FR-APL-02 ASESMEN MANDIRI

Judul : Okupasi Konselor Adiksi

Skema Sertifikasi
Nomor : 01/Konselor Adiksi
TUK : Sewaktu/Tempat Kerja/Mandiri*
Nama Asesor :

Nama Peserta :

Tanggal :
* Coret yang tidak perlu
Peserta diminta untuk:
1. Mempelajari Kriteria Unjuk Kerja (KUK), Batasan Variabel, Panduan Penilaian, dan Aspek Kritis
seluruh Unit Kompetensi yang diminta untuk di asesmen.
2. Melaksanakan Penilaian Mandiri secara obyektif atas sejumlah pertanyaan yang diajukan, bilamana
Anda menilai diri sudah kompeten atas pertanyaan tersebut, tuliskan tanda  pada kolom (K), dan
bilamana Anda menilai diri belum kompeten tuliskan tanda  pada kolom (BK).
3. Mengisi bukti-bukti kompetensi yang relevan atas sejumlah pertanyaan yang dinyatakan Kompeten
(bila ada).
4. Menandatangani form Asesmen Mandiri.

Kode Unit : Q.86KSA-BNN.001.1

Unit Kompetensi No. 1
Judul Unit : Melakukan Skrining

Elemen Kompetensi : 1. Mempersiapkan kebutuhan skrining

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah Anda dapat mengatur waktu temu sesuai
1.1
kebutuhan ?
Apakah Anda dapat mempersiapkan formulir dan
1.2
alat tulis sesuai dengan kebutuhan klien ?
Apakah Anda dapat mempersiapkan media
1.3
pencatatan untuk kebutuhan pencatatan ?

Elemen Kompetensi : 2. Melaksanakan proses skrining

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah Anda dapat membangun hubungan
2.1 terapeutik antara petugas dan klien selama proses
skrining?
Apakah Anda dapat menjelaskan tujuan skrining
2.2
kepada klien sebelum pelaksanaan skrining?
Apakah Anda dapat menjelaskan proses skrining
2.3
kepada klien sebelum pelaksanaan skrining?

1
 Apakah Anda dapat melengkapi perangkat skrining
2.4
sesuai prosedur perangkat?
Apakah Anda dapat mengidentifikasi gambaran
2.5 umum penggunaan zat klien sesuai prosedur
perangkat?

Elemen Kompetensi : 3. Menentukan ada atau tidaknya permasalahan klien

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah Anda dapat menganalisa data skrining
3.1
untuk mendapatkan hasil akhir?
Apakah Anda dapat menggunakan hasil akhir
3.2
skrining sebagai referensi rencana tindak lanjut?

Kode Unit : Q.86KSA-BNN.002.1

Unit Kompetensi No. 2
Judul Unit : Melakukan Penerimaan Awal

Elemen Kompetensi : 1. Menyiapkan peralatan dan perlengkapan proses penerimaan awal

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah Anda dapat mengidentifikasi peralatan dan
1.1 formulir terkait penerimaan awal sesuai dengan
kebutuhan?
Apakah Anda dapat mempersiapkan peralatan dan
1.2
formulir terkait penerimaan awal pada tempatnya?

Elemen Kompetensi : 2. Mengisi dokumen

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah Anda dapat mengidentifikasi dokumen
2.1
klien sesuai dengan prosedur?
Apakah Anda dapat mengisi dokumen rehabilitasi
2.2
sesuai dengan kebutuhan?
Apakah Anda dapat memverifikasi hasil pengisian
2.3
dokumen rehabilitasi sesuai dengan prosedur?

Elemen Kompetensi : 3. Mendapatkan persetujuan klien

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah Anda dapat menjelaskan lembar
3.1 persetujuan dan informasi terkait hak dan
kewajiban klien sesuai prosedur?

2
 Apakah Anda dapat mengajukan lembar
3.2 persetujuan untuk mendapat persetujuan dan
tanda tangan klien sesuai prosedur?

Elemen Kompetensi : 4. Mendokumentasikan hasil penerimaan awal

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah Anda dapat mendokumentasikan dokumen
4.1 klien dan lembar persetujuan yang telah ditanda
tangani klien sesuai dengan prosedur?
Apakah Anda dapat menyampaikan hasil
4.2 penerimaan awal secara berkala kepada pihak yang
berkepentingan?

