FORM- 03 C.

Instrumen Pertanyaan Tertupada penilaianlis

Nama Asesi : Tanggal Asesmen:

Nama Asesor : Tempat Asesmen:
Acuan Pembanding :

Ketercapaian
No KUK Pertanyaan Jawaban Ya Tidak
1.1 Apa saja status kesadaran yang 1. Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar
anda ketahui sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan
sekelilingnya..
2. Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan
dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh.
3. Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu),
memberontak, berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal.
4. Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon
psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat
pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi,
mampu memberi jawaban verbal.
5. Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi
ada respon terhadap nyeri.
6. Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon
terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek
muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya)
1.2 Pada penilaian respon verbal, Hanya keluar suara
apa pengertian dari nilai 2
1.3 Apa tindakan yang dilakukan Pantau status pernapasan tiap 4 jam, hasil BGA, intake, dan output.
pada pasien hipoksia jalan Untuk mengidentifikasi indikasi ke arah kemajuan atau penyimpangan
napas dari hasil klien

Tempatkan klien pada posisi semifowler. Posisi tegak memungkinkan

ekspansi paru lebih baik.

Berikan terapi intravena sesuai anjuran. Untuk memungkinkan

 rehidrasi yang cepat dan dapat mengkaji keadaan vaskuler untuk
pemberian obat-obat darurat.

Berikan oksigen melalui kanula nasal 4 L/menit selanjutnya sesuaikan

dengan hasil PaO2. Pemberian oksigen mengurangi beban otot-otot
pernapasan.

Kolaborasi dengan tim medis dalam memberikan pengobatan yang

telah tepat serta amati bila ada tanda-tanda toksisitas. Pengobatan
untuk mengembalikan kondisi bronkhus seperti kondisi sebelumnya
1.4 Apa tujuan dilakukan 1. merekam aktifitas listrik jantung
pemeriksaan EKG 2. merekam berbagai kelainan aktifitas listrik jantung
3. mengetahui kelainan pada jantung

1.5 Apa manfaat dari drain pada Untuk mengalirkan segala sesuatu dalam bentuk cairan dari suatu
post operasi rongga di dalam tubuh dan memindahkannya keluar tubuh
1.6 Mengapa IWL harus dihitung Agar penghitungan balance cairan yang dilakukan bernilai akurat dan
dapat segera ditangani apabila ditemukan nilain dari balance cairan
yang negatif ( dehidrasi ) dan positif ( overload ) cairan
1.7 Bagaimana cara menentukan Dengan cara meminta pasien untuk menilai rasa nyerinya sesuai
skala nyeri dengan level intensitas nyerinya pada skala numeral dari 0 – 10 atau
0 – 100. Angka 0 berarti “no pain” dan 10 atau 100 berarti “severe
pain” (nyeri hebat). Dengan skala NRS-101 dan skala NRS-11 point,
dokter/terapis dapat memperoleh data basic yang berarti dan
kemudian digunakan skala tersebut pada setiap pengobatan
berikutnya untuk memonitor apakah terjadi kemajuan.

2.1 Apa saja yang termasuk dalam 1. tekanan darah

tanda-tanda vital 2. suhu tubuh
3. jumlah pernafasan
4. denyut nadi
2.2 Bagaimana mempertahankan 1.posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
jalan napas yang adekwat pada 2. lakukan fisiotherapi dada kalau perlu
pasien 3. keluarkan secret dengan batuk atau suctio
4. auskultasi suara nafas dan catat adanyan suara bafas tambahan
 5. observasi hasil pemeriksaan AGD
6. anjurkan untuk minum air hangat
7. bantu klien untuk latihan batuk efektif
8. berikan O2 lembab sesuai program

