FORM APL-02
ASESMEN MANDIRI
NAMA PESERTA
NAMA ASESOR
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI – AIR MINUM INDONESIA (LSP – AMI)
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan di-
ases.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian dan aspek
kritis serta yakin, bahwa anda sudah benar – benar memahami seluruh isinya.
2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda miliki secara
obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah sudah kompeten (K)
atau belum kompeten (BK) dengan mencantumkan tanda √ dan tuliskan bukti – bukti pendukung
yang anda anggap relevan terhadap setiap elemen/KUK unit kompetensi.
3. Asesor dan Peserta menandatangi form Asesmen Mandiri
Diisi
Penilaian
Nomor Daftar Pertanyaan Bukti-bukti Asesor
KUK (Asesmen Mandiri / Self Assessment) Pendukung
K BK V A T M
Diisi
Penilaian
Nomor Daftar Pertanyaan Bukti-bukti Asesor
KUK (Asesmen Mandiri / Self Assessment) Pendukung
K BK V A T M
Diisi
Penilaian
Nomor Daftar Pertanyaan Bukti-bukti Asesor
KUK (Asesmen Mandiri / Self Assessment) Pendukung
K BK V A T M
Diisi
Penilaian
Nomor Daftar Pertanyaan Bukti-bukti Asesor
KUK (Asesmen Mandiri / Self Assessment) Pendukung
K BK V A T M
Diisi
Komponen Penilaian
Daftar Pertanyaan Bukti-bukti Asesor
asesmen
(Asesmen Mandiri / Self Assessment) Pendukung
mandiri K BK V A T M
Variabel
Batasan
Diisi
Penilaian
Nomor Daftar Pertanyaan Bukti-bukti Asesor
KUK (Asesmen Mandiri / Self Assessment) Pendukung
K BK V A T M
Diisi
Penilaian
Nomor Daftar Pertanyaan Bukti-bukti Asesor
KUK (Asesmen Mandiri / Self Assessment) Pendukung
K BK V A T M
Apakah Anda mampu menghimpun secara sistematik
data dan informasi tentang kemudahan dan hambatan
1.3
seperti sumber air, kebutuhan air minum, kapasitas
produksi dan personil?
Apakah Anda mampu menyusun rencana kegiatan
dengan lengkap sampai jadwal yang mencakup 5W,
1.4
1H dengan menggunakan format dan model yang
berlaku?
Diisi
Penilaian
Nomor Daftar Pertanyaan Bukti-bukti Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) Pendukung
K BK V A T M
Diisi
Penilaian
Nomor Daftar Pertanyaan Bukti-bukti Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) Pendukung
K BK V A T M
Diisi
Penilaian
Nomor Daftar Pertanyaan Bukti-bukti Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) Pendukung
K BK V A T M
Diisi
Penilaian
Nomor Daftar Pertanyaan Bukti-bukti Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) Pendukung
K BK V A T M
Apakah Anda mampu melakukan peng-awasan
pelaksanaan pada setiap tahap sesuai dengan
4.2. milestone menggunakan indikator yang ditetapkan dan
direkam serta dicatat menggunakan formulir yang
ditetapkan?
Apakah Anda mampu menyusun pelaporan hasil
pengawasan untuk disampaikan kepada pihak-pihak
4.3.
yang bertanggung jawab untuk mendukung tindakan
perbaikan jika diperlu-kan?
Diisi
Komponen Penilaian
Daftar Pertanyaan Bukti-bukti Asesor
asesmen
(Asesmen Mandiri / Self Assessment) Pendukung
mandiri K BK V A T M
1. Apakah anda mampu menjelaskan dasar ma-
najemen pada pengelolaan air minum, men-
cakup visi dan misi perusahaan, struktur or-
ganisasi dan tata kerja, rencana induk dan
rencana bisnis perusahaan format laporan,
Batasan Variabel
SOP ?
2. Apakah anda mampu menjelaskan tugas pe-
kerjaan untuk melaksanakan manajemen
umum pada pengelolaan air minum, meliputi
melakukan perencanaan, pengorganisasian
anggota, pengarahan dan pemberian
motivasi, pengendalian manajemen ?