Kode Unit : Q.86KSA00.003.1

Unit Kompetensi No. 3
Judul Unit : Memberikan Orientasi Tentang Program Layanan

Elemen Kompetensi : 1. Menyiapkan pelaksanaan orientasi

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah Anda dapat menyiapkan alat dan
1.1
perlengkapan sesuai dengan kebutuhan?
Apakah Anda dapat menyusun bahan materi
1.2
sesuai kebutuhan klien?
Apakah Anda dapat menentukan metode
1.3
orientasi sesuai dengan kebutuhan klien?

Elemen Kompetensi : 2. Melaksanakan kegiatan orientasi program layanan

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah Anda dapat menciptakan situasi yang
2.1
nyaman ?
Apakah Anda dapat menjelaskan diri petugas,
2.2 peran petugas dalam program layanan
kepada klien dan pihak terkait lainnya?
Apakah Anda dapat memperkenalkan klien
2.3 kepada klien yang lainnya dan petugas yang
ada?
Apakah Anda dapat menyampaikan informasi
2.4 dan edukasi kepada klien dan pihak terkait
lainnya?
Kode Unit : Q.86KSA-BNN.004.1
Unit Kompetensi No. 4
Judul Unit : Melakukan Asesmen Klien

3
Elemen Kompetensi : 1. Menyiapkan peralatan dan perlengkapan
Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah Anda dapat mempersiapkan peralatan dan
1.1
perlengkapan sesuai kebutuhan klien?
Apakah Anda dapat mempersiapkan semua
1.2
peralatan tersebut pada tempatnya?
Apakah Anda dapat menyiapkan formulir asesmen
1.3
sesuai dengan stAndard yang telah ditetapkan?

Elemen Kompetensi : 2. Melaksanakan proses asesmen

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah Anda dapat membangun hubungan terapeutik
2.1
antara petugas dan klien selama proses asesmen?
Apakah Anda dapat menejlaskan asesmen keapda
2.2
klien sebelum proses asesmen berlangsung?
Apakah Anda dapat mengkonfimasi kesediaan
2.3 aturan umum asesmen dengan singkat dan jelas
kepada klien?
Apakah Anda dapat mengkonfirmasi kesediaan dan
2.4
keterlibatan dalam proses asesmen?
Apakah Anda dapat melaksanakan wawancara,
observasi, pemeriksaan fisik dan psikis
2.5
dilaksanakan dalam proses asesmen sesuai dengan
prinsip dasar asesmen?
Apakah Anda dapat menggali informasi dari tiap
2.6
domain sesuai dengan prinsip dasar asesmen?
Apakah Anda dapat mengajukan asesmen follow-
2.7 up berdasarkan pertanyaan yang telah ditentukan
khusus untuk follow-up?

Elemen Kompetensi : 3. Menganalisis hasil asesmen

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah Anda menyesuaikan keseluruhan data
3.1 dengan situasi dan kondisi klien saat proses
wawancara?
Apakah Anda dapat mengklarifikasi data tertentu
3.2 dengan sumber-sumber informasi lain untuk
mendapatkan data yang akurat?

4
 Apakah Anda dapat menganalisa data hasil
3.3
asesmen?
Apakah Anda dapat membuat kesimpulan sebagai
3.4
dasar dalam penyusunan rencana terapi?
Apakah Anda dapat melaksanakan kerahasiaan
3.5 hasil asesmen sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan?

Elemen Kompetensi : 4. Menyimpan data asesmen

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah Anda dapat mengarsipkan hasil asesmen
4.1
pada catatan perkembangan klien?
Apakah Anda dapat memastikan formulir rawatan
4.2
aman sesuai dengan prosedur?
Apakah Anda dapat menjaga formulir rawatan
4.3 sesuai dengan prosedur?

Kode Unit : Q.86KSA.BNN.005.1

Unit Kompetensi No. 5
Judul Unit : Melakukan Konseling
Elemen Kompetensi : 1. Menyiapkan proses konseling

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah Anda dapat menyiapkan alat dan
1.1
perlengkapan sesuai dengan kebutuhan?
Apakah Anda dapat mengidentifikasi kebutuhan
1.2
klien berdasarkan hasil asesmen?
Apakah Anda dapat menyiapkan topik konseling
1.3
sesuai dengan kebutuhan klien?
Apakah Anda dapat menyiapkan metode konseling
1.4
sesuai dengan kebutuhan klien?

Elemen Kompetensi : 2. Melaksanakan konseling kepada klien

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
2.1 Apakah Anda dapat membangun raport dengan

5
 klien?
Apakah Anda dapat menerapkan metode konseling
2.2
sesuai dengan kebutuhan klien?
Apakah Anda menerapkan teknik-teknik konseling
2.3
sesuai dengan kebutuhan klien?

