UNIVERSITA WALLACEA

YAYASAN PENDIDIKAN ANDINI PERSADA MAMUJU

Jl. Poros Mamuju Kalukku KM. 15 Desa Bambu, Mamuju, Sulawesi Barat,
Indonesia, 91511, Tlp (0426) 2333807
E-mail : uw@wallacea.ac.id, Website : www.wallacea.ac.id

SURAT KETERANGAN PENGGANTIAN DINAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………….
NIP : …………………………………………………
CI : …………………………………………………
Ruang : …………………………………………………
Menerangkan bahwa:
Nama : …………………………………………………
NIM : …………………………………………………

Bahwa mahasiswa tersebut di atas telah selesai melakukan penggantian jadwal

dinas di ruang…………….praktik klinik keperawatan dasar selama….……hari, mulai
tanggal………….…sampai dengan tanggal……………………………

Demikianlah surat keterangan ini kami buat agar bisa diperguankan sebagaimana
mestinya.

Mamuju, ……………………….

Pembimbing Klinik Pemohon

(.......................................................) (.......................................................)

Mengetahui
Pembimbing Akademik

(.....................................................)