2.3 Sebutkan indikasi pemberian 1. pasien dengan kadar HB rendah

tranfusi darah yang saudara 2. pasien anemia karena kehilangan darah saat pembedahan
ketahui 3. syok septik ( jika cairan IV tidak mampu mengatasigangguan
sirkulasi darah dan sebagai tambahan dari pemberian antibiotik )
4. tranfusi tukar pada neonatus dengan ikterus berat
2.4 Sebutkan 7 benar dalam 1. benar pasien
memberikan obat kepada pasien 2. benar obat
3. benar dosis
4. benar waktu
5. benar cara / route pemberian
6. benar dokumentasi
7. benar indikasi
3.1 Pada saat melakukan 1. jumlah nafas pasien dalam 1 menit
pengukuran tanda-tanda vital 2. irama nafas pasien
menghitung pernafasan, hal apa 3. bunyi nafas pasien
yang harus diperhatikan tentang 4. penggunaan otot-otot bantu pernafasan
nafas pasien 5. kedalaman nafas pasien

3.2 apakah tanda dari pasien yang 1. tersedak

tersumbat jalan nafasnya karena 2. pernafasan bising dan tidak teratur
lidah jatuh kebelakang 3. dalam beberapa menit akan terjadi sianosis
3.3 Kenapa kita harus 1. Mengidentifikasi adanya syok hipopolemic
mengobservasi perdarahan pada 2. Mengidentifikasi keseimbangan cairan dan elektrolit
pasien post operasi 3. Mengidentifikasi perkembangan fisik pasien

3.4 Apa yang sudara kaji pada saat 1. mengkaji keadaan umum pasien ( kesadaran, tanda-tanda vital,
pasien berada diruang GCS )
pemulihan 2. mengkaji kepatenan jalan nafas pasien
3. mengkaji ventilasi / oksigenasi
4. mengkaji sirkulasi darah
5. mengkaji balance cairan

3.5 Apa yang saudara ketahui
tentang proses keperawatan
3.6 Berapa jumlah urin normal pada
pasien dengan BB 50kg dalam 1
jam
3.7 Apa saja yang yang diobservasi
pada pasien post op yang
berkaitan dengan bantuan hidup
dasar
6. mempertahankan kenyamanan dan mencegah resiko injuri
Suatu metode asuhan keperawatan yang sistematis,dinamis,ilmiah dan
dilakukan secara berkesinambungan dalam rangka pemecahan
masalah pasien.
Urin normal ½ - 1cc / kg BB / jam
25 – 50 cc
1. Mengobservasi jalan nafas
2. Mengobservasi ventilasi/ oksigenasil.
3. Mempertahakan sirkulasi darah
4. Observasi keadaan umum,
5. Balance cairan

3.8 Apa saja yang dikaji pada pasien 1. mengetahui daerah nyeri
dengan nyeri 2. kualitas nyeri
3. kapan nyeri dirasakan
4. factor pencetus
3.9 Pada diagnose keperawatan 1. kaji tingkat nyeri (catat lokasi, karakteristik dan berat nyeri)
nyeri berhubungan 2. observasi TTV, perhatikan petunjuk non verbal
denganterputusnya kontinuitas 3. berikan lingkungan yang tenang dan kurangi rangsangan stres
jaringan karena tindakan 4. pertahankan istirahat dengan posisi semi fowler
operasi, apa rencana tindakan 5. ajarkan tehnik nafas dalam bila rasa nyeri datang
yang dapat saudara lakukan 6. kolaborasi dengan pemberian analgetik sesuai indikasi
4.1 Apa saja yang dicatat pada 1. tanda-tanda vital
pasien post anestesi di ruang 2. input dan output pasien
pemulihan 3. kepatenan jalan nafas
4. posisi pasien
5. respon psikis pasien

4.2 Sebutkan tahapan dalam proses 1. pengkajian

keperawatan 2. diognosa keperawatan
3. rencana keperawatan
4. implementasi keperawatan
5. evaluasi keperawatan
6. dokumentasi keperawatan
4.3 Kenapa dokumen yang dibuat di Setiap dokumen askep harus dibuat dengan adekwat karena dokumen
 ruang bedah harus ditulis keperawatan adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau
dengan adekuat dijadikan bukti dari segala macam tuntutan yang berisi data
lengkap,nyata dan tercatat.
5.1 Apa yang saudara lakukan untuk 1. pengkajian
mengidentifikasi adanya 2. pemeriksaan fisik pada sistem pernafasan
gangguan pernafasan 3. pengkajian kemampuan bernafas
4. pengkajiandiagnostik fungsi pernafasan