Elemen Kompetensi : 3. Mengakhiri konseling

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah Anda dapat menyampaikan rangkuman
3.1
hasil konseling kepada klein?
Apakah Anda dapat mengajukan tindak lanjut hasil
3.2
konseling kepada klien?
Elemen Kompetensi : 4. Mendokumentasikan hasil konseling

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah Anda dapat mencatat hasil konseling dalam
4.1
formulir konseling?
Apakah Anda dapat mendokumentasikan formulir
4.2
konseling yang telah terisi sesuai dengan prosedur?
Kode Unit : Q.86KSA-BNN.006.1
Unit Kompetensi No. 6
Judul Unit : Melakukan Perencanaan Rawatan Klien

Elemen Kompetensi : 1. Menyiapkan peralatan

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah Anda dapat mengidentifikasi peralatan
1.1
sesuai dengan kebutuhan?
Apakah Anda dapat memeprsiapkan peralatan
1.2
pada tempatnya?

Elemen Kompetensi : 2. Menyampaikan semua informasi terkait dari hasil asesmen

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah Anda dapat menganalisa hasil asesmen
2.1
sesuai dengan kebutuhan?
Apakah Anda dapat menyampaikan hasil asesmen
2.2 kepada klien dan orang-orang penting lainnya
sesuai dengan kebutuhan?
Apakah Anda mengidentifikasi kekuatan dan
2.3 kelemahan klien dan orang-orang penting lainnya
sesuai dengan kebutuhan?

6
 Apakah Anda dapat menyampaikan beragam
2.4 informasi yang bisa memperkuat proses perawatan
kepada klien dan orang-orang penting lainnya?
2.5 Apakah Anda dapat memfasilitasi klien dan orang-
orang penting lainnya untuk mengklarifikasi hasil
asesmen?

Elemen Kompetensi : 3. Membuat rencana rawatan

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah Anda dapat mengkonfirmasi kesediaan dan
3.1 keterlibatan klien dan orang-orang penting lainnya
dalam proses rawatan?
Apakah Anda dapat mengutamakan kebutuhan
3.2 klien agar klien merasa terlibat dalam proses
rawatan?
Apakah Anda dapat membuat kebutuhan dan
3.3 program untuk klien menggunakan metode
SMART?
Apakah Anda dapat menyepakati kebutuhan dan
3.4
program yang sudah dibuat bersama?
Apakah Anda dapat membuat indicator
3.5 perkembangan dari kebutuhan dan program yang
ada menggunakan metode SMART?
Apakah Anda dapat melakukan evaluasi dan
3.6
monitoring rencana rawatan bersama klien?
Apakah Anda dapat menyampaikan formulir
3.7 rencana rawatan kepada klien untuk
ditAndatangani?

Elemen Kompetensi : 4. Mengkaji ulang rencana rawatan

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah Anda dapat meninjau ulang formulir
4.1 rawatan yang sudah ada bersama klien setelah
jangka waktu tertentu?
Apakah Anda dapat mengkonfirmasi klien
4.2 kesesuaian formulir rawatan yang sudah dibuat
kepada klien untuk dijalankan?
Apakah Anda dapat menyesuaikan kembali
4.3 formulir rawatan dengan kebutuhan dan
perkembangan klien?

Elemen Kompetensi : 5. Mendokumentasikan rencana rawatan

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

7
 (Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah Anda dapat mengarsipkan formulir
5.1
rawatan pada catatan perkembangan klien
Apakah Anda dapat memastikan formulir rawatan
5.2 yang sudah dibuat aman dan dijaga kerahasiaan
sesuai dengan prosedur.

Kode Unit : Q.86KSA-BNN.007.1

Unit Kompetensi No. 7
Judul Unit : Melakukan Manajemen Kasus

Elemen Kompetensi : 1. Menyiapkan proses manajemen kasus

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah Anda dapat menyediakan formulir tAnda
1.1 persetujuan pelaksanaan manajemen kasus sesuai
dengan kebutuhan?
Apakah Anda dapat menyiapkan resume assmen
1.2
sesuai dengan kebutuhan rawatan klien?
Apakah Anda dapat menyiapkan formulir
1.3 perencanaan manajemen kasus sesuai dengan
kebutuhan?
Apakah Anda dapat melaksanakan proses evaluasi
1.4
sesuai dengan kebutuhan?
Apakah Anda dapat melakukan direktori layanan
sesuai dengan kasus-kasus yang terkait dengan
1.5
kecanduan NAPZA disampaikan sesuai dengan
kebutuhan?

