PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP BEBER
Jl. Jenderal Sudirman No. 53 Desa Beber KM 13 Cirebon.Telp. 0232-8895252-Hotline SMS : 087713313312
Webset: www.pkmbeber.cirebonkab.go.id.E-mail: pkm.beber@cirebonkab.go.id
BEBER - 45172

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS DTP BEBER

Nomor : 440/052/PKM.BBR/I/2018

TENTANG

PEMANTAUAN, PEMELIHARAAN, PERBAIKAN SARANA DAN PERALATAN

KEPALA UPT PUSKESMAS DTP BEBER

Menimbang : a. bahwa proses kajian dilakukan ditempat yang memenuhi

persyaratan untuk melakukan kajian, menggunakan
peralatan sesuai dengan standar puskesmas, berfungsi
dengan baik, mudah dioperasikan, dan memberikan hasil
yang akurat;
b. bahwa jaminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan
yang teratur, proses sterilisasi yang benar terhadap alat-
alat klinis yang digunakan ;
c. bahwa sehubungan dengan butir (a), (b) diatas sesuai
dengan misi puskesmas memelihara dan meningkatkan
kesehatan perorangan, keluarga, dan masyarakat beserta
lingkungannya maka perlu menetapkan Surat Keputusan
Kepala UPT Puskesmas DTP Beber tentang Pemantauan,
Pemeliharaan, Perbaikan Sarana dan Peralatan;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia, Nomor 36 Tahun
2009, tentang Kesehatan;
2. Undang-undang Republik Indonesia, Nomor 36 Tahun
2014, tentang Tenaga kesehatan;
3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun
2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi;
6. Peraturan menteri kesehatan RI Nomor 97 Tahun 2015
Tentang Peta Jalan Sistem Informasi Kesehatan Tahun
2015-2019;
7. Peraturan menteri kesehatan no. 43 tahun 2016 tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016
Tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
9. Peraturan Menteri Kesehatan No. 11 tahun 2017 tentang
keselamatan pasien.
10. Peraturan Bupati Cirebon Nomor 36 tahun 2009 tentang
Organisasi, Tugas, Fungsi dan Tata Kerja Unit Pelaksana
Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat pada Dinas
Kesehatan Kabupaten Cirebon ( Berita Daerah Kabupaten
 Cirebon Tahun 2009 Nomor 36, Seri D.17 )
11. Peraturan Bupati Cirebon Nomor 58 tahun 2017 tentang
Perubahan Kedua Peraturan Bupati Cirebon Nomor 35
tahun 2012 tentang Pembentukan Unit Pelaksana Teknis
pada Dinas dan Badan di Lingkup Pemerintah Kabupaten
Cirebon;
12. Keputusan Bupati Cirebon Nomor 440/Kep.1126.
Dinkes/2017 tentang Pemberian Izin Operasional Unit
Pelaksana Teknis Puskesmas;
13. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
Nomor 441/4070-SK/Sekretariat/IX/2017 tentang
Struktur Organisasi dan Kategori Pusat Kesehatan
Masyarakat ( PUSKESMAS ) di Kabupaten Cirebon.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS DTP BEBER
TENTANG PEMANTAUAN, PEMELIHARAAN, PERBAIKAN
SARANA DAN PERALATAN DI LINGKUP UPT PUSKESMAS
DTP BEBER.
KESATU : Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan yang memadai
untuk melakukan pengkajian awal pasien secara paripurna;
KEDUA : Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di tempat
pelayanan di UPT Puskesmas DTP Beber;
KETIGA : Pelaksanaan pemeliharaan sarana (gedung) dan peralatan.
Pelaksanaan sterilisasi sesuai dengan SOP;
KEEMPAT : Adanya jadwal pemeliharaan sarana, jadwal pelaksanaan
sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan tercantum dalam
lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dalam
surat keputusan ini;
KELIMA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan
atau kesalahan didalamnya, akan diadakan perbaikan
/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Beber
Pada Tanggal : 02 Januari 2018
KEPALA UPT PUSKESMAS DTP BEBER,

HAERIA
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS DTP BEBER
NOMOR : 440/052/PKM.BBR/I/2018
TANGGAL : 02 JANUARI 2018
TENTANG : PEMANTAUAN, PEMELIHARAAN, PERBAIKAN
SARANA DAN PERALATAN DI LINGKUP UPT
PUSKESMAS DTP BEBER

RENCANA DAN JADWAL PEMELIHARAAN SARANA PRASARANA DAN PENUNJANG KEGIATAN

DI UPT PUSKESMAS DTP BEBER

KONDISI SEBELUM
TANGGAL RENCANA JENIS NOMOR LOKASI PEMELIHARAAN KET. / TGL
NO PELAKSANA
PELAKSANAAN SARPRAS BARANG PENYIMPANAN PELAKSANAAN
BAIK BURUK
 JADWAL PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

RUANG/LOKASI : RAWAT INAP

NAMA KEADAAN RENCANA SUMBER

NO ALAT/SARANA ALAT/SARANA PERBAIKAN PELAKSANA DANA
1 Lampu Sorot
2 Kamar Mandi
3 Jendela
4 Wastafel
5 Pintu Rawat Inap
6 Bak Mandi
7 Kloset Rawat Inap

JADWAL PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

RUANG/LOKASI : UGD

NAMA KEADAAN RENCANA SUMBER

NO ALAT/SARANA ALAT/SARANA PERBAIKAN PELAKSANA DANA
1 Lampu Sorot
2 Kamar Mandi
3 Jendela
4 Wastafel
5 Pintu IGD
6 Bak Mandi
7 Kloset IGD

JADWAL PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

RUANG/LOKASI : KIA

NAMA KEADAAN RENCANA SUMBER

NO ALAT/SARANA ALAT/SARANA PERBAIKAN PELAKSANA DANA
1 Tensi
2 Dopler
3 Batre
4 Hamer
5 Termometer
6 Instrumen Implant
7 Wastapel
8 Pengukur TB
9 Timbangan Badan
10 Troli
11 Monoaural
12 Metlin
13

JADWAL PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

RUANG/LOKASI : BP GIGI
 NAMA KEADAAN WAKTU SUMBER
NO ALAT/SARANA ALAT/SARANA PERBAIKAN PