RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIBABAT CIMAHI

KOMITE KEPERAWATAN
Sekretariat : Jl. Jenderal H. Amir Machmud No. 140 Cimahi - 40513

FR-APL-02 ASESMEN MANDIRI (SELF ASSESMENT)

Nama Asesi : Tanggal/Waktu :

Nama Asesor : 1. Tempat :
2.
__________________
____

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian
dan aspek kritis serta yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.
2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda miliki
secara obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah sudah
kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta ‘matching’-
kan setiap bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK, konteks variable, pengetahuan dan
keterampilan yang dipersyaratkan serta aspek kritis
4. Asesor dan asesi menandatangi form Asesmen Mandiri

Unit Kompetensi :
Kode :
Judul : Mengukur Tanda-tanda Vital

Elemen Kompetensi : 1. Mengidentifikasi kegiatan pengukuran tanda-tanda vital klien/pasien

Daftar Pertanyaan Penilaian

Bukti-bukti
Komponen asesmen (Asesmen Mandiri/Self
Penduk
mandiri Assessment) K BK ung

Apakah Anda dapat menjelaskan

1.1. Klien/pasien yang akan tujuan pengukuran tanda-tanda
dilakukan pengukuran tanda- vital?
tanda vital diidentifikasi
sesuai rencana asuhan Apakah Anda dapat menjelaskan
keperawatan . indikasi pengukuran Tanda-tanda
1.1 Koordinasi dengan vital ?
perawat senior dilakukan
untuk validasi kegiatan
pengukuran tanda-tanda vital

ॲ OCT 2013 FORM APL-02

1
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIBABAT CIMAHI

KOMITE KEPERAWATAN
Sekretariat : Jl. Jenderal H. Amir Machmud No. 140 Cimahi - 40513

Elemen Kompetensi : 2. Mengucapkan salam

Daftar Pertanyaan Penilaia

Bukti-bukti
Komponen asesmen (Asesmen Mandiri/Self n
Penduku
mandiri Assessment) Y Td
ng
k
Salam disampaikan
Apakah Anda dapat
mengucapkan salam sebelum
msuk ruang pasien ?

Elemen Kompetensi : 3. Mempersiapkan alat-alat pengukuran tanda-tanda vital

Daftar Pertanyaan Penilaia

Bukti-bukti
Komponen asesmen (Asesmen Mandiri/Self n
Penduku
mandiri Assessment) Y Td
ng
k

3.1 Set alat pengukuran Apakah Anda dapat menyebutkan

tanda-tanda vital alat-alat yang digunakan untuk
dipersiapkan. mengukur tanda-tanda vital ?

3.2 Set alat-alat dibawa ke Apakah Anda dapat menjelaskan

dekat klien/pasien cara mengukur pemeriksaan
tanda-tanda vital ?

Elemen Kompetensi : 4 Mempersiapkan klien/pasien

Daftar Pertanyaan Penilaia

Bukti-bukti
Komponen asesmen (Asesmen Mandiri/Self n
Penduku
mandiri Assessment) Y Td
ng
k
4.1 Klien/pasien yang Apakah Anda dapat menjelaskan
akan dilakukan pengukuran
hal apa yang disampaikan kepada
tanda-tanda vital dicek dan
dievaluasi pasien sebelum dilakukan
pemeriksaan ?

ॲ OCT 2013 FORM APL-02

2
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIBABAT CIMAHI

KOMITE KEPERAWATAN
Sekretariat : Jl. Jenderal H. Amir Machmud No. 140 Cimahi - 40513

Apakah Anda dapat

4.2. Tujuan dan langkah- memperhatikan Hal-hal apa yang
langkah pengukuran dilakukan setelah pengukuran
tanda-tanda vital tanda-tanda vital ?
dijelaskan

Elemen Kompetensi : 5. Melakukan pengukuran tanda-tanda vital

Daftar Pertanyaan Penilaia

Bukti-bukti
Komponen asesmen (Asesmen Mandiri/Self n
Penduku
mandiri Assessment) Y Td
ng
k
5.1 Cuci tangan dilakukan 1. Apakah Anda dapat
menyebutkan nilai normal
tanda-tanda vital ?
5.2. Pengukuran suhu
tubuh dilakukan

5.3 Pengukuran nadi 2. Apakah Anda dapat

klien/pasien dilakukan menjelaskan cara mengukur
pemeriksaan tanda-tanda vital
5.4. Pengukuran ?
pernafasan klien/pasien
dilakukan

5.5. Pengukuran tekanan

darah dilakukan

5.6. Jika terdapat hasil yang

menyimpang dilaporkan
kepada perawat senior

5.7. Tangan dicuci

5.8 Set alat pengukuran

tanda-tanda vital
dibersihkan dan
diletakkan kembali ke
tempatnya

ॲ OCT 2013 FORM APL-02

3
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIBABAT CIMAHI

KOMITE KEPERAWATAN
Sekretariat : Jl. Jenderal H. Amir Machmud No. 140 Cimahi - 40513

Aspek Pengetahuan

Daftar Pertanyaan Penilaia

Bukti-bukti
Komponen asesmen (Asesmen Mandiri/Self n
Penduku
mandiri Assessment) Y Td
ng
k
Apakah Anda dapat menjelaskan
struktur dan fisiologi system
Pengetahuan sesuai pernafasan, suhudan peredaran
standar
darah ?

Aspek Sikap

Daftar Pertanyaan Penilaian

Bukti-bukti
Komponen asesmen (Asesmen Mandiri/Self
Pendu
mandiri Assessment) Ya Tdk kung
Apakah Anda dapat
memperhatikan Hal-hal apa yang
dilakukan setelah pengukuran
Sikap sesuai standr
tanda-tanda vital ?

Rekomendasi Asesor : Asesi :

Nama Achmad Sutarjo

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :
Nama Karsim, Skep.Ns
No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal

ॲ OCT 2013 FORM APL-02

4