5.2 Kenapa pasien post op perlu
dilakukan ambulasi dini
5.3 Apa yang dimaksud dengan diet
paska operasi
5.4 Sebutkan tanda dari gangguan
eliminasi urin yang saudara
ketahui
5.5 Jelaskan secara singkat tentang
tujuan dari perawatan luka
5.6 Rencana tindakan apa yang
dapat disusun untuk diagnose
keperawatan intoleransi aktivitas
Karena ambulasi sangat penting dilakuakan pada pasien paska operasi
karena jika pasien membatasi pergerakan di tempat tidur dan sama
sekali tidak melakukan ambulasi pasien akan semakin sulit untuk
memulai berjalan
Makanan yang diberikan kepada pasien setelah menjalani pembedahan
yang diatur sesuai dengan jenis pembedahan dan penyakit penyerta
1. retensi urin
2. inkontinensia urin
1 .Melindungi luka dari trauma mekanik
2. Mengimobilisasikan luka
3. Mengabsorbsi drainase
4. Mencegah kontaminasi dari kotoran tubuh
5. Membantu hemostasis menghambat/membunuh mikroorganisme
6. Memberikan lingkunga fisiologis yang sesuai untuk penyembuhan luka
1. kaji TTV
2. kaji kemampuan pasien dalam memenuhi kebutuhan diri
3. bantu pasien dalam pemenuhan kebutuhan diri
4. dekatkan alat – alat yang dibutuhkan pasien
5. libatkan keluarga dalam asuhan keperawatan

5.7 Pada intervensi keperawatan, 1. observasi tanda-tanda vital

apa yang diberikan untuk
pemenuhan kebutuhan rasa
nyaman klien
6.1 Kapan mobilisasi dini dilakukan
6.2 Tindakan keperawatan apa yang
2. jelaskan pada pasien tantang penyebab rasa nyaman terganggu
3. berikan tindakan nonfarmakologik untuk memberikan rasa nyaman
pada pasien
4. kolaborasi dengan dokter untuk pemberian therapi sesuai indikasi
Dilakukan segera paska operasi, sesuai dengan kondisi pasien
1. mengkaji keadaan umum pasien
 bisa saudara lakukan pada saat 2. monitor TTV
pasien tidak bisa istirahat 3. mengkaji keluhan pasien
( tidur ) 4. mengkaji kebiasaan ( pola ) tidur pasien
5. memberikan llingkungan yang mendukung
6. kolaborasi untuk pemberian obat – obat penenang
6.3 Apa yang dapat saudara Pasien dalam kondisi lemah dengan kesadaran somnolent ( obtundasi,
interpretasikan dari kondisi letargi ) yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yang lambat,
pasien dengan pemeriksaan mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang ( mudah
GCS 12 dibangunkan ) tetapi akan mudah kembali tertidur lagi, mampu
memberi jawaban verbal.
6.4 Dalam pelaksanaan, sebutkan 3 1. independent implementations
jenis implementasi yang saudara 2. interdependen / collaborative implementations
ketahui 3. dependent implementations
7.1 Apa saja yang dicatat dalam 1. tindakan keperawatan mandiri yang kita lakukan terhadap pasien
implementasi keperawatan 2. tindakan kolaboratif
3. respon pasien terhadap tindakan keperawatan
7.2 Apa tujuan dokumentasi Untuk memfasilitasi pemberian perawatan pasien yang
keprerawatan berkwalitas,memastikan kemajuan yang berkenaan dengan hasil yang
berfokus pada pasien, memfasilitasi konsistensi antardisiplin dan
komunikasi tujuan dan kemajuan pengobatan.

Tanda Tangan Peserta ....................................................................... Tanggal ........................................................................

Tanda Tangan Asesor ....................................................................... Tanggal........................................................................

( Dapat berupa pilihan ganda )