Elemen Kompetensi : 2. Membuat perencanaan manajemen kasus

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah Anda dapat menyampaikan rekomendasi
2.1
layanan kepada klien?
Apakah Anda dapat mengembangkan perencanaan
2.2
manajemen kasus bersama klien sesuai prosedur?

Elemen Kompetensi : 3. Melaksanakan manajemen kasus

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah Anda dapat mengidentifikasi hambatan
3.1 dan solusi dalam mengakses layanan yang sesuai
prosedur?

8
 Apakah Anda dapat mengkoordinasi layanan untuk
3.2
memenuhi kebutuhan klien yang sesuai prosedur?
Apakah Anda dapat memastikan klien menerima
3.3
layanan sesuai dengan perencanaan dan prosedur?
Apakah Anda dapat memantau perkembangan
3.4
klien setelah meenrima layanan?

Elemen Kompetensi : 4. Mendokumentasikan proses manajemen kasus

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah Anda dapat mengumpulkan data-data
4.1 proses manajeman kasus sesuai dengan tujuan
pelaporan dan pendokumentasian?
Apakah Anda dapat menyusun laporan hasil proses
4.2 menajemen kasus disusun sesuai dengan format
yang telah ditetapkan?

Kode Unit : Q.86KSA-BNN.008.1

Unit Kompetensi No. 8
Judul Unit : Melakukan Intervensi Krisis

Elemen Kompetensi : 1. Mengidentifikasi krisis

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah Anda dapat mengidentifikasi indikator-
1.1 indikator yang dapat memunculkan krisis melalui
skrining dan asesmen terhadap perilaku klien?
Apakah Anda dapat menentukan tingkat resiko
berdasarkan hasil skrining, asesmen, observasi, dan
1.2
informasi lain yang diperoleh secara
berkelanjutan?

Elemen Kompetensi : 2. Menangani krisis

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah Anda dapat mengidnetifikasi prinsip
2.1 pengelolaan dan metode pengelolaan krisis sesuai
dengan kebutuhan?
Apakah Anda dapat melakukan intervensi
2.2 berdasarkan prinsip pengelolaan dan metode
pengelolaan krisis?
Apakah Anda dapat melakukan rujukan kepada
2.3 profesi lain yang dapat membantu dalam proses
penanganan krisis sesuai kebutuhan?
2.4 Apakah Anda dapat melakukan pengawasan segera

9
 atau terjadwal sesuai dari tingkat resiko yang
dialami klien?
Apakah Anda dapat mengelola faktor resiko krisis
2.5 langsung dan tidak langsung berdasarkan prinsip
pengelolaan krisis?
Apakah Anda dapat memotivasi klien untuk
2.6 menjaga perilaku positif sesuai prinsip dan metode
pengelolaan krisis?

Elemen Kompetensi : 3. Mendokumentasikan proses intervensi krisis

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah Anda dapat mengarsipkan hasil asesmen
3.1
pada catatan perkembangan klien?
Apakah Anda dapat menyimpan catatan hasil
3.2
intervensi krisis sesuai prosedur?

Kode Unit : Q.86KSA-BNN-009.1

Unit Kompetensi No. 9
Judul Unit : Memberikan Edukasi

Elemen Kompetensi : 1. Menyiapkan proses edukasi

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah Anda dapat memetakan kebutuhan
1.1
edukasi sesuai kebutuhan pihak-pihak terkait?
Apakah Anda dapat menyusun rancangan edukasi
1.2 sesuai kebutuhan klien dan mempertimbangkan
kebutuhan pihak-pihak terkait?
Apakah Anda dapat mempersiapkan peralatan
1.3
sesuai dengan rancangan edukasi?

Elemen Kompetensi : 2. Melaksanakan edukasi

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah Anda dapat menyampaikan informasi
2.1 kepada pihak-pihak terkait sesuai rancangan
edukasi yang sudah disusun?
Apakah Anda dapat memfasilitasi diskusi dengan
2.2
pihak-pihak terkait sesuai dengan kebutuhan?

Elemen Kompetensi : 3. Melakukan evaluasi hasil edukasi

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

10
 (Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M

Apakah Anda dapat melakukan evaluasi pada

3.1 hasil edukasi sesuai performa yang ditampilkan
klien?
Apakah Anda dapat mengolah data hasil evaluasi
3.2 sesuai dengan komponen laporan monitoring
yang ditetapkan?