Diisi
Penilaian
Nomor Daftar Pertanyaan Bukti-bukti Asesor
KUK (Asesmen Mandiri / Self Assessment) Pendukung
K BK V A T M
Diisi
Penilaian
Nomor Daftar Pertanyaan Bukti-bukti Asesor
KUK (Asesmen Mandiri / Self Assessment) Pendukung
K BK V A T M
Diisi
Penilaian
Nomor Daftar Pertanyaan Bukti-bukti Asesor
KUK (Asesmen Mandiri / Self Assessment) Pendukung
K BK V A T M
Diisi
Penilaian
Nomor Daftar Pertanyaan Bukti-bukti Asesor
KUK (Asesmen Mandiri / Self Assessment) Pendukung
K BK V A T M
Diisi
Penilaian
Nomor Daftar Pertanyaan Bukti-bukti Asesor
KUK (Asesmen Mandiri / Self Assessment) Pendukung
K BK V A T M
Diisi
Komponen Penilaian
Daftar Pertanyaan Bukti-bukti Asesor
asesmen
(Asesmen Mandiri / Self Assessment) Pendukung
mandiri K BK V A T M
1. Apakah anda mampu menerapkan ke-
pemimpinan, melaksanakan gaya ke-
pemimpinan, menerapkan leadership power,
Batasan Variabel
Diisi
Komponen Penilaian
Daftar Pertanyaan Bukti-bukti Asesor
asesmen
(Asesmen Mandiri / Self Assessment) Pendukung
mandiri K BK V A T M
Diisi
Penilaian
Nomor Daftar Pertanyaan Bukti-bukti Asesor
KUK (Asesmen Mandiri / Self Assessment) Pendukung
K BK V A T M
Diisi
Penilaian
Nomor Daftar Pertanyaan Bukti-bukti Asesor
KUK (Asesmen Mandiri / Self Assessment) Pendukung
K BK V A T M
Diisi
Penilaian
Nomor Daftar Pertanyaan Bukti-bukti Asesor
KUK (Asesmen Mandiri / Self Assessment) Pendukung
K BK V A T M
Diisi
Penilaian
Nomor Daftar Pertanyaan Bukti-bukti Asesor
KUK (Asesmen Mandiri / Self Assessment) Pendukung
K BK V A T M
Diisi
Penilaian
Nomor Daftar Pertanyaan Bukti-bukti Asesor
KUK (Asesmen Mandiri / Self Assessment) Pendukung
K BK V A T M
Diisi
Penilaian
Nomor Daftar Pertanyaan Bukti-bukti Asesor
KUK (Asesmen Mandiri / Self Assessment) Pendukung
K BK V A T M
Apakah anda mampu menyampaikan informasi
pelayanan dan perkembangan usaha kepada
5.3
pelanggan melalui media sesuai dengan ke-
mampuan perusahaan ?
Apakah anda mampu membangun budaya pe-
5.4 laksana pelayan publik secara sistematis dan
berkelanjutan ?
Diisi
Komponen Penilaian
Daftar Pertanyaan Bukti-bukti Asesor
asesmen
(Asesmen Mandiri / Self Assessment) Pendukung
mandiri K BK V A T M
1. Apakah anda mampu mengidentifikasi per-
lengkapan untuk melaksanakan manajemen
bisnis air minum pada pengelolaan air mi-
num : data hasil survey, data BPS, data
upah minimum pekerja (UMP), peta topo-
grafi dan SAB, data laju inflasi dan BI rate ?
2. Apakah anda mampu menguraikan tugas
Batasan Variabel
umum ?
Keterampilan
Diisi
Penilaian
Nomor Daftar Pertanyaan Bukti-bukti Asesor
KUK (Asesmen Mandiri / Self Assessment) Pendukung
K BK V A T M
Apakah anda mampu mengidentifikasikan kebutuhan
operasi SPAM berdasarkan kebutuhan pelayanan prima
2.1
(kuantitas, kualitas dan kontinui-tas), sesuai dengan
fungsi-fungsi SPAM ?
Diisi
Penilaian
Nomor Daftar Pertanyaan Bukti-bukti Asesor
KUK (Asesmen Mandiri / Self Assessment) Pendukung
K BK V A T M
Apakah anda mampu melakukan upaya pemahaman,
melaksanakan pelatihan proses dan prosedur operasi
3.1
& pemeliharaan, dan dan berkoordinasi terhadap staf
terkait?
Diisi
Penilaian
Nomor Daftar Pertanyaan Bukti-bukti Asesor
KUK (Asesmen Mandiri / Self Assessment) Pendukung
K BK V A T M
Apakah anda mampu melakukan operasi dan pemeli-
haraan fungsi-fungsi SPAM dengan efisien dan biaya
3.2
yang optimal, sesuai dengan perencanaan operasi dan
pemeliharaan?
