FR-APL-02 ASESMEN MANDIRI

Nama Asesi : Tanggal/Waktu :

: 1. TUK : Sewaktu/Tempat Kerja/Mandiri*)

Nama Asesor
*) coret yang tidak sesuai
2.

Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan di-ases.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian dan aspek kritis serta
yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.
2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif
terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah Anda kompeten (K) atau belum
kompeten (BK) dengan memberi tanda ()
3. Tuliskan bukti-bukti pendukung yang anda anggap relevan terhadap setiap elemen/KUK sesuai unit
kompetensi pada skema sertifikasi yang dipilih.
4. Bagian Sertifikasi LSP atau Asesor bersama Peserta (Asesi) menandatangi form Asesmen Mandiri

Nomor Skema Sertifikasi

Judul Skema Sertifikasi Pemeliharaan Kendaraan Ringan Sistem Injeksi

Kode Unit Kompetensi OTO.KR01.009.01

Judul Unit Kompetensi Membaca dan Memahami Gambar Teknik

Elemen Kompetensi Membaca dan memahami gambar teknik

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M

Apakah Anda dapat mengenalkan simbol-simbol, kode-

1.1 kode dan penampilan diagram/gambar dengan benar ?

Apakah Anda dapat menyajikan produk/sistem/

1.2
komponen teridentifikasi dengan benar ?

Apakah Anda dapat memberikan informasi yang

1.3 dimengerti dengan tepat ?

Kode Unit Kompetensi OTO.KR01.010.01

Judul Unit Kompetensi Menggunakan dan Memelihara Alat Ukur

Elemen Kompetensi 1. Mengukur dimensi dan variabel menggunakan perlengkapan yang sesuai
Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M

Apakah Anda dapat melaksanakan pengukuran dimensi

1.1 dan variabel tanpa menyebabkan kerusakan terhadap
perlengkapan atau komponen lainnya ?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-02-2017 1

 Apakah Anda dapat melaksanakan pemilihan alat ukur
1.2
yang sesuai ?

Apakah Anda dapat mencatat penggunaan teknik

1.3 pengukuran yang sesuai dan hasilnya dengan benar ?

Apakah Anda dapat melaksanakan Seluruh kegiatan

pengukuran berdasarkan SOP (Standard Operation
1.4 Procedures), undang-undang K3 (Keselamatan dan
Kesehatan Kerja), peraturan perundang-undangan dan
prosedur/ kebijakan perusahaan ?
Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M

Elemen Kompetensi 2. Memelihara alat ukur

Apakah Anda dapat melaksanakan pemeliharaan alat

2.1 ukur tanpa menyebabkan kerusakan terhadap
perlengkapan atau komponen lainnya ?

Apakah Anda dapat melaksanakan pemeliharaan

2.2 rutin dan penyimpanan alat ukur sesuai spesifikasi
pabrik ?

Apakah Anda dapat melaksanakan pemeriksaan dan

2.3 penyetelan secara rutin pada alat ukur termasuk
kalibrasi alat ukur sebelum digunakan. ?

Apakah Anda dapat melaksanakan Seluruh kegiatan

pemeliharaan berdasarkan SOP (Standard Operation
2.4 Procedures), undang-undang K3 (Keselamatan dan
Kesehatan Kerja), peraturan perundang-undangan dan
prosedur/kebijakan perusahaan?

Kode Unit Kompetensi OTO.KR01.016.01

Judul Unit Kompetensi Mengikuti Prosedur Kesehatan dan Keselamatan Kerja

1. Mengikuti prosedur pada tempat kerja untuk mengidentifikasi bahaya dan

Elemen Kompetensi
penghindarannya
Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M

Apakah Anda dapat mengenali bahaya pada area kerja

1.1
dan melakukan tindakan pengontrolan yang tepat ?

Apakah Anda dapat mengikuti kebijakan yang syah

1.2
pada tempat kerja dan prosedur pengontrolan resiko ?

Apakah Anda dapat mematuhi tanda bahaya dan

1.3
peringatan ?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-02-2017 2

 Apakah Anda dapat melaksanakan Pemakaian pakaian
1.4
peangamanan sesuai SI (Standard Intenational) ?

Apakah Anda dapat melaksanakan penggunaan teknik

1.5 dan pengangkatan/ pemindahan secara manual yang
tepat ?
Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M

Elemen Kompetensi 2. Memelihara kebersihan perlengkapan dan area kerja

Apakah Anda dapat memilah perlengkapan sebelum

2.1
melakukan pembersihan dan perawatan secara rutin ?

Apakah Anda dapat melaksanakan penggunaan

2.2 metode yang aman dan benar untuk pembersihan
dan pemeliharaan perlengkapan ?

Apakah Anda dapat melaksanakan pemeriksaan dan

2.3 penyetelan secara rutin pada alat ukur termasuk
kalibrasi alat ukur sebelum digunakan. ?
Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
3. Menempatkan dan mengindentifikasi jenis pemadam kebakaran, penggunaan
Elemen Kompetensi
dan prosedur pengoperasian ditempat kerja

Apakah Anda dapat melaksanakan pengidentifikasian

3.1 pemadaman kebakaran yang sesuai pada tipe yang
tepat untuk lingkungan tempat kerja ?

