FR.

POA

PERENCANAAN ASESMEN
SKEMA
SERTIKASI

Unit Kompetensi
:

NAMA PEMBUAT

Aris Sri Mulyono

:
TANGGAL
TEMPAT

:
:

21 April 2014
R. DARUSALAM RS HAJI JAKARTA

FR. POA-01 PENDEKATAN ASESMEN

Nama Peserta/kelompok

PERAWAT KLINIK LEVEL II

homogen
Tujuan asesmen

Konteks asesmen

Pendekatan/Jalur asesmen

SERTIVIKASI LEVEL JENJANG KARIR LEVEL III

Assesmen dilakukan di Rumah sakit

Assesmen dilakukan setelah asesi mengikuti pelatihan dan

pengalaman kerjka terhadap unit kompetensi yang akan
diases

Strategi asesmen

(Dokumen-dokumen
diakses

untuk

1. Unit kompetensi
2. Standar JCI

yang

3. Pedoman Kenaikan Jenjang Karir

menyusun

4. Standar Akreditasi

rencana asesmen)

5. Pedoman Asesmen Kompetensi

Acuan pembanding/
benchmark

Unit

Kompetensi

KES.AGD.001.01

Melakukan

Kegawatdaruratan pada Gangguan Airway dan Breathing

BCLS AHA 2010
Etika Keperawatan
SOP Penatalaksanaan airway dan breathing

FR. POA-02. RENCANA ASESMEN

Tindakan

Kode Unit

Judul Unit

Elemen

KES.AGD.001.01

Melakukan Tindakan Kegawatdaruratan pada Gangguan Airway dan Breathing

Kriteria

Unjuk

Bukti-bukti

Kerja

Metoda

Perangka

Sumber daya

dan

Ase

fisik

Jenis

sme

Asesmen

material

Bukti

Cheklist

Phantom

Observasi

Sarung

(L, TL
dan
T)*

1. Mengidenti
fikasi
masalah
gangguan
airway.

1.1.
Kondisi
pasien
diidentifikasi
1.2.
Macam
sumbatanjal
an nafas
diidentifikasi

Hasil

Observasi

mengidentifik
asi

masalah

Tangan

gangguan
airway (L)

Daftar
lisan

Hasil Jawaban
(T) tentang :
1. Tujuan
identifikas
i masalah
gangguan
airway

pertanyaan
lisan

Peralatan
Terapi
oksigen
Oropharingea
l Airway
Nasopharinge
al airway
Bag
Mask
ETT

Valve

2. Melakukan
pembebasa
n jalan
nafas.

3. Mengidenti
fikasi
masalah
pernafasan.

2.1. Pembebasan
jalan nafas
dilakukan
berdasarkan
macam
sumbatan
yang telah
diidentifikasi.
2.2. Jalan nafas
dijaga dengan
melalui
pengelolaan
jalan nafas
2.2.1 Jalan
nafas manual
2.2.2. Jalan
nafas
sementara
2.2.3. Jalan
nafas
definitif
2.3. Tindakan
alternatif
dilakukan jika
pengelolaan
jalan nafas
tidak berhasil.

3.1. Kondisi
pernafasan
pasien dinilai
dan diperiksa
3.2. Masalah
pernafasan
pasien
ditentukan.

Tindakan

Observasi

pembebasan
jalan

nafas

Cheklist

Laringoskop

Observasi

Form

Tindakan

(L)

Kegawatdarura
Lisan

Hasil jawaban
(T) tentang :

