FR-APL-02 ASESMEN MANDIRI

Nama Peserta : Tanggal/Waktu : _____________, ____________

: 1. TUK : Sewaktu/Tempat Kerja/Mandiri*)

Nama Asesor
*) coret yang tidak sesuai.
2.

Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan di-ases.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian dan aspek kritis serta
yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.
2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif
terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum
kompeten (BK) dengan mencantumkan tanda  dan tuliskan bukti-bukti pendukung yang anda anggap relevan
terhadap setiap elemen/KUK unit kompetensi.
3. Asesor dan Peserta menandatangi form Asesmen Mandiri

Nomor Skema Sertifikasi

Judul Skema Sertifikasi Pemasangan Instalasi Sistem Otomasi Industri dengan PLC dan SCADA

Kode Unit Kompetensi KTL.IK02.108.01

Judul Unit Kompetensi Memasang Sistem Pembumian

1. Mepersiapkan Pekerjaan
2. Merakit PHB Penerangan
Elemen Kompetensi
3. Memeriksa pekerjaan
4. Membuat laporan
Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
1.1 Apakah Anda dapat menyiapkan Prosedur
pemasangan Sistem Pembumian sesuai dengan
persyaratan yang berlaku?
1.2 Apakah Anda dapat menyiapkan Alat kerja,
Material, K3 dan alat bantu yang dibutuhkan
sesuai dengan persyaratan spesifikasi peralatan
yang berlaku?
1.3 Apakah Anda dapat memastikan Pemeriksaan Alat
kerja, Material, K3 dan alat bantu yang
dibutuhkan dalam kondisi berfungsi baik dan
aman?
1.4 Apakah Anda dapat menyiapkan gambar
pemasangan Sistem Pembumian untuk diserahkan
pada personal yang tepat?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-02 – Rev.02

1
 Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
2.1 Apakah Anda dapat menerapkan Peraturan dan
prosedur keselamatan dan kesehatan kerja selama
pelaksanaan pekerjaan?
2.2 Apakah Anda dapat memasang Peralatan/material
pembumian sesuai dengan spesifikasi rancangan,
standar dan persyaratan yang berlaku?

2.3 Apakah Anda dapat memasang Peralatan/material

pembumian sedemikian rupa sehingga tidak
mengurangi tingkat pengamanan (IP) yang telah
ditetapkan?
2.4 Apakah Anda dapat melakukan Pemeriksaan kualitas
pekerjaan dan kebenaran pengawatan terus menerus
sesuai prosedur?
2.5 Apakah Anda dapat mengukur Setiap rangkaian listrik
untuk memastikan tahanan pembumian, tahanan
isolasi dan polaritas sesuai persyaratan?

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
3.1 Apakah anda dapat melakukan pemeriksaan
penyimpangan yang berkaitan dengan kondisi lapangan
ataupun hal lainnya dengan cara pengidentifikasian?
3.2 Apakah anda dapat menetapkan alternatif pemecahan
penyimpangan yang terjadi sesuai prosedur yang
berlaku?

3.3 Apakah anda dapat menerapkan alternatif yang

dipilih sesuai dengan persyaratan?

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
4.1 Apakah anda dapat membuat Laporan pemasangan
sesuai dengan prosedur dan format yang berlaku?
4.2 Apakah anda dapat membuat Berita acara
pemasangan sesuai dengan prosedur dan format yang
berlaku?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-02 – Rev.02

2
 Nomor Skema Sertifikasi

Judul Skema Sertifikasi Pemasangan Instalasi Sistem Otomasi Industri dengan PLC dan SCADA

Kode Unit Kompetensi KTL.IK02.109.02

Judul Unit Kompetensi Memasang PHB Utama dan PHB Cabang

1. Mempersiapkan pekerjaan
3. Merakit PHB Penerangan
Elemen Kompetensi
4. Memeriksa pekerjaan
5. Membuat laporan
Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
1.1 Apakah Anda dapat menyiapkan Prosedur
pemasangan PHB utama dan PHB cabang fasa
tunggal dan atau fasa tiga sesuai dengan
persyaratan yang berlaku?
1.2 Apakah Anda dapat menyiapkan Alat kerja,
Material, K3 dan alat bantu yang dibutuhkan
sesuai dengan persyaratan spesifikasi peralatan
yang berlaku?
1.3 Apakah Anda dapat memastikan Pemeriksaan Alat
kerja, Material, K3 dan alat bantu yang
dibutuhkan dalam kondisi berfungsi baik dan
aman?
1.4 Apakah Anda dapat menyiapkan Gambar
pengawatan PHB utama dan PHB cabang fasa
tunggal dan atau fasa tiga untuk diserahkan pada
personal yang tepat?