Elemen Kompetensi : 4. Melakukan dokumentasi

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah Anda dapat mendokumentasikan seluruh
4.1
data sesuai tahapan pelaksanaan edukasi?
Apakah Anda dapat mendokumentasikan data
4.2
yang dilaporkan kepada pimpinan lembaga?

Kode Unit : Q.86KSA-BNN.010.1

Unit Kompetensi No. 10
Judul Unit : Melakukan Rujukan

Elemen Kompetensi : 1. Menyiapkan proses rujukan

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah Anda dapat mempersiapkan formulir
1.1 tAnda persetujuan pelaksanaan rujukan sesuai
dengan kebutuhan?
Apakah Anda dapat menyampaikan rekomendasi
1.2 layanan kepada klien berdasarkan jejaring layanan
yang telah di bangun?

Elemen Kompetensi : 2. Melaksanakan rujukan

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah Anda dapat memberikan formulir rujukan
2.1 sebagai pengantar rujukan sesuai dengan
kebutuhan rawatan klien?
Apakah Anda dapat mengkordinasikan sasaran
2.2
jejaring layanan sesuai dengan kebutuhan?

Elemen Kompetensi : 3. Melaksanakan monitoring

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

11
 (Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah Anda dapat monitor pelaksanaan rujukan
3.1
sesuai dengan kebutuhan?
Apakah Anda dapat menindaklanjuti hasil
3.2
monitoring berdasarkan kondisi klien?

Elemen Kompetensi : 4. Mendokumentasikan proses rujukan

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah Anda dapat mengumpulkan data-data
4.1 proses rujukan sesuai dengan tujuan pelaporan
dan pendokumentasian?
Apakah Anda dapat mendokumentasikan laporan
4.2
hasil proses rujukan sesuai dengan prosedur?

Kode Unit : Q.86KSA-BNN-011.1

Unit Kompetensi No. 11
Judul Unit : Melakukan konsultasi dengan profesi lain

Elemen Kompetensi : 1. Menyiapkan konsultasi dengan profesi lain dalam proses rawatan

Penilaian Diisi Asesor

Daftar Pertanyaan
Nomor (Asesmen Mandiri/Self Assessment) Bukti-bukti
KUK Kompetensi
K BK V A T M

Apakah Anda dapat mengidentifikasi

1.1 kebutuhan konsultasi berdasarkan hasil
rencana rawatan dan atau hasil asesmen?

1.2 Apakah Anda dapat meminta persetujuan

12
 suprvisor sesuai dengan kebutuhan konsultasi
klien?

Apakah Anda dapat menyepakati formulir

1.3
persetujuan konsultasi klein?

Elemen Kompetensi : 2. Melakukan koordinasi

Penilaian Diisi Asesor

Daftar Pertanyaan
Nomor (Asesmen Mandiri/Self Assessment) Bukti-bukti
KUK K BK Kompetensi V A T M

Apakah Anda dapat mengkomunikasikan

2.1 kebutuhan konsultasi kepada profesi lain sesuai
hasil asesmen dan rencana rawatan?

Apakah Anda dapat menawarkan jadwal

2.2
konsultasi kepada profesi lain untuk disepakati?

13
Elemen Kompetensi : 3. Melaksanakan konsultasi

Penilaian Diisi Asesor

Daftar Pertanyaan
Nomor (Asesmen Mandiri/Self Assessment) Bukti-bukti
KUK K BK Kompetensi V A T M

Apakah Anda dapat mengkonsultasikan

3.1
permasalahan klien kepada profesi lain?

Apakah Anda dapat mengidentifikasi saran dari

3.2 profesi lain sebagai bahan rencana rawatn
klien?

Elemen Kompetensi : 4. Mencatatkan hasil konsultasi

Penilaian Diisi Asesor

Daftar Pertanyaan
Nomor (Asesmen Mandiri/Self Assessment) Bukti-bukti
KUK K BK Kompetensi V A T M

14
 Apakah Anda mencatat hasil konsultasi
4.1
sebagai bahan dokumentasi?

Apakah Anda mengarsipkan hasil konsultasi

4.2
pada catatan perkembangan klien?

