FORM-04 A

Ceklist Observasi
Unit kompetensi: memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen

Nama Asesi : Tanggal Asesmen:

Nama Asesor : Tempat Asesmen:

No KUK, No IUK Poin yang diamati Pencapaian

Ya Tdk
Elemen 1: Mengidentifikasi kebutuhan oksigen
1.1 gejala kebutuhan  Menanyakan kelengkapan format alat
oksigen diidentifikasi  Melakukan pengecekan alat/format
dangan tepat
1.1.1 mengidentifikasi daftar
kebutuhan
alat/format sesuai
dtandar

1.2 Fungsi dan kegunaan  Melakukan pengisian format dengan baik

format dipahami  Melakukan pengisian format secara berurutan
1.1.2 Memahami fungsi dan  Mengunakan alat/ format dengan baik
kegunaan format
3.1 kelengkapan format  Melakukan pemeriksaan pada data
diidentifikasi  Melihat apakah data sesui atau tidak
1.1.3 mengidentifikasi
kelengkapan format
Elemen 2: mempersiapkan klien /pasien yang akan diberikan oksigen
2.1 format yang terkait  Menuliskan pengkajian dengan lengkap
mulai dari pengkajian  Membuat rencana asuhan dengan benar
sampai dengan rencana, diisi  Melakukan rencana keperawatan
dengan lengkap sesuai  Melakukan dokumentasi keperawatan
standar.
2.1.1 Meelakukan pengisian
format yang terkait
mulai dari pengkajian
sampai dengan
 rencana dengan
lengkap sesuai standar

2.2 Tulisan dapat dibaca  Menuliskan dengan abjad dengan benar

dengan jelas  Melakukan penulisan dengan rapih
2.2.2 Menuliskan tulisan
yang dapat dibaca
dengan jelas
Elmen 3: mempersiapkan alat sesuai teknik yang direkomendasikan
3.1 format dokumentasi  Melakukan evaluasi ulang
diperiksa dan nilai serta  Melakukan tanda tangan dan kokumentasiakan
ditandatangani
3.1.1 memeriksa dan menilai
serta menandatangani
format dokumentasi

3.2 data isian pada format-  Melakukan ferifikasi keabsahan format

format dokumentasi  Mendokumentasikan keabsahan format
diperiksa keabsahanya
3.2.1 memeriksa keabsahan
data isian pada format-
format dokumentasi
3.3 kondisi peralatan  Melakukan pengecekan ulang peralatan yang akan di gunakan secara
diperiksa untuk siap satu persatu
pakai  Melakukan pemilahan untuk alat- alat yang akan siap pakai
3.3.1 memeriksa kondisi
peralatan untuk siap
pakai

3.4 kemungkinan  Melakukan pengamatan pada saat melakukan pekerjaan

bahaya kecelakaan  Memeriksa keamanan pada saat berkerja
kerja kebakaran
dihindari.
3.4.1 mengevaluasi
kecalakaan kerja
3.5.1 aspek keamanan  Melakukan tindakan sesuai sop
(bersih,steril)dijaga  Mengetahui alata-alat yang steril atau tidak
3.5.1 melakukan keamanan  Mengunakan APD pada saat melakukan tindakan
steril terjaga
Elmen : 4 melaksanakan tindakan pemenuhan oksigen
4.1 jalan nafas yang bersih  Observasi jalan nafas
dipertahankan (jalan  Memantau jalan nafas setiap saat
nafas paten )  Memberikan posisi yang nyaman
4.1.1 melakukan pertahanan
jalan nafas

4.2 posisi semi fowler  Ucapkan salam

dilakukan  Memberi tujuan posisi semi fowler
4.2.1 melakukan posisi semi  Melakukan posisi semi fowler dengan baik
fowler

4.3 pembersihan jalan nafas  Ucapkan salam

dilakukan sesuai sop  Memberi tahu tujuan pembersihan jalan nafas
4.3.1 melakukan  Melakukan pembersihan jalan nafas sesuai sop
pembersihan jalan
nafas

4.4 teknik pemberian  Melihat regulator oksigen tingkat pemberian oksigen

oksigen dipilih sesuai  Melihat yang terpasang pemberian oksigen yang nasal atau
dengan tingkat mengunakan kantung
kebutuhan oksigen
4.4.1 mengevaluasi tingkat
pemberian oksigen
Elmen 5 : mengevaluasi hasil tindakan pemenuhan kebutuhan oksigen
5.1 respon fisik diobservasi  Melakukan pertanyaan kepada pasien
meliputi sesak  Mengkaji respon pasien
berkurang klien/pasien  Melakukan analisa respon pasien
tenang
5.1.1 menganalisa respon
pasien
5.2 respon pisikologis  Mengucap salam
diobservasi keluhan  Menanyakan kabar dan keadaan pasien
berkurang klien/pasien  Mencatat respon dari pasien
 dapat
5.2.1 mengevaluasi respon
pasien
5.3 respon klien/pasien  Melakukan pencatatan semua respon dari pasien
dianalisa  Melakukan pemilahan respon pasien
5.3.1 menganalisa respon
klien/ pasien
5.4 tindaklanjut dilakukan  Melakukan pemilahan mana yang akan dilakukan tindak lanjut
sesuai hasil evaluasi
5.4.1 menganalisa tindak
lanjut
Elmen 6 : mendokumentasikan pelaksanaan tindakan pemenuhan kebutuhan oksigen
6.1 respon klien/pasien  Ucapkan salam
dicatat  Menanakan keadaan pasien
6.2.1 melakukan evaluasi  Melakukan pencatatan respon pasien satu persatu
respon pasien
..................................., ..........................................20…….

Asesi Asesor