PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.SAIFUL ANWAR

TERAKREDITASI SNARS ED.1 INTERNASIONAL

18 Februari 2018 s.d. 18 Februari 2021

Jl. Jaksa Agung Suprapto No.2 MALANG 65111
Telp. ( 0341 ) 362101, Fax. ( 0341 ) 369384
E-mail : staf-rsu-drsaifulanwar@jatimprov.go.id
Website : www.rsusaifulanwar.jatimprov.go.id

FORM SUPERVISI KEPALA RUANGAN

KEGIATAN PELAYANAN
Bulan : ..............................
JAM JENIS KEGIATAN ITEM SUPERVISI MASALAH TINDAK LANUT
KINERJA □ Cek kelengkapan dan kerapihan seragam
SDM/PENAMPILAN □ Cek kedisiplinan
□ Cek pembagian dan kelengkapan tugas
□ Cek sikap dlm memberikan asuhan & pelayanan (5 S, attitude, komunikasi)

PPI □ Cek kepatuhan pemakaian APD saat bekerja

□ Cek kepatuhan cuci tangan 5 momen
□ Cek cleaning lingkungan
□ Cek kebenaran pembuangan sampah sesuai jenisnya
□ Cek ketersediaan spill kit
MUTU □ Observasi pelaksanaan tindakan sesuai SPO
PELAYANAN □ Survey kepuasan pasien
□ Laporan insiden
□ Pelaksanaan pengukuran mutu/indikator mutu, INOS, PKRS, dll
PENDOKUMENTA □ Cek kelengkapan pengkajian awal keprwt dan medis
SIAN DALAM □ Cek kelengkapan renpra, catatan perkembangan
REKAM MEDIK □ Cek penulisan tgl, jam, nama, Tanda tangan di CPPT dan form lain
□ Cek kelengkapan pengisian pengkajian risiko jatuh awal & ulang
□ Cek pengisian kajian awal dan ulang nyeri
□ Cek pengisian kurve list/EWS
□ Cek pengisian form khusus/ form edukasi
FASILITAS DAN □ Cek kebersihan dan kerapian nurse station
SARANA □ Cek kebersihan dan kerapian almari/laci
a. NURSE □ Cek ketepatan penyimpanan status RM
STATION □ Cek kelengkapan dan kerapihan formulir dan dokumen regulasi
□ Cek tidak adanya makanan/minuman di meja Nurse station
b. RUANG □ Cek kebersihan dan kerapian TT pasien
PERAWATAN □ Cek keberfungsian perangkat di bed pasien
□ Cek ketersediaan tempat sampah sesuai kebutuhan

c. FASILITAS □ Cek kesiapan manometer dan fungsi oksigen sentral, oksigen kecil/besar
 ALAT MEDIS □ Cek kebersihan dan kesiapan alat rawat luka
□ Cek kebersihan dan kesiapan infus pump, syring pump
□ Cek kebersihan dan kesiapan suction
□ Cek kebersihan dan kesiapan matras anti decubitus
□ Cek kerusakan dan perbaikan alat medis
□ Cek kebersihan dan kesiapan alat medis lain
d. OBAT/ALKES □ Cek ketersediaan anafilaktik kit
□ Cek ketersediaan emergency kit
□ Cek ketersediaan troly emergency
e. PERSEDIAN □ Cek ketersediaan handscoen
BARANG □ Cek ketersediaan masker
□ Cek ketersediaan tissue , sabun cuci tangan dan hand rub
□ Cek ketersediaan linen
□ Cek ketersediaan ATK
□ Cek ketersediaan barang rumah tangga
□ Cek ketersediaan dan kebutuhan tabung vacutainer
□ Cek ketersediaan dan kesiapan APAR
f. PANTRY □ Kebersihan dan kerapian
□ Cek ketersediaan gas LPG

g. KAMAR □ Kebersihan dan kerapihan, Bebas bau

MANDI □ Ketersediaan sampah dan kebenaran fungsinya

h. BANGUNAN □ Cek kebersihan lantai, dinding, atap dan bangunan

DAN SARANA □ Cek kerusakan & kebutuhan perbaikan prasarana lain
□ Cek fungsi AC/Exhouse
□ Cek kerusakan dan kebutuhan perbaikan kelistrikan