Kode Unit : Q.86KSA-BNN.012.1

Unit Kompetensi No. 12
Judul Unit : Melakukan Pencatatan

Elemen Kompetensi : 1. Menyiapkan kebutuhan dalam pencatatan

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah Anda dapat menyiapkan peralatan sesuai
1.1
dengan tujuan pencatatan?
Apakah Anda dapat mengumpulkan data dan
1.2 informasi hasil proses layanan rehabilitasi
berdasarkan tujuan pencatatan?

Elemen Kompetensi : 2. Melakukan pencatatan proses layanan rehabilitasi

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah Anda dapat mencatat setiap hasil proses
2.1 layanan rehabilitasi secara rutin sesuai format
layanan rehabilitasi
Apakah Anda dapat meninjau ulang setiap hasil
2.2
pencatatan sesuai prosedur

Elemen Kompetensi : 3. Mendokumentasikan catatan hasil proses layanan rehabilitasi

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah Anda dapat mendokumentasikan hasil
3.1
pencatatan sesuai prosedur?
Apakah Anda dapat menyampaikan dokumentasi
3.2
hasil pencatatan kepada pihak terkait?

15
 Kode Unit : Q.86KSA-BNN.013.1
Unit Kompetensi No. 13
Judul Unit : Melakukan Pelaporan

Elemen Kompetensi : 1. Menyiapkan kebutuhan dalam proses pelaporan

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah Anda dapat mengidentifikasi peralatan
1.1
sesuai dengan kebutuhan
Apakah Anda dapat mengidentifikasi data dan
1.2
informasi sesuai dengan kebutuhan?

Elemen Kompetensi : 2. Membuat laporan

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah Anda dapat membuat data dan informasi
2.1
sesuai dengan format laporan?
Apakah Anda dapat memasukkan data dan
2.2
informasi pendukung sebagai lampiran laporan?
Apakah Anda dapat menyusun laporan sesuai
2.3
format yang telah ditentukan?

Elemen Kompetensi : 3. Mendokumentasikan laporan

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah Anda dapat memberikan kode laporan agar
3.1
mudah diakses ketika dibutuhkan?
Apakah Anda dapat menyimpan laporan pada
3.2
tempat yang telah ditentukan?

Kode Unit : Q.86KSA-BNN.014.1

Unit Kompetensi No. 14
Judul Unit : Menerapkan stAndar etika dan profesional

Elemen Kompetensi : 1. Menyusun perangkat peraturan

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah Anda dapat mengadopsi kode etik dan
1.1 aturan mengenai profesionalisme kerja ke dalam
peraturan internal?
1.2 Apakah Anda dapat memberlakukan peraturan

16
 internal ke dalam organisasi?

Elemen Kompetensi : 2. Menyiapkan perangkat pengawasan

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah Anda dapat mengidentifikasi perangkat
2.1
pengawasan sesuai dengan kebutuhan?
Apakah Anda dapat melampirkan perangkat
2.2
pengawasan ke dalam peraturan yang berlaku?

Elemen Kompetensi : 3. Melakukan sosialisasi peraturan yang berlaku

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah Anda dapat memasukkan agenda usulan
3.1 peraturan yang berlaku ke dalam agenda rapat
rutin mingguan atau bulanan.?
Apakah Anda dapat menyampaikan peraturan yang
3.2
berlaku dalam pelaksanaan rapat rutin?
Apakah Anda dapat menjelaskan dasar acuan dan
3.3 referensi dari peraturan yang diterapkan secara
detail kepada seluruh konselor?
Apakah Anda dapat mengidentifikasi pendapat dan
3.4 masukan konselor melalui feedback yang
disampaikan dalam rapat?
Apakah Anda dapat menindaklanjuti usulan
3.5 peraturan yang telah disosialisasikan, kepada pihak
yang berwenang untuk disahkan?

Kode Unit : Q.86KSA-BNN.015.1

Unit Kompetensi No. 15
Judul Unit : Mengembangkan Keterampilan Konselor

Elemen Kompetensi : 1. Melakukan persiapan

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah Anda dapat memilih konselor yang akan
1.1
mendapat pengembangan keterampilan?
Apakah Anda dapat mengumpulkan informasi
1.2 tentang keterampilan konselor dan stAndar yang
berlaku?
Apakah Anda dapat mengidentifikasi kelemahan
1.3
dan kekuatan konselor?