Apakah Anda dapat mengidentifikasi seluruh kegiatan

penerapan pemadaman kebakaran dan prosedur kerja
berdasarkan SOP (Standard Operation Procedures),
3.2
undang-undang K 3 (Keselamatan dan Kesehatan
Kerja), peraturan perundang-undangan dan
prosedur/kebijakan perusahaan ?

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
4. Menempatkan dan mengindentifikasi jenis pemadam kebakaran, penggunaan
Elemen Kompetensi
dan prosedur pengoperasian ditempat kerja

Apakah Anda dapat mengikuti prosedur

4.1 perlindungan mesin pada saat tanda bahaya
muncul ?
Apakah Anda dapat menjawab tentang mengikuti
4.2 prosedur alarm/peringatan/ evakuasi di tempat
kerja ?
Apakah Anda dapat mengikuti prosedur gawat
darurat secara profesional yang tepat untuk
4.3
melindungi mesin pada saat keadaan tanda
bahaya muncul ?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-02-2017 3

 Apakah Anda dapat menjawab tentang pelayanan
darurat yang profesional dan tepat untuk
4.4 memanggil pertolongan dengan segera dilakukan
oleh orang yang berkuasa untuk melakukan hal
tersebut ?

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M

Elemen Kompetensi 5. Menjalankan dasar-dasar prosedur keamanan

Apakah Anda dapat menjalankan Kebijakan/

prosedur keamanan dijalankan berdasarkan
5.1
pelatihan perusahaan dan undang-undang yang
berlaku ?
Apakah Anda dapat mencatat dan melaporkan
5.2 seluruh keamanan yang berhubungan dengan
kejadian pada formulir yang sesuai ?
Apakah Anda dapat meyarankan seluruh staf
5.3 menggunakan prosedur keamanan perusahaan
dan metode yang tepat dalam penerapannya ?
Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
6. Melaksanakan prosedur penyelamatan pertama dan Cardio-Pulmonary
Elemen Kompetensi
Resusciation (CPR)

Apakah Anda dapat mencatat dan melaporkan

seluruh kegiatan pertolongan pertama yang
dilakukan berdasarkan SOP (Standard Operation
6.1
Procedures), undang-undang K3 (Keselamatan
dan Kesehatan Kerja), peraturan perundang-
undangan dan prosedur/kebijakan perusahaan ?

Kode Unit Kompetensi OTO.KR02.020.01

Judul Unit Kompetensi Memelihara/Servis Sistem Kontrol Emisi

1. Memelihara/servis dan memperbaiki sistem kontrol emisi dan

Elemen Kompetensi
komponen- komponennya
Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M

Apakah Anda dapat melaksanakan

Pemeliharaan/servis sistem kontrol emisi tanpa
1.1
menyebabkan kerusakan terhadap komponen
atau sistem lainnya ?

Apakah Anda dapat mengakses informasi dari

1.2 spesifikasi pabrik ?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-02-2017 4

 Apakah Anda dapat memilih peralatan pengujian
1.3 yang sesuai ?

Apakah Anda dapat melaksanakan pengujian dan

1.4 menganalisa hasilnya berdasarkan spesifikasi
pabrik?

Apakah Anda melaksanakan perbaikan dan

penyetelan pemasangan sistem kontrol emisi dan
komponen berdasarkan SOP (Standard Operation
1.5
Procedures), undang-undang K 3 (Keselamatan
dan Kesehatan Kerja), peraturan perundang-
undangan dan prosedur/kebijakan perusahaan?

Kode Unit Kompetensi OTO.KR05.012.01

Judul Unit Kompetensi Memelihara/Servis dan Memperbaiki Engine Manajemen Sistem

1. Memelihara/servis dan memperbaiki engine manajemen system dan

Elemen Kompetensi
komponen-komponennya
Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M

Apakah Anda melaksanakan perbaikan tanpa

1.1 menyebabkan kerusakan terhadap komponen
atau sistem lainnya?

Apakah Anda dapat mengakses informasi dari

1.2 spesifikasi pabrik ?

Apakah Anda dapat melakukan pengujian pada

injeksi bahan bakar secara elektronik dan engine
1.3 manajemen system untuk menentukan kesalahan
/ kerusakan dengan menggunakan peralatan dan
tehnik yang sesuai ?

Apakah Anda dapat melaksanakan

pemeliharaan/service, perbaikan,penggantian
1.4
komponen dan penyetelan dengan menggunakan
peralatan, tehnik dan material yang sesuai ?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-02-2017 5

 Apakah Anda melaksanakan pemeliharaan/
servis dan perbaikan berdasarkan SOP
(Standard Operation Procedures), undang-
1.5
undang K 3 (Keselamatan dan Kesehatan
Kerja), peraturan perundang-undangan dan
prosedur/kebijakan perusahaan ?

Rekomendasi Asesor : Peserta :

 Asesi (telah atau belum)* menyatakan dirinya
Nama
kompeten.
 Jika belum kompeten, tuliskan No.KUK yang dinyatakan
belum kompeten: ……………………… Tanda tangan/
 Asesmen (dapat atau tidak dapat)* dilanjutkan Tanggal

Catatan : Bagian Sertifikasi atau Asesor :

Bukti-bukti pendukung belum terpenuhi, agar Nama
dilengkapi sebelum proses asesmen dilanjutkan
No. Reg.

Agar membawa dokumen asli pada saat

pelaksanaan asesmen Tanda tangan/
Tanggal

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-02-2017 6