Apakah anda mampu melaksanakan pemeliharaan
preventive dan/atau predictive sesuai dengan
3.3
dokumen manajemen operasi pemeliharaan secara
efektif dan efisien ?
Diisi
Penilaian
Nomor Daftar Pertanyaan Bukti-bukti Asesor
KUK (Asesmen Mandiri / Self Assessment) Pendukung
K BK V A T M
Apakah anda mampu melakukan pemantauan kinerja
operasi dan pemeliharaan sesuai dengan prosedur dan
4.1
jadwal yang telah ditetapkan dalam dokumen
manajemen operasi dan pemeliharaan ?
Apakah anda mampu memutakhirkan dan memelihara
rekaman data operasi dan pemeliharaan sesuai
4.2
dengan ketentuan dalam dokumen manajemen operasi
dan pemeliharaan ?
Apakah anda mampu mencatat, merekam penyimpa-
ngan terhadap sasaran kinerja dan prosedur sesuai
4.3
dengan ketentuan, serta menginformasikan kepada
staf terkait dan manajemen ?
Diisi
Penilaian
Nomor Daftar Pertanyaan Bukti-bukti Asesor
KUK (Asesmen Mandiri / Self Assessment) Pendukung
K BK V A T M
Apakah anda mampu melaksanakan tindakan koreksi
dan tindakan preventive apabila terjadi penyimpangan
5.1 terhadap sasaran kinerja operasional dan prosedur
operasi dan pemeliharaan, sesuai dengan prosedur
yang ditetapkan ?
Diisi
Penilaian
Nomor Daftar Pertanyaan Bukti-bukti Asesor
KUK (Asesmen Mandiri / Self Assessment) Pendukung
K BK V A T M
Diisi
Komponen Penilaian
Daftar Pertanyaan Bukti-bukti Asesor
asesmen
(Asesmen Mandiri / Self Assessment) Pendukung
mandiri K BK V A T M
Diisi
Penilaian
Nomor Daftar Pertanyaan Bukti-bukti Asesor
KUK (Asesmen Mandiri / Self Assessment) Pendukung
K BK V A T M
Apakah anda mampu merencanakan kebutuhan ba-
rang berdasar pada rencana strategik dan kebijakan
1.1 perusahaan dengan mempertimbangkan barang yang
ada serta mempertimbangkan aspek efisiensi
perusahaan?
Apakah anda mampu menyusun Rincian kebutuhan
asset dan barang berdasar pada kuantitas dan spesi-
1.2 fikasi, dengan meng-gunakan format yang ditetapkan
oleh perusahaan?
Diisi
Penilaian
Nomor Daftar Pertanyaan Bukti-bukti Asesor
KUK (Asesmen Mandiri / Self Assessment) Pendukung
K BK V A T M
Diisi
Penilaian
Nomor Daftar Pertanyaan Bukti-bukti Asesor
KUK (Asesmen Mandiri / Self Assessment) Pendukung
K BK V A T M
Diisi
Penilaian
Nomor Daftar Pertanyaan Bukti-bukti Asesor
KUK (Asesmen Mandiri / Self Assessment) Pendukung
K BK V A T M
Apakah anda mampu mengidentifikasi dan menetap-
kan katagori jenis barang yang dapat dihapus berda-
5.1 sar pada kebijakan perusahaan tentang penghapusan
barang?
Diisi
Komponen Penilaian
Daftar Pertanyaan Bukti-bukti Asesor
asesmen
(Asesmen Mandiri / Self Assessment) Pendukung
mandiri K BK V A T M
1. Apakah anda mampu menjelaskan perleng-
kapan untuk melakukan manajemen barang
pada Pengelolaan Air Minum : referensi,
pedoman akuntansi PDAM, form pengadaan,
form penyimpanan dan distribusi, form
inventaris, form penghapusan?
2. Apakah anda mampu menjelaskan tugas
Batasan Variabel
Diisi
Komponen Penilaian
Daftar Pertanyaan Bukti-bukti Asesor
asesmen
(Asesmen Mandiri / Self Assessment) Pendukung
mandiri K BK V A T M
umum?
