FORM- 02 ASESMEN MANDIRI

: _________, ______________
Nama Asesi : _______________________ Tanggal/Waktu

: Tempat :__________________________
Nama Asesor

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan
diujikan.

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami dengan
seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh
pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Asesor akan menggunakan format ini pada saat konsultasi pra assessmen untuk melakukan validasi
kesiapan asesi dengan menanyakan pertanyaan yang kritikal
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :
Nomor : KES.PG01.010.01
Judul : Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen

Penilaian
Komponen Daftar Pertanyaan
Verifikasi asesor
asesmen mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK
Elemen Kompetensi 1: Mengidentifikasi kebutuhan oksigen

1.1 gejala kebutuhan Apakah anda mampu mengidentifikasi gejala

oksigen kebutuhan oksigen dengan tepat?
diidentifikasi
dangan tepat
1.2 Data yang Apakah anda mampu mengidentifikasi data
teridentifikasi yang dianalisis?
dianalisis

1.3 kebutuhan Apakah anda mampu melakukan kolaborasi

oksigen kebutuhan oksigen?
dikolaborasikan
Elemen Kompetensi 2: mempersiapkan klien /pasien yang akan diberikan oksigen

2.1 tujuan dan Apakah anda mampu menyebutkan tujuan dan

prosedur prosedur pemberian oksigen dengan jelas?
pemberian
oksigen dengan
jelas
2.2 Kemungkinan Apakah anda mampu menjelaskan
hambatan kemungkinan adanya hambatan?
dijelaskan

2.3 Indikator Apakah anda mampu menjelaskan indicator

keberhasilan keberhasilan kepada klien/pasien?
dijelaskan
kepada
klien/pasien
Elemen kompetensi 3: mempersiapkan alat sesuai teknik yang direkomendasikan
 3.1 daftar Apakah anda mampu mengidentifikasi daftar
kebutuha kebutuhan alat pemberian oksigen sesuai
n alat standar?
pemberia
n
oksigen
diidentifi
kasi
sesuai
standar
3.2 fungsi dan Apakah anda mampu menjelaskan fungsi dan
kegunaan alat kegunaan alat?
dijelaskan
3.3 kondisi peralatan Apakah anda mampu memeriksa kondisi
diperiksa untuk peralatan untuk siap pakai?
siap pakai
3.4 kemungkinan Apakah anda mampu menghindari
bahaya kecelakaan kemungkinan bahaya kecelakaan kerja
kerja kebakaran :kebakaran
dihindari
3.5 aspek keamanan Apakah anda mampu menjaga aspek
(bersih,steril)dijaga keamanan (bersih,steril)
Elmen 4 : melaksanakan tindakan pemenuhan oksigen
4.1 jalan nafas yang Apakah anda mampu mempertahankan jalan
bersih dipertahankan nafas yang bersih?
(jalan nafas paten )
4.2 posisi semi fowler Apakah anda mampu melakukan posisi semi
dilakukan fowler?
4.3 pembersihan Apakah anda mampu melakukan pembersihan
jalan nafas dilakukan jalan nafas sesuai sop ?
sesuai sop
4.4 teknik pemberian Apakah anda mampu memilih teknik
oksigen dipilih sesuai pemberian oksigen sesuai dengan tingkat
dengan tingkat kebutuhan oksigen?
kebutuhan oksigen
Elmen 5 : mengevaluasi hasil tindakan pemenuhan kebutuhan oksigen
5.1 respon fisik Apakah anda mampu mengonservasi respon
diobservasi meliputi fisik meliputi sesak berkurang klien/pasien
sesak berkurang tenang?
klien/pasien tenang
5.2 respon pisikologis Apakah anda mampu mengobservasi respon
diobservasi keluhan pisikologis keluhan berkurang pasien dapat
berkurang istirahat?
klien/pasien dapat
istirahat
5.3 respon Apakah anda mampu menganalisa respon
klien/pasien dianalisa klien?
5.4 tindak lanjut Apakah anda mampu mengevaluasi tindak
dilakukan sesuai hasil lanjut sesuai hasil?
evaluasi
Elmen 6 : mendokumentasikan pelaksanaan tindakan pemenuhan kebutuhan oksigen
6.1 data hasil Apakah anda mampu mencatat hasil data yang
evaluasi dicatat dievaluasi?
6.2 respon Apakah anda mampu mencatat respon
klien/pasien dicatat klien/pasien?
6.3 tindak lanjut Apakah anda mampu mencatat tindak lanjut?
dicatat
Rekomendasi Asesor : Asesi :
Nama

Tanda tangan

Asesor :
Nama
No. Reg.

Tanda tangan