PEMERINTAH PROVINSI MALUKU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. M. HAULUSSY

Jalan. Dr. Kayadoe Ambon 97116, Telp. (0911) 343002 – 344871 Fax. (0911) 353595
Website : www.rsudhaulussy.malukuprov.go.id. Email:rsudhaulussy@malukuprov.go.id

LEMBAR PERSETUJUAN
(INFORMED CONSENT)

Berkaitan dengan kegiatan Praktek Kerja Lapangan (selanjutnya disingkat PKL) yang diselenggarakan
oleh Universitas ........................................................, Program Studi ......................................................,
maka :

Nama :
No. RM :
Alamat :

Menyatakan kesediaan dengan sukarela untuk menjalani serangkaian tindakan dalam rangka assesmen
dan intervensi untuk kebutuhan Praktek Kerja Profesi Bidang Keperawatan yang akan dilakukan oleh
mahasiswa....................................................dari Universitas.............................................................,

Nama :
NIM :

Ambon,
Menyetujui,
Pasien / Keluarga Peserta Didik

(.........................) (......................)