FORM- 02 ASESMEN MANDIRI

: _________, ______________
Nama Asesi : _______________________ Tanggal/Waktu
:_________________________
: _______________________ Tempat
Nama Asesor _

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan
diujikan.

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami dengan
seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh
pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Asesor akan menggunakan format ini pada saat konsultasi pra assessmen untuk melakukan validasi
kesiapan asesi dengan menanyakan pertanyaan yang kritikal
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :
Nomor :
Judul :

Penilaian
Komponen Daftar Pertanyaan
Verifikasi asesor
asesmen mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK
Elemen Kompetensi 1:

1.1 adaptasi Apakah anda mampu melakukan pemeriksaan

fisiologis bayi fisik pada bayi baru lahir?
baru lahir
1.2 Inisiasi Apakah anda mampu mengajarkan bagaimana
menyusui dini posisi inisiasi menyusui dini yang benar?

1.3 masalah dan Apakah anda mampu menjelaskan apa saja

penyulit bayi baru penyulit pada bayi baru lahir?
lahir

Elemen 3: Silahkan dilanjutkan pembuatan sampai dengan seluruh elemen

Rekomendasi Asesor : Asesi :
Nama
Rekomendasi diisi oleh asesor saat Tanda tangan
konsultasi pra asesmen:
Contoh:
Dapat/tidak dapat mengikuti asesmen Asesor :
lanjut Nama
No. Reg.

Tanda tangan