Badan Nasional Sertifikasi Profesi - BNSP

Formulir PKT - 2

Penilaian Mandiri

Nama Peserta : Tanggal/Waktu :

Nama Asesor : 1. Tempat :
2.

Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan
diujikan.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) yang dipersyaratkan, batasan variabel, panduan
penilaian dan kompetensi kunci serta yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh
isinya.
2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda miliki secara
obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah sudah kompeten (K)
atau belum kompeten (BK).
3. Apabila anda menilai belum kompeten untuk sebagian item pertanyaan yang ada,
disarankan untuk melakukan pelatihan terlebih dahulu sampai anda merasa yakin Apakah
anda Apakah Saudara dapat mendemonstrasikan item yang dinilai belum kompeten
tersebut.

Unit Kompetensi :
Nomor : KES.PG01.082B.01
Judul : Bertindak dalam timbang terima peran (role model) ketua tim yang
efektif dalam Prosedur Pelayanan Keperawatan

Elemen Kompetensi :

Perencanaan

Kriteria Daftar Pertanyaan Penilaian Penilaian

Unjuk Kerja (Penilaian Mandiri/Self Assessment) K BK Asesor

1.1 Menentukan 1.1.1 Apakah Saudara dapat menetapkan waktu yang

tepat untuk timbang terima?
struktur/input
timbang terima
1.1.2 Apakah Saudara dapat menyebutkan tujuan
dilaksanakannya timbang terima?
1.1.3 Apakah Saudara dapat menyiapkan media
timbang terima?
1.1.4 Apakah Saudara dapat menyiapkan metoda
timbang terima?

1.1.5 Apakah Saudara dapat menyiapkan tempat

untuk timbang terima?
1.1.6 Apakah Saudara dapat menyiapkan pendataan
untuk disampaikan dalam timbang terima?
1.1.7 Apakah Saudara dapat menyiapkan berita acara
timbang terima?
1.1.8 Apakah saudara dapat menyebutkan siapa
sajakah yang terlibat dalam timbang terima ?

Form Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT) 1/3

 Badan Nasional Sertifikasi Profesi - BNSP
Formulir PKT - 2

1.1.9 Apakah saudara dapat menyebutkan berapa

lamakah rata-rata waktu bedsite saat klarifikasi
data klien dalam timbang terima?

Elemen Kompetensi :

Pengorganisasian
Penilaian
Kriteria Daftar Pertanyaan Penilaian
Unjuk Kerja (Penilaian Mandiri/Self Assessment) K BK Asesor
2.1 Koordinasi dan 2.1.1 Apakah Saudara dapat menyampaikan kepada
komunikasi pasien yang sedang dikelola untuk izin timbang terima
terlebih dahulu?
2.1.2 Apakah Saudara dapat menyampaikan kepada
pihak yang terkait timbang terima untuk dimulainya
timbang terima?
2.1.3 Apakah Saudara dapat menyiapkan buku
catatan untuk timbang terima?

Elemen Kompetensi :
Pengarahan
Penilaian
Kriteria Daftar Pertanyaan Penilaian
Unjuk Kerja (Penilaian Mandiri/Self Assessment) K BK Asesor

3.1 Pembukaan 3.1.1 Apakah Saudara dapat membuka acara timbang

Timbang terima dengan diawali doa?
Terima

3.2 Pelaksanaan 3.2.1 Apakah Saudara dapat menyampaikan data untuk

Timbang timbang terima?
Terima
3.2.2 Apakah Saudara dapat melakukan tanya jawab
data yang disampaikan?
3.2.3 Apakah Saudara dapat serah terima status klien
kepada tim shift selanjutnya?
3.2.4 Apakah Saudara dapat melakukan klarifikasi data
bedsite 5 menit setiap klien, kecuali klien yang
bermasalah?
3.3 Penutup 3.3.1 Apakah Saudara dapat melakukan problem solving
Timbang bagi klien yang bermasalah?
Terima
3.3.2 Apakah Saudara dapat menutup timbang terima
dengan doa?

Form Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT) 2/3

 Badan Nasional Sertifikasi Profesi - BNSP
Formulir PKT - 2

Elemen Kompetensi :
Pengawasan
Penilaian
Kriteria Daftar Pertanyaan Penilaian
Unjuk Kerja (Penilaian Mandiri/Self Assessment) K BK Asesor

4.1 4.1.1 Apakah Saudara dapat melakukan pencatatan

laporan dan evaluasi timbang terima dalam
Pendokumentasia
berita acara yang ditandatangani oleh ketua tim
n dan pelaporan shift sebelumnya dan ketua tim shift selanjutnya
timbang terima dan diketahui kepala ruangan ?
4.1 4.1.1 Apakah Saudara dapat melakukan pencatatan
laporan dan evaluasi timbang terima dalam
Pendokumentasia
berita acara yang ditandatangani oleh ketua tim
n dan pelaporan shift sebelumnya dan ketua tim shift selanjutnya
timbang terima dan diketahui kepala ruangan ?

Rekomendasi Asesor : Peserta :

Nama

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal

Form Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT) 3/3