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
2.1 Apakah Anda dapat menerapkan Peraturan dan
prosedur keselamatan dan kesehatan kerja selama
pelaksanaan pekerjaan?
2.2 Apakah Anda dapat memasang Peralatan/material PHB
sesuai dengan spesifikasi rancangan, standar dan
persyaratan yang berlaku?

2.3 Apakah Anda dapat memasang Peralatan/material PHB

sedemikian rupa sehingga tidak mengurangi tingkat
pengamanan (IP) yang telah ditetapkan?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-02 – Rev.02

3
 2.4 Apakah Anda dapat melakukan Pemeriksaan kualitas
pekerjaan dan kebenaran pengawatan terus menerus
sesuai prosedur?

2.5 Apakah Anda dapat mengukur Setiap rangkaian listrik

untuk memastikan tahanan pembumian, tahanan
isolasi dan polaritas sesuai persyaratan?

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
3.1 Apakah anda dapat melakukan pemeriksaan
penyimpangan yang berkaitan dengan kondisi lapangan
ataupun hal lainnya dengan cara pengidentifikasian?
3.2 Apakah anda dapat menetapkan alternatif pemecahan
penyimpangan yang terjadi sesuai prosedur yang
berlaku?

3.3 Apakah anda dapat menerapkan alternatif yang

dipilih sesuai dengan persyaratan?

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
4.1 Apakah anda dapat membuat Laporan pemasangan
sesuai dengan prosedur dan format yang berlaku?
4.2 Apakah anda dapat membuat Berita acara
pemasangan sesuai dengan prosedur dan format yang
berlaku?

Nomor Skema Sertifikasi

Judul Skema Sertifikasi Pemasangan Instalasi Sistem Otomasi Industri dengan PLC dan SCADA

Kode Unit Kompetensi KTL.IK02.229.01

Judul Unit Kompetensi Memasang Instalasi PLC

1. Merencanakan Pekerjaan
2. Mempersiapkan pekerjaan
Elemen Kompetensi 3. Memasang Instalasi Listrik
4. Memeriksa pekerjaan
5. Membuat laporan
Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-02 – Rev.02

4
 1.1 Apakah Anda dapat menyusun rencana kerja agar
pekerjaan dapat diselesaikan sesuai jadwal yang
ditetapkan?
1.2 Apakah Anda dapat menghubungi Pihak terkait
untuk memastikan bahwa pekerjaan
dikoordinasikan secara efektif ?

1.3 Apakah Anda dapat merencanakan Alat kerja,

Material, K3 dan alat bantu yang dibutuhkan
dengan benar?

1.4 Apakah Anda dapat menyesuaikan dan memeriksa

rencana Perlengkapan utama dan perlengkapan
pelengkap yang dibutuhkan sesuai dengan
persyaratan spesifikasi peralatan yang berlaku?

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
2.1 Apakah Anda dapat menyiapkan Prosedur pemasangan
Instalasi Listrik fasa tunggal dan fasa tiga dengan benar
sesuai dengan persyaratan yang berlaku?
2.2 Apakah Anda dapat menyiapkan dan memeriksa Alat
kerja, Material, K3 dan alat bantu yang dibutuhkan
untuk memastikan berfungsi baik dan aman?

2.3 Apakah Anda dapat menyiapkan gambar pengawatan

instalasi listrik fasa tunggal dan fasa tiga untuk
diserahkan pada personal yang tepat?

2.4 Apakah Anda dapat menyiapkan jenis sistem

Perlengkapan utama dan perlengkapan pelengkap yang
dibutuhkan sesuai dengan persyaratan spesifikasi
peralatan yang berlaku.?