Keterampilan
Diisi
Penilaian
Nomor Daftar Pertanyaan Bukti-bukti Asesor
KUK (Asesmen Mandiri / Self Assessment) Pendukung
K BK V A T M
Diisi
Penilaian
Nomor Daftar Pertanyaan Bukti-bukti Asesor
KUK (Asesmen Mandiri / Self Assessment) Pendukung
K BK V A T M
Apakah anda mampu mensosialisasikan format dan
prosedur penerimaan dan pengeluaran uang yang
2.1 berlaku kepada pihak yang terkait dengan penerimaan
dan pengeluaran uang?
Apakah anda mampu melakukan semua transaksi
penerimaan dan pengeluaran uang dengan menggu-
2.2 nakan format dan prosedur yang ditetapkan dan
sesuai dengan kewenangan yang dimiliki?
Diisi
Penilaian
Nomor Daftar Pertanyaan Bukti-bukti Asesor
KUK (Asesmen Mandiri / Self Assessment) Pendukung
K BK V A T M
Apakah anda mampu melakukan pengendalian secara
berkala dan insidentil berdasar pada rekaman data
4.1 transaksi keuangan untuk menye-timbangkan cash
flow (aliran kas)?
Diisi
Penilaian
Nomor Daftar Pertanyaan Bukti-bukti Asesor
KUK (Asesmen Mandiri / Self Assessment) Pendukung
K BK V A T M
Diisi
Penilaian
Nomor Daftar Pertanyaan Bukti-bukti Asesor
KUK (Asesmen Mandiri / Self Assessment) Pendukung
K BK V A T M
Diisi
Komponen Penilaian
Daftar Pertanyaan Bukti-bukti Asesor
asesmen
(Asesmen Mandiri / Self Assessment) Pendukung
mandiri K BK V A T M
Keterampilan
Kritis
Diisi
Penilaian
Nomor Daftar Pertanyaan Bukti-bukti Asesor
KUK (Asesmen Mandiri / Self Assessment) Pendukung
K BK V A T M
Diisi
Penilaian
Nomor Daftar Pertanyaan Bukti-bukti Asesor
KUK (Asesmen Mandiri / Self Assessment) Pendukung
K BK V A T M
Apakah anda mampu menginventarisasi dan memilah
masalah atau data/informasi yang akan dikomunika-
2.1 sikan sesuai dengan kewenangan yang dimiliki
berdasar pada kebijakan perusahaan?
Diisi
Penilaian
Nomor Daftar Pertanyaan Bukti-bukti Asesor
KUK (Asesmen Mandiri / Self Assessment) Pendukung
K BK V A T M
Apakah anda mampu mengidentifikasi potensi masalah
dalam melakukan komunikasi baik dengan pihak inter-
3.1
nal maupun eksternal untuk menentukan strategi
dalam berkomunikasi?
Diisi
Penilaian
Nomor Daftar Pertanyaan Bukti-bukti Asesor
KUK (Asesmen Mandiri / Self Assessment) Pendukung
K BK V A T M
Apakah anda mampu mencatat dan merekam data
dan informasi yang dikomunikasikan dengan meng-
4.1
gunakan form dan prosedur sesuai SOP yang ditetap-
kan?
Diisi
Komponen Penilaian
Daftar Pertanyaan Bukti-bukti Asesor
asesmen
(Asesmen Mandiri / Self Assessment) Pendukung
mandiri K BK V A T M
1. Apakah anda mampu menjelaskan data
dan informasi yang dikomunikasikan (data
tagihan pelanggan, pengaduan keberatan
Batasan Variabel
dan sosiologi ?
dan
Diisi
Penilaian
Nomor Daftar Pertanyaan Bukti-bukti Asesor
KUK (Asesmen Mandiri / Self Assessment) Pendukung
K BK V A T M
Diisi
Penilaian
Nomor Daftar Pertanyaan Bukti-bukti Asesor
KUK (Asesmen Mandiri / Self Assessment) Pendukung
K BK V A T M
Diisi
Komponen Penilaian
Daftar Pertanyaan Bukti-bukti Asesor
asesmen
(Asesmen Mandiri / Self Assessment) Pendukung
mandiri K BK V A T M
umum ?
Keterampilan
Diisi
Komponen Penilaian
Daftar Pertanyaan Bukti-bukti Asesor
asesmen
(Asesmen Mandiri / Self Assessment) Pendukung
mandiri K BK V A T M
Rekomendasi : PESERTA
Catatan : ASESOR
Nama
No. Reg.
Tanda tangan /
Tanggal