17
 Apakah Anda dapat menyusun rencana
1.4 pengembangan keterampilan, berdasarkan
kapasitas konselor?

Elemen Kompetensi : 2. Melakukan Pengembangan Keterampilan Konselor

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah Anda dapat membangun hubungan
2.1 terapeutik antara supervisi dengan konselor
selama proses pengembangan keterampilan?
Apakah Anda dapat menjelaskan tujuan
2.2
pengembangan keterampilan konselor?
Apakah Anda dapat menyampaikan aturan umum
2.3 pengembangan keterampilan dengan singkat dan
jelas kepada konselor?
Apakah Anda dapat mengkonfirmasi konselor
2.4 kesediaan dan keterlibatan dalam proses
pengembangan keterampilan?
Apakah Anda dapat melaksanakan observasi,
bermain peran, studi kasus dan studi literatur
2.5
dalam proses pengembangan keterampilan
konselor?

Elemen Kompetensi : 3. Melakukan Analisis Hasil Pengembangan Keterampilan Konselor

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah Anda dapat menganalisis data hasil
3.1 observasi, bermain peran, studi kasus dan studi
literatur dalam pengembangan keterampilan?
Apakah Anda dapat mencatat hasil analisis
3.2 pengembangan keterampilan konselor sebagai
bahan evaluasi kinerja konselor?
Apakah Anda dapat menyampaikan hasil analisis
3.3
pengembangan keterampilan kepada konselor?

Elemen Kompetensi : 4. Melakukan Pendokumentasian

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah Anda dapat mencatat laporan hasil analisis
4.1 pengembangan keterampilan konselor secara
runtut dan sistematis?

18
 Apakah Anda dapat melaporkan laporan hasil
4.2
analisis pembinaan kepada pimpinan?

Kode Unit : Q.86KSA-BNN.016.1

Unit Kompetensi No. 16
Judul Unit : Melakukan Evaluasi Kinerja Konselor

Elemen Kompetensi : 1. Menyiapkan peralatan dan perlengkapan

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah Anda dapat mengidentifikasi peralatan
1.1
sesuai dengan kebutuhan?
Apakah Anda dapat menyiapkan peralatan pada
1.2
tempatnya?
Apakah Anda dapat menyiapkan dokumen
1.3 evaluasi kinerja konselor sesuai dengan standar
yang telah ditetapkan?

Elemen Kompetensi : 2. Melaksanakan proses evaluasi

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah Anda dapat membangun raport antara
2.1
supervisi klinis dan konselor selama proses evaluasi?
Apakah Anda dapat menjelaskan tujuan evaluasi
2.2 kepada konselor sebelum proses asesmen
berlangsung terkait harapan dari supervisi klinis?
Apakah Anda dapat menyampaikan aturan umum
2.3 evaluasi disampaikan dengan singkat dan jelas
kepada konselor?
Apakah Anda dapat mengkonfirmasi konselor
2.4
kesediaan dan keterlibatan dalam proses evaluasi?
Apakah Anda dapat melaksanakan wawancara,
2.5 observasi, evaluasi kinerja konselor sesuai dengan
prosedur?
Apakah Anda dapat menggali informasi kinerja
2.6
konselor sesuai dengan prosedur?
Apakah Anda dapat menindaklanjuti evaluasi
2.7
berdasarkan pertanyaan yang telah ditentukan?

Elemen Kompetensi : 3. Menganalisa hasil asesmen

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M

19
 Apakah Anda dapat menyesuaikan data
3.1 keseluruhan dengan situasi dan kondisi konselor
saat proses evaluasi?
Apakah Anda dapat mengklarifikasi data tertentu
3.2 dengan sumber-sumber informasi lain untuk
mendapatkan data yang akurat?
Apakah Anda dapat membuat hasil analisa
3.3 kesimpulan sebagai dasar dalam rencana
pengembangan konselor?

Elemen Kompetensi : 4. Menyampaikan hasil evaluasi

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah Anda dapat memberikan umpan balik
4.1
dengan jelas?
Apakah Anda dapat memberikan kelemahan dari
4.2
konselor supervisi klinis?
Apakah Anda dapat menyampaikan kelebihan dari
4.3
konselor oleh supervisi klinis?
Apakah Anda dapat mengutarakan permasalahan
4.4 yang muncul selama masa evaluasi terkait
permasalahan emosi dan perasaan konselor?

Elemen Kompetensi : 5. Menyimpan data evaluasi

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah Anda dapat mengarsipkan hasil evaluasi
5.1
pada rencana perkembangan konselor?
Apakah Anda dapat memastikan rencana
5.2 pengembangan konselor aman sesuai dengan
prosedur?

