RUMAH SAKIT SARI MULIA

Jl.pangeran Antasari No.139 Banjarmasin, Kalimantan Selatan

FORM-02 ASESMEN MANDIRI

Nama Peserta : Tanggal/Waktu : Jam :
Tempat :
Nama Asesor :

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan
diujikan.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami dengan
seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap
seluruh pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta ‘matching’-kan setiap
bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :
Nomor :

Judul :

Daftar Pertanyaan Penilaian

Komponen asesmen Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self
mandiri K BK Pendukung
Assessment)
Elemen Kompetensi 1: Mengidentifikasi setiap respon yang diharapkan dari satu implementasi
KUK :1.1 Respon-respon Apakah saudara dapat
klien /pasien terhadap mengidentifikasi Respon-respon
implementasi dapat klien/pasien terhadap
diidentifikasi. implementasi

1.2 Data respon yang Apakah saudara mampu

diperoleh dianalisa menganalisa data respon yang
diperoleh

1.3 Kesesuaian hasil Apakah saudara dapat

dengan kriterial hasil mengevaluasi dengan kriteria
dievaluasi hasil

Elemen Kompetensi 2: Mempersiapkan klien/pasien untuk menerima hasil atau melakukan

perubahan implementasi.

1/3
 RUMAH SAKIT SARI MULIA
Jl.pangeran Antasari No.139 Banjarmasin, Kalimantan Selatan

KUK :2.1 Hubungan Apakah saudara dapat

kepercayaan menumbuhkan hubungan
ditumbuhkan. kepercayaan

2.2 Hasil implementasi Apakah saudara mampu

dijelaskan. menjelaskan Hasil implementasi.

2.3 Perubahan tindakkan Apakah saudara dapat

atas hasil evaluasi menjelaskan perubahan tindakkan
dijelaskan atas hasil evaluasi.

Elemen Kompetensi 03:Melakukan tindakkan dari implementasi keperawatan yang telah

dilakukan
KUK :3.1 Pengumpulan Apakah saudara dapat melakukan
data kembali setelah Pengumpulan data kembali setelah
implementasi,dilakuk implementasi
an

3.2 Pembandingan atas Apakah saudara dapat melakukan

data yang diperoleh pembandingan atas data yang
dengan tujuan diperoleh dengan tujuan
dilakukan

3.3 Kesesuaian hasil Apakah saudara dapat

dengan rencana membandingkan kesesuaian hasil
dibandingkan dengan rencana

3.4 Jika diperlukan,rencana Apakah saudara dapat membuat

perubahan perubahan jika diperlukan,rencana perubahan
implementasi dibuat implementasi

Elemen Kompetensi 4: Melakukan evaluasi

KUK :4.1 Respon Apakah saudara dapat
klien/pasien atas menanyakan respon klien/pasien
tindakan dilakukan atas tindakkan dilakukan

4.2 Respon klien/pasien Apakah saudara dapat

dibandingkan dengan membandingkan respon
dengan keadaan yang klien/pasien dengan keadaan yang
diharapkan. diharapkan

4.3 Tindak lanjut Apakah saudara dapat menetapkan

ditetapkan tindak lanjut

Elemen Kompetensi 5: Mendokumentasikan tindakkan respon klien

2/3
 RUMAH SAKIT SARI MULIA
Jl.pangeran Antasari No.139 Banjarmasin, Kalimantan Selatan

KUK :5.1 Setiap tindakan Apakah saudara mampu mencatat

dan perubahan setiap tindakka dan perubahan
rencana tindakkan rencanatindakkan
dicatat

5.2 Respon atas tindakkan Apakah saudara mampu mencatat

dan hasil respon atas tindakkan dan hasil
pembahasan pembahasan tindakkan
tindakkan dicatat

Elemen Kompetensi 6:
KUK :

Catatan : *) apabila tersedia dalam standar kompetensi

Rekomendasi Asesor ; Nama

Melanjutkan asesment Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.
Tanda tangan/
Tanggal

3/3