. Apakah Anda mampu mengidentifikasi daftar alat
kebutuhan perawatan sesuai standar
4.4.7.1. Apakah Anda mampu menentukan jenis dan obat
 DAFTAR PERTANYAAN Penilaian Bukti-bukti
NO ELEMEN KRITERIA UNJUK KERJA ( KUK )
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung
antiseptik sesuai order ditentukan atau order antiseptik sesuai order
4.4.8. Penggantian balutan luka secara 4.4.8.1. Apakah Anda mampu melakukan penggantian
steril dilakukan sesuai dengan balutan secara steril
SPO

4.5. Mengukur tanda 4.5.1. Set alat pengukuran tanda-tanda 4.5.1.1. Apakah Anda mampu menyiapkan set alat
tanda vital vital diperiksa pengukuran tanda-tanda vital
4.5.2. Pengukuran tekanan darah 4.5.2.1. Apakah Anda mampu melakukan pengukuran
dilakukan tekanan darah sesuai prosedur
4.5.3. Pengukuran suhu tubuh 4.5.3.1. Apakah Anda mampu melakukan pengukuran
dilakukan suhu klien
4.5.4. Pengukuran nadi klien dilakukan 4.5.4.1. Apakah Anda mampu melakukan pengukuran
nadi klien
4.5.5. Pengukuran pernapasan 4.5.5.1. Apakah Anda mampu melakukan pengukuran
dilakukan pernapasan
4.5.6. Jika terdapat hasil yang 4.5.6.1. Apakah Anda mampu melaporkan hasil yang
menyimpang dilaporkan kepada menyimpang
perawat senior
4.5.7. Set alat pengukuran tanda-tanda 4.5.7.1. Apakah Anda mampu membersihkan set alat
vital dibersihan dan diletakkan pengukur tanda-tanda vital
kembali ketempatnya
4.6. Memberikan obat 4.6.1. Instruksi tertulis dan tida tertulis 4.6.1.1. Apakah Anda mampu memverifikasi instruksi
secara aman dan dari dokter serta hasil persiapan tertulis dan tidak tertulis dari dokter dan hasil
tepat dari farmasi diveifikasi persiapan dari farmasi
4.6.2. Rasio / formula obat digunakan 4.6.2.1. Apakah Anda mampu menggunakan rasio /
formula kalkulasi obat
4.6.3. Obat-obatan yang diperoleh klien 4.6.3.1. Apakah Anda mampu menyiapkan obat-obat
dipersiapkan yang diperoleh klien
4.6.4. Alat dan obat-obatan disiapkan 4.6.4.1. Apakah Anda mampu menyiapkan alat dan obat-
sesuai tehnik pemberian obatan sesuai tehnik pemberian
4.6.5. Pemberian obat-obat 4.6.5.1. Apakah Anda mampu melaksanakan pemberian
dilaksanakan obat-obatan
 DAFTAR PERTANYAAN Penilaian Bukti-bukti
NO ELEMEN KRITERIA UNJUK KERJA ( KUK )
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung
4.6.6. Berbagai kategori efek dan reaksi 4.6.6.1. Apakah Anda mampu mendeteksi berbagai
obat yang utama dideteksi kategori efek dan reaksi utama obat
4.7. Mengelola 4.7.1. Kebutuhan akan produk darah 4.7.1.1. Apakah Anda mampu mengidentifikasi kebutuhan
pemberian darah diidentifikasi akan produk darah
dan produk darah
secara aman
4.7.2. Order dokter akan produk darah 4.7.2.1. Apakah Anda mampu memastikan order dokter
dipastikan akan produk darah
4.7.3. Kebutuhan dan tujuan akan 4.7.3.1. Apakah Anda mampu menyampaikan kebutuhan
produk darah disampaikan dan tujuan akan produk darah
4.7.4. Cara-cara pemberian 4.7.4.1. Apakah Anda mampu menyampaikan cara-cara
disampaikan pemberian produk darah
4.7.5. Hal-hal yang mungkin terjadi dan 4.7.5.1. Apakah Anda mampu menyampaikan hal-hal
tindakan pengamanan atas yang mungkin terjadi dan tindakan pengamanan
kejadian itu disampaikan atas kejadian pemberian produk darah
4.7.6. Kebutuhan alat diidentifikasi 4.7.6.1. Apakah Anda mampu mengidentifikasi kebutuhan
sesuai dengan SPO alat sesuai dengan SPO
4.7.7. Produk darah yang akan 4.7.7.1. Apakah Anda mampu memeriksa kembali produk
diberikan diperiksa kembali darah yang akan diberi
4.7.8. Jumlah pemberian order 4.7.8.1. Apakah Anda mampu memastikan jumlah
dipastikan pemberian order
4.7.9. Produk darah yang masih dingin 4.7.9.1. Apakah Anda mampu menormalkan produk
dari alat penyimpanan darah yang masih dingin
dinormalkan
4.7.10. Intra vena Line (IV) dipasang 4.7.10.1. Apakah Anda mampu memasang intravena line
sesuai SPO sesuai SPO