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
3.1 Apakah Anda dapat menerapkan peraturan dan
prosedur keselamatan dan kesehatan kerja selama
pelaksanaan pekerjaan?
3.2 Apakah Anda dapat memasang peralatan/material
Instalasi Listrik sesuai dengan spesifikasi rancangan,
standar dan persyaratan yang berlaku.?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-02 – Rev.02

5
 3.3 Apakah Anda dapat memasang peralatan/material
Instalasi Listrik sedemikian rupa sehingga tidak
mengurangi tingkat pengamanan (IP) yang telah
ditetapkan?
3.4 Apakah anda dapat melakukan pemeriksaan kualitas
pekerjaan dan kebenaran pengawatan terus menerus
sesuai prosedur?
3.5 Apakah Anda dapat menguji setiap rangkaian listrik
untuk memastikan tahanan pembumian, tahanan
isolasi, dan polaritas sesuai persyaratan?

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
4.1 Apakah anda dapat melakukan pemeriksaan
penyimpangan yang berkaitan dengan kondisi lapangan
ataupun hal lainnya dengan cara pengidentifikasian?
4.2 Apakah anda dapat menetapkan alternatif pemecahan
penyimpangan yang terjadi sesuai prosedur yang
berlaku?

4.3 Apakah anda dapat menerapkan alternatif yang

dipilih sesuai dengan persyaratan?

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
5.1 Apakah anda dapat membuat Laporan pemasangan
sesuai dengan prosedur dan format yang berlaku?
5.2 Apakah anda dapat membuat Berita acara
pemasangan sesuai dengan prosedur dan format yang
berlaku?

Nomor Skema Sertifikasi

Judul Skema Sertifikasi Pemasangan Instalasi Sistem Otomasi Industri dengan PLC dan SCADA

Kode Unit Kompetensi KTL.IK02.230.01

Judul Unit Kompetensi Memasang Instalasi SCADA

1. Merencanakan Pekerjaan
2. Mempersiapkan pekerjaan
Elemen Kompetensi 3. Memasang Instalasi Listrik
4. Memeriksa pekerjaan
5. Membuat laporan

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-02 – Rev.02

6
 Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
1.1 Apakah Anda dapat menyusun rencana kerja agar
pekerjaan dapat diselesaikan sesuai jadwal yang
ditetapkan?
1.2 Apakah Anda dapat menghubungi Pihak terkait
untuk memastikan bahwa pekerjaan
dikoordinasikan secara efektif ?

1.3 Apakah Anda dapat merencanakan Alat kerja,

Material, K3 dan alat bantu yang dibutuhkan
dengan benar?

1.4 Apakah Anda dapat menyesuaikan dan memeriksa

rencana Perlengkapan utama dan perlengkapan
pelengkap yang dibutuhkan sesuai dengan
persyaratan spesifikasi peralatan yang berlaku?

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
2.1 Apakah Anda dapat menyiapkan Prosedur pemasangan
Instalasi Listrik fasa tunggal dan fasa tiga dengan benar
sesuai dengan persyaratan yang berlaku?
2.2 Apakah Anda dapat menyiapkan dan memeriksa Alat
kerja, Material, K3 dan alat bantu yang dibutuhkan
untuk memastikan berfungsi baik dan aman?

2.3 Apakah Anda dapat menyiapkan gambar pengawatan

instalasi listrik fasa tunggal dan fasa tiga untuk
diserahkan pada personal yang tepat?

2.4 Apakah Anda dapat menyiapkan jenis sistem

Perlengkapan utama dan perlengkapan pelengkap yang
dibutuhkan sesuai dengan persyaratan spesifikasi
peralatan yang berlaku.?

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
3.1 Apakah Anda dapat menerapkan peraturan dan
prosedur keselamatan dan kesehatan kerja selama
pelaksanaan pekerjaan?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-02 – Rev.02

7
 3.2 Apakah Anda dapat memasang peralatan/material
Instalasi Listrik sesuai dengan spesifikasi rancangan,
standar dan persyaratan yang berlaku.?

