FSDM 04.03 Rev.

PENILAIAN UNJUK KERJA

TIM ASESMEN KAN (ASESOR KEPALA/ASESOR/TENAGA AHLI*)
OLEH LEMBAGA PENILAIAN KESESUAIAN

Yth. Manajemen Lab Kalibrasi PT Spektrum Kreasi Pratama

di
Tempat

Untuk mengetahui unjuk kerja dari tim asesmen (asesor kepala/asesor/tenaga ahli*)
yang melaksanakan asesmen di LPK Saudara, kami mohon agar formulir ini diisi dan
dikirimkan kembali ke KAN melalui email laboratorium@bsn.go.id untuk laboratorium
dan Penyelenggara Uji Profisiensi atau sertifikasi@bsn.go.id untuk Lembaga
Sertifikasi dan Lembaga Inspeksi.

Jakarta, 27 Januari 2023

Sekretariat KAN

Nama Asesor Kepala/Asesor

/Tenaga Ahli*) : Agus Yuliyanto
Jenis Asesmen : Survailen
Tanggal : 7 Maret 2023

NILAI
ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4
A. Perencanaan, persiapan dan arahan yang efektif (LA)
Kesesuaian dan kecukupan informasi yang disampaikan
B. untuk pelaksanaan asesmen pada Pertemuan pembuka
(LA)

i. Konfirmasi persetujuan LPK dan tim asesmen

terhadap audit plan
ii. Memperkenalkan tim asesmen dan tugas masing-
masing
iii. Menjamin seluruh aktivitas asesmen dapat
terlaksana sesuai rencana (misal: konfirmasi
komunikasi formal, bahasan kerahasiaan dan
keamanan informasi)
C. Komunikasi yang berlangsung dan pertemuan tim (LA):
iv. memastikan lingkup tercakup
v. mengkonsolidasi temuan
vi. persetujuan klasifikasi kesimpulan audit dari temuan
vii. mengidentifikasi dan mengkonfirmasi perubahan
yang diusulkan pada ruang lingkup akreditasi
D. Hubungan antar tim asesmen (LA/A/TA)
Kesesuaian dan kecukupan informasi dari hasil asesmen
E.
yang disampaikan pada Pertemuan penutup (LA):
i. overview asesmen
ii. bukti berdasarkan pencuplikan (sampling)
iii. temuan dipaparkan dengan jelas didasarkan dengan
persyaratan yang terkait

Tanggal Terbit : 1 Maret 2020 1 dari 2

 FSDM 04.03 Rev.1

NILAI
ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4
iv. metode dan jangka waktu untuk pelaporan
v. keluhan dan banding
F. Penguasaan prosedur asesmen/akreditasi (LA/A/TA)
G. Pelaporan secara jelas dan ringkas (LA/A)
i. lisan
ii. tertulis [laporan ketidaksesuaian, laporan ringkas,
laporan observasi, dll.]
H. Pengetahuan dan Keterampilan Teknis: (LA/A/TA)
i. lingkup yang diases
ii. kemampuan menerapkan pengetahuan dan
keterampilan yang sesuai pada semua jenis/kondisi
LPK
iii. teknik bertanya termasuk cek silang (cross check),
kedalaman dan kegigihan (persistence)
iv. kesimpulan berdasar pada bukti objektif
Perilaku pribadi [etis, terbuka, luwes, tegas, kolaboratif,
I.
imparsial, dll. (LA/A/TA)
Pengetahuan tentang standar acuan dalam asesmen
J. (LA/A/TA)

K. Pengelolaan waktu selama asesmen (LA/A/TA)

L. Kepemimpinan, kematangan dan profesionalisme (LA)
M. Kemampuan komunikasi (LA/A/TA)
Tanggapan/rekomendasi:

Tanda tangan penilai : Tanggal :

Nilai : 1. Kurang 2. Cukup 3. Baik 4. Amat baik

Jakarta, .........................

Manajemen.....................

Ttd

(nama jelas.)
Keterangan:
*) coret yang tidak perlu

(LA) = Penilaian untuk Lead Asesor;

(A) = Penilaian untuk Asesor & Calon Asesor;
(TA) = Penilaian untuk Tenaga Ahli

Tanggal Terbit : 1 Maret 2020 2 dari 2