4.7.11. Respon setelah pemberian 4.7.11.1.Apakah Anda mampu mengidentifikasi respon
transfusi diidentifikasi setelah pemberian transfusi
5. Evaluasi / mengevaluasi 5.1. Hasil tindakan dicatat pada 5.1.1. Apakah Anda mampu mencatat hasil tindakan
efektifitas tindakan catatan perkembangan pada catatan perkembangan
5.2. Hasil evaluasi ditelaah dengan 5.2.1. Apakah Anda mampu menelaah hasil evaluasi
membandingkan antara dengan membandingkan antara pencapaian
pencapaian dengan tujuan dan dengan tujuan dan indikator
 DAFTAR PERTANYAAN Penilaian Bukti-bukti
NO ELEMEN KRITERIA UNJUK KERJA ( KUK )
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung
Indikator yang ditetapkan ada di
perencanaan
5.3. Keputusan diambil berdasarkan 5.3.1. Apakah Anda mampu menjelaskan cara
hasil telaah mencakup tujuan mengambil keputusan berdasarkan hasil telaah
tercapai sebagian mencakup tujuan tercapai, tidak tercapai atau
tercapai sebagian
5.4. Untuk tujuan yang belum 5.4.1. Apakah Anda mampu melakukan kaji ulang
tercapai, dilakukan kaji ulang terhadap tujuan yang belum tercapai dan
terhadap tahap-tahap memodifikasi tahap-tahap pencegahan dan
pencegahan dan perencanaan perencanaan
dimodifikasi
6. Menerapkan prinsip etika 6.1. Prinsip-prinsip moral (universal) 6.1.1. Apakah Anda mampu menerapkan prinsip-prinsip
dalam keperawatan diterapkan selama berhubungan moral selama berhubungan dengan klien
dengan klien
6.2. Sikap empati diperlihatkan 6.2.1. Apakah Anda mampu memperlihatkan sikap
empati
6.3. Sikap sabar, respek, dan SPOan 6.3.1. Apakah Anda mampu perlihatkan sikap sabar,
diperlihatkan respek dan SPOan
7. Melakukan komunikasi 7.1. Melakukan pra interaksi 7.1.1. Apakah Anda mampu melakukan pra interaksi
interpersonal dalam (salam, menyampaikan identitas, menanyakan
klien dan keluarga)
melaksanakan tindakan
keperawatan 7.2. Tujuan melakukan interaksi 7.2.1. Apakah Anda mampu menyampaikan tujuan
disampaikan melakukan interaksi
7.3. Klien atau keluarga diberi 7.3.1. Apakah Anda mampu memberikan kesempatan
kesempatan bertanya, klarifikasi klien untuk bertanya, klarifikasi
7.4. Komunikasi melalui telepon 7.4.1. Apakah Anda mampu melaksanakan komunikasi
dilaksanakan melalui telepon
7.5. Komunikasi melalui tulisan 7.5.1. Apakah Anda mampu melaksanakan komunikasi
dilaksanakan melalui tulisan
7.6. Terminasi dilakukan 7.6.1. Apakah Anda mampu melakukan terminasi
8. Menciptakan dan 8.1. Kondisi-kondisi risiko bahaya / 8.1.1. Apakah Anda mampu mengidentifikasi kondisi-
memelihara lingkungan trauma diidentifikasi kondisi risiko bahaya / trauma
 DAFTAR PERTANYAAN Penilaian Bukti-bukti
NO ELEMEN KRITERIA UNJUK KERJA ( KUK )
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung
perawatan secara aman 8.2. Indikator mutu asuhan 8.2.1. Apakah Anda mampu menerapkan Indikator
melalui jaminan mutu keperawatan dipenuhi mutu asuhan keperawatan
dan manajemen risiko
8.3. Lingkungan yang aman bagi klien 8.3.1. Apakah Anda mampu memfasilitasi lingkungan
difasilitasi untuk dipenuhi yang aman bagi klien
9. Mendokumentasikan 9.1. Hasil pengkajian dicatat 9.1.1. Apakah Anda mampu mencatat hasil pengkajian
data secara akurat

9.2. Hasil analisa dan interpretasi 9.2.1. Apakah Anda mampu mencatat hasil analisa dan
dicatat interpretasi
9.3. Rumusan masalah berdasarkan 9.3.1. Apakah Anda mampu mencatat rumusan
prioritas dicatat masalah berdasarkan prioritas
9.4. Aktifitas tindakan dicatat 9.4.1. Apakah Anda mampu mencatat aktifitas tindakan

9.5. Data hasil evaluasi dicatat 9.5.1. Apakah Anda mampu mencatat hasil evaluasi

9.6. Modifikasi rencanan dicatat pada 9.6.1. Apakah Anda mampu mencatat modifikasi
format perencanaan untuk tindak rencana untuk tindak lanjut
lanjut
9.7. Dokumen ditandatangani 9.7.1. Apakah Anda mampu menandatangani dokumen

Rekomendasi Asesor : Peserta :

Nama

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.
Tanda tangan/
Tanggal