FORM-03 A (Instrumen Ceklist Observasi)

Nama Asesi : Tanggal Asesmen: 3 oktober 2015

Nama Asesor : Ns.Rita Darmita Skep Tempat Asesmen: RST
Sumber pembanding ( SPO dll ) :

Selama mendemostrasikan keterampilannya, apakah asesi melakukan : Ketercapaian

No KUK Keterampilan Indikator Ketercapaian Ya Tidak
1.1 Mengidetifikasi kebutuhan latihan mobilisasi - Mengkaji kemampuan pasien dalam
melakukan mobilisasi aktif atau pasif
- Mengkaji tanda-tanda vital
1.2 Berkoordinasikan dengan perawat senior tentang Adanya koordinasi dengan perawat senior tentang
program mobilisa yg akan dilakukan pada pasien mobilisasi yang akan dilakukan
2.1 Mengucapkan salam Mengucapkan salam
3.1 Menyiapkan alat untuk mobilisasi Menyiapkan alat sesuai SPO

3.2 Medekatkan alat sesuai SOP ke pasien Alat-alat yang disiapkan dibawa kedekat pasien

4.1 Mengidentifikasi kondisi pasien - Mengkaji kemampuan pasien dalam

melakukan mobilisasi aktif atau pasif
- Mengkaji tanda-tanda vita

4.2 - Memberikan informasi menggunakan tehnik

Mejelaskan tujuan dan langkah-langkah
mobilisasi sesuai SOP
komunikasi terapeutik
- Memberikan informasi dengan bahasa yang mudah
dipahami
- Memberikan kesempatan pasien untuk bertanya
- pasien dan keluarga mengerti yang dijelaskan
- pasien dan keluarga dapat menjelaskan kembali

5.1 Melakukan cuci tangan sesuai SOP Melakukan cuci tangan sesuai SOP
5.2 Melakukan mobilisasi miring kiri selama 2 jam Melaksanakan pengaturan posisi pasien sesuai SOP
5.3 Melakukan mobilisasi baring selama 2 jam Melaksanakan pengaturan posisi pasien sesuai SOP

5.4 Melakukan cuci tangan sesuai SOP Melakukan cuci tangan

6.1 Mendokumentasikan implementasi yang telah Melakukan dokumentasi

dilakukan
6.2 Melaporkan kegiatan yang telah dilakukan Ada melaporkan kegiatan yang dilakukan

Demonstrasi yang ditunjukan oleh asesi: ....... Kompeten .... Belum Kompeten
Umpan Balik Untuk Asesi:

Tanda Tangan Asesi ....................................................................... Tanggal ........................................................................

Tanda Tangan Asesor ....................................................................... Tanggal........................................................................