RUMAH SAKIT SARI MULIA

Jl.pangeranAntasari No.139 Banjarmasin, Kalimantan Selatan

FORM-07 : PENGUMPULAN BUKTI DAN PENGAMBILAN KEPUTUSAN

Nama Asesi : Tanggal/Waktu :

Nama Asesor : Tempat :

Unit Kompetensi :
(single/cluster)

NO BUKTI-BUKTI Keputusan*
Elemen
Kriteria Unjuk Kerja Bukti
Kompetensi Bukti
tidak K BK PL
langsung
langsung

Keputusan* : K = Kompeten, BK = Belum Kompeten, PL = Penilaian Lanjutan

 RUMAH SAKIT SARI MULIA
Jl.pangeranAntasari No.139 Banjarmasin, Kalimantan Selatan

Berdasarkan hasil asesmen tersebut, peserta : Nama Asesor : No. Reg.:

Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan *)
Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit kompetensi _________________________ ___________
yang diujikan
Tanda tangan :

_______________________ Tgl. ___________

Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan terhadap Nama Peserta :

bukti yang telah saya berikan serta informasi mengenai
hasil asesmen dan penjelasan untuk keputusan yang dibuat _________________________
Tanda tangan :

_______________________ Tgl. ___________

*) Coret yang tidak perlu