Kode Unit : Q.86KSA-BNN.017.1

Unit Kompetensi No. 17
Judul Unit : Menerapkan Tata Kelola Administrasi

Elemen Kompetensi : 1. Menyiapkan peralatan

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah Anda dapat mengidentifikasi peralatan
1.1
sesuai dengan kebutuhan?

20
 Apakah Anda dapat menyiapkan peralatan pada
1.2
tempatnya?
Apakah Anda dapat menyiapkan formulir evaluasi
1.3
sesuai dengan stAndar yang telah ditetapkan?

Elemen Kompetensi : 2. Melakukan pemantauan

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah Anda dapat mengidentifikasi pelaksanaan
kebijakan dan prosedur (termasuk pengelolaan
2.1 sumber daya manusia), formulir, dan sistem
pendokumentasian oleh konselor mengacu pada
situasi institusi/ lembaga?
Apakah Anda dapat membandingkan hasil
2.2
identifikasi dengan stAndar yang ditentukan?

Elemen Kompetensi : 3. Melakukan evaluasi

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah Anda dapat menilai kepatuhan konselor
dalam menerapkan kebijakan dan prosedur
3.1 (termasuk pengelolaan sumber daya manusia),
formulir dan sistem pendokumentasian sesuai
ketentuan secara berkala?
Apakah Anda dapat mencatat hasil evaluasi dicatat
3.2
pada formulir evaluasi?

Elemen Kompetensi : 4. Memberikan rekomendasi

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah Anda dapat menyusun rekomendasi
4.1
berdasarkan hasil evaluasi?
Apakah Anda dapat memberikan hasil rekomendasi
4.2 secara tertulis kepada pimpinan institusi/ lembaga
sesuai ketentuan?

Elemen Kompetensi : 5. Melakukan pengembangan

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M

21
 Apakah Anda dapat menyusun saran
5.1
pengembangan sesuai dengan hasil rekomendasi?
Apakah Anda dapat memberikan saran
5.2 pengembangan yang telah disusun kepada
pimpinan institusi/ lembaga secara tertulis?
Apakah Anda dapat melakukan pengembangan
5.3 setelah mendapat persetujuan dari pimpinan
institusi/ lembaga?

Elemen Kompetensi : 6. Mendokumentasikan hasil

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah Anda dapat mengumpulkan hasil
6.1 pemantauan, evaluasi, rekomendasi, dan saran
pengembangan sesuai dengan prosedur?
Apakah Anda dapat mendokumentasikan hasil
6.2 pemantauan, evaluasi, rekomendasi, dan saran
pengembangan sesuai dengan prosedur?

Kode Unit : Q.86KSA-BNN.018.1

Unit Kompetensi No. 18
Judul Unit : Melakukan Pengembangan Kualitas Program Layanan

Elemen Kompetensi : 1. Menyiapkan peralatan

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah Anda dapat mengidentifikasi peralatan
1.1
sesuai dengan kebutuhan?
Apakah Anda dapat mengumpulkan informasi
1.2
tentang program sesuai dengan prosedur?

Elemen Kompetensi : 2. Melakukan analisis hasil monitoring

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah Anda dapat menganalisis informasi tentang
2.1
program?
Apakah Anda dapat menyusun rencana
2.2 pengembangan program sesuai dengan kebutuhan
layanan?

Elemen Kompetensi : 3. Melakukan pengembangan program

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

22
 (Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah Anda dapat memberikan konselor orientasi
3.1
tentang rencana pengembangan program?
Apakah Anda dapat memberikan konselor
3.2 pembinaan sesuai dengan rencana pengembangan
program?

Elemen Kompetensi : 4. Melakukan evaluasi proses pengembangan

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah Anda dapat melakukan evaluasi untuk
4.1
mengetahui hasil pembinaan?
Apakah Anda dapat menyusun rekomendasi hasil
4.2
evaluasi dalam laporan?

Elemen Kompetensi : 5. Melakukan Pendokumentasian

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah Anda dapat mencatat hasil pembinaan
5.1
dalam bentuk laporan sesuai prosedur?
Apakah Anda dapat melaporkan laporan hasil
5.2
pembinaan kepada pimpinan?

Rekomendasi Asesor : Peserta :

1. Penilaian atas Bukti Kompetensi yang diajukan Nama
peserta yang menyatakan dirinya kompeten
teridentifikasi TELAH / BELUM memenuhi
Aturan Bukti
2. Proses Asesmen dapat dilanjutkan melalui: Tanda tangan/
 Asesmen Portofolio Tanggal
 Uji Kompetensi

Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal

23
24