RUMAH SAKIT SARI MULIA

Jl.pangeran Antasari No.139 Banjarmasin, Kalimantan Selatan

FORM- 03 A : INSTRUMEN CEKLIST OBSERVASI

Nama Asesi : Tanggal Asesmen :

Nama Asesor : Tempat Asesmen :

Sumber Pembanding
(SPO dll)
Selama mendemostrasikan keterampilannya, apakah asesi melakukan :
KUK Keterampilan Indikator Ketercapaian Ya Tidak
1.1 kebutuhan latihan : Mengindentifikasi kebutuhan Mampu melatih mobalisasi pasien sesuai
mobalisasi klien/pasien latihan mobalisasi sesuai askep
diindetifikasi/sesuai
rencana asuhan
keperawatan
2.1 koordanasi dengan Melaporkan untuk melakukan Mampu melaporkan untuk melakukan dari program mobalisasi
perawat senior dilakukan validasi program mobilisasi
untuk validasi program
mobalisasi
2.1 salam disampaikan mengucap salam Mampu mengucapkan salam terapeutik

3.2 set alat didekatkan Mengetahui alat-alat yang Mampu mengetahui fungsi alat-alat untuk mobalisasi
pada pasien diperlukan untuk mobalisasi

4.1 klien/pasien yang akan Mengindentifikasi pasien mampu mengindentifikasi

dilakukan mobilisasi
diindentifikasi
6.1 implementasi/telah Mencatat apa yang telah Mampu mencatat implementasi yang telah dilakukan
dilakukan dicatat dilakukan
Demonstrasi yang ditunjukan oleh peserta : ....... Kompeten ...... Belum Kompeten
Umpan Balik Untuk Asesi :
 RUMAH SAKIT SARI MULIA
Jl.pangeran Antasari No.139 Banjarmasin, Kalimantan Selatan

Tanda Tangan Peserta ....................................................................... Tanggal ......................................

Tanda Tangan Asesor ........................................................... Tanggal ......................................