Daftar

tan

pertanyaan

Gangguan

lisan

Airway
Breathing

1. Tindakan
yang
dilakukan
jika airway
mengalami
masalah

gangguan
2. Apabila
pembebas
an

Evaluasi

jalan

nafas tidak
berhasil

Hasil
identifikasi
masalah

Observasi

Cheklist
Observasi

pernafasan

Daftar

(L)

pertanyaan
lisan

pada
dan

4. Melakukan
pengelolaa
n
breathing.

5. Melakukan
evaluasi

4.1. Pemberian
oksigen
diberikan
dengan
menggunaka
n peralatan
terapi
oksigenyan
g sesuai
dengan
kondisi
pasien.
4.2. pemberian
nafas
buatan
diberikan jika
pernafasan
tidak
adekuat dan
henti nafas.
5.1.
Keberhasila
n Tindakan
pembebasan
Jalan nafas
dan
pernafasan
pasien
dievaluasi.
5.2. Tindak
lanjut
ditetapkan.

Tindakan

Observasi

pengelolaan

Observasi

breathing (L)

Hasil jawaban

Cheklist

Lisan

Daftar
Pertanyaan

(T) tentang :

Lisan

Apabila
pengelolaan
jalan

nafas

tidak berhasil

Hasil evaluasi Observasi

keberhasilan

Cheklist

pembebasan
jalan

Observasi

nafas

(L)

Lisan

Daftar
Pertanyaan

Hasil jawaban
tentang (T) :
Tindak lanjut
dari
keberhasilan
pembebasan
jalan nafas

6. Melakukan
pelaporan
dan
pendokume
ntasian

6.1. Tindakan
pembebasan
jalan nafas
dan kondisi
pernafasan
dilaporkan
kepada
tim/rujukan.
6.2.
Pendokumen
tasian
dilakukan
berdasarkan
aturan yang
berlaku.

Hasil

Observasi

laporan

Observasi
Cheklist

pendokument
asian
tindakan
pembebasan
jalan

nafas

(L)

Catatan : *) L = Bukti langsung, TL = Bukti tidak langsung, T = Bukti tambahan

Peran dan tanggung jawab Tim/Personil terkait:

Nama

Aris

Jabatan/pekerjaa

Peran dan tanggung jawab

dalam asesmen

Asesor

Merencanakan

asesmen,

mengembangkan

Paraf/tanggal

23 April 2014

perangkat

asesmen,
Melaksanakan

konsultasi

pra

asesmen,
Melaksanakan asesmen, membuat
berita acara dan laporan asesmen

Ibut PR

Kepala Ruangan

Mempersiapkan

sarana

dan

23 April 2014

administrasi

23 April 2014

prasarana asesmen

Sr. Devina

Manager

Komite

Keperawatan

Mendukung
dan

proses

dokumentasi

menyiapkan
akomodasi,
diperlukan)

asesmen,
konsumsi,

transportasi

(bila

Nawangwulan K

Ketua Kredensial

Merencanakan

asesmen,

mengembangkan

perangkat

asesmen,
Melaksanakan

konsultasi

pra

asesmen,
Melaksanakan asesmen, membuat
berita acara dan laporan asesmen

Pedoman
periode

dan
waktu

asesmen

Konsultasi pra asesmen dilaksanakan pada tanggal

selama

23 April 2014

menit

Pelaksanaan asesmen dilaksanakan pada tanggal 28 April 2014

Pembukaan 10 menit

Metode Observasi selama 30 menit

Metode Lisan selama 15 menit

Pengambilan keputusan 15 Menit

Penyampaian keputusan dan feedback 15 Menit

Total waktu pelaksanaan selama 75 menit menit

Lokasi asesmen

Laboratorium Klinik

Sipa yang perlu dikonfirmasi

Konfirmasi dan kesepakatan pihak terkait :
No

Nama

Jabatan/Pekerjaa

Paraf dan

tanggal

.
1.

Yoseph Wayan A

Direktur

PERSONALIA
2.

3.

Dra.

Sr.

Martina

Bidang

SSps. DHSM

Keperawatan

Sr. Devina, SSpS

Komite
Keperawatan

4.

Dewi Islita

Diklat Keperawatan

5.

Nawangwulan K

PPNI Komisariat

Catatan :