3.3 Apakah Anda dapat memasang peralatan/material

Instalasi Listrik sedemikian rupa sehingga tidak
mengurangi tingkat pengamanan (IP) yang telah
ditetapkan?
3.4 Apakah anda dapat melakukan pemeriksaan kualitas
pekerjaan dan kebenaran pengawatan terus menerus
sesuai prosedur?
3.5 Apakah Anda dapat menguji setiap rangkaian listrik
untuk memastikan tahanan pembumian, tahanan
isolasi, dan polaritas sesuai persyaratan?

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
4.1 Apakah anda dapat melakukan pemeriksaan
penyimpangan yang berkaitan dengan kondisi lapangan
ataupun hal lainnya dengan cara pengidentifikasian?
4.2 Apakah anda dapat menetapkan alternatif pemecahan
penyimpangan yang terjadi sesuai prosedur yang
berlaku?

4.3 Apakah anda dapat menerapkan alternatif yang

dipilih sesuai dengan persyaratan?

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
5.1 Apakah anda dapat membuat Laporan pemasangan
sesuai dengan prosedur dan format yang berlaku?
5.2 Apakah anda dapat membuat Berita acara
pemasangan sesuai dengan prosedur dan format yang
berlaku?

Nomor Skema Sertifikasi

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-02 – Rev.02

8
 Judul Skema Sertifikasi Pemasangan Instalasi Sistem Otomasi Industri dengan PLC dan SCADA

Kode Unit Kompetensi KTL.IK02.231.01

Judul Unit Kompetensi Memasang Instalasi PLC dan SCADA

1. Merencanakan Pekerjaan
2. Mempersiapkan pekerjaan
Elemen Kompetensi 3. Memasang Instalasi Listrik
4. Memeriksa pekerjaan
5. Membuat laporan
Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
1.1 Apakah Anda dapat menyusun rencana kerja agar
pekerjaan dapat diselesaikan sesuai jadwal yang
ditetapkan?
1.2 Apakah Anda dapat menghubungi Pihak terkait
untuk memastikan bahwa pekerjaan
dikoordinasikan secara efektif ?

1.3 Apakah Anda dapat merencanakan Alat kerja,

Material, K3 dan alat bantu yang dibutuhkan
dengan benar?

1.4 Apakah Anda dapat menyesuaikan dan memeriksa

rencana Perlengkapan utama dan perlengkapan
pelengkap yang dibutuhkan sesuai dengan
persyaratan spesifikasi peralatan yang berlaku?

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
2.1 Apakah Anda dapat menyiapkan Prosedur pemasangan
Instalasi Listrik fasa tunggal dan fasa tiga dengan benar
sesuai dengan persyaratan yang berlaku?
2.2 Apakah Anda dapat menyiapkan dan memeriksa Alat
kerja, Material, K3 dan alat bantu yang dibutuhkan
untuk memastikan berfungsi baik dan aman?

2.3 Apakah Anda dapat menyiapkan gambar pengawatan

instalasi listrik fasa tunggal dan fasa tiga untuk
diserahkan pada personal yang tepat?

2.4 Apakah Anda dapat menyiapkan jenis sistem

Perlengkapan utama dan perlengkapan pelengkap yang
dibutuhkan sesuai dengan persyaratan spesifikasi
peralatan yang berlaku.?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-02 – Rev.02

9
 Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
3.1 Apakah Anda dapat menerapkan peraturan dan
prosedur keselamatan dan kesehatan kerja selama
pelaksanaan pekerjaan?
3.2 Apakah Anda dapat memasang peralatan/material
Instalasi Listrik sesuai dengan spesifikasi rancangan,
standar dan persyaratan yang berlaku.?

3.3 Apakah Anda dapat memasang peralatan/material

Instalasi Listrik sedemikian rupa sehingga tidak
mengurangi tingkat pengamanan (IP) yang telah
ditetapkan?
3.4 Apakah anda dapat melakukan pemeriksaan kualitas
pekerjaan dan kebenaran pengawatan terus menerus
sesuai prosedur?
3.5 Apakah Anda dapat menguji setiap rangkaian listrik
untuk memastikan tahanan pembumian, tahanan
isolasi, dan polaritas sesuai persyaratan?

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
4.1 Apakah anda dapat melakukan pemeriksaan
penyimpangan yang berkaitan dengan kondisi lapangan
ataupun hal lainnya dengan cara pengidentifikasian?
4.2 Apakah anda dapat menetapkan alternatif pemecahan
penyimpangan yang terjadi sesuai prosedur yang
berlaku?

4.3 Apakah anda dapat menerapkan alternatif yang

dipilih sesuai dengan persyaratan?

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
5.1 Apakah anda dapat membuat Laporan pemasangan
sesuai dengan prosedur dan format yang berlaku?
5.2 Apakah anda dapat membuat Berita acara
pemasangan sesuai dengan prosedur dan format yang
berlaku?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-02 – Rev.02

10
 Nomor Skema Sertifikasi

Judul Skema Sertifikasi Pemasangan Instalasi Sistem Otomasi Industri dengan PLC dan SCADA

Kode Unit Kompetensi KTL.IK02.232.01

Judul Unit Kompetensi Memasang Instalasi PLC dan DCS

1. Merencanakan Pekerjaan
2. Mempersiapkan pekerjaan
Elemen Kompetensi 3. Memasang Instalasi Listrik
4. Memeriksa pekerjaan
5. Membuat laporan
Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
1.1 Apakah Anda dapat menyusun rencana kerja agar
pekerjaan dapat diselesaikan sesuai jadwal yang
ditetapkan?
1.2 Apakah Anda dapat menghubungi Pihak terkait
untuk memastikan bahwa pekerjaan
dikoordinasikan secara efektif ?

1.3 Apakah Anda dapat merencanakan Alat kerja,

Material, K3 dan alat bantu yang dibutuhkan
dengan benar?

1.4 Apakah Anda dapat menyesuaikan dan memeriksa

rencana Perlengkapan utama dan perlengkapan
pelengkap yang dibutuhkan sesuai dengan
persyaratan spesifikasi peralatan yang berlaku?

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
2.1 Apakah Anda dapat menyiapkan Prosedur pemasangan
Instalasi Listrik fasa tunggal dan fasa tiga dengan benar
sesuai dengan persyaratan yang berlaku?
2.2 Apakah Anda dapat menyiapkan dan memeriksa Alat
kerja, Material, K3 dan alat bantu yang dibutuhkan
untuk memastikan berfungsi baik dan aman?

2.3 Apakah Anda dapat menyiapkan gambar pengawatan

instalasi listrik fasa tunggal dan fasa tiga untuk
diserahkan pada personal yang tepat?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-02 – Rev.02

11
 2.4 Apakah Anda dapat menyiapkan jenis sistem
Perlengkapan utama dan perlengkapan pelengkap yang
dibutuhkan sesuai dengan persyaratan spesifikasi
peralatan yang berlaku.?

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
3.1 Apakah Anda dapat menerapkan peraturan dan
prosedur keselamatan dan kesehatan kerja selama
pelaksanaan pekerjaan?
3.2 Apakah Anda dapat memasang peralatan/material
Instalasi Listrik sesuai dengan spesifikasi rancangan,
standar dan persyaratan yang berlaku.?

3.3 Apakah Anda dapat memasang peralatan/material

Instalasi Listrik sedemikian rupa sehingga tidak
mengurangi tingkat pengamanan (IP) yang telah
ditetapkan?
3.4 Apakah anda dapat melakukan pemeriksaan kualitas
pekerjaan dan kebenaran pengawatan terus menerus
sesuai prosedur?
3.5 Apakah Anda dapat menguji setiap rangkaian listrik
untuk memastikan tahanan pembumian, tahanan
isolasi, dan polaritas sesuai persyaratan?

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
4.1 Apakah anda dapat melakukan pemeriksaan
penyimpangan yang berkaitan dengan kondisi lapangan
ataupun hal lainnya dengan cara pengidentifikasian?
4.2 Apakah anda dapat menetapkan alternatif pemecahan
penyimpangan yang terjadi sesuai prosedur yang
berlaku?

4.3 Apakah anda dapat menerapkan alternatif yang

dipilih sesuai dengan persyaratan?

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
5.1 Apakah anda dapat membuat Laporan pemasangan
sesuai dengan prosedur dan format yang berlaku?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-02 – Rev.02

12
 5.2 Apakah anda dapat membuat Berita acara
pemasangan sesuai dengan prosedur dan format yang
berlaku?

Rekomendasi Asesor : Peserta :

Nama

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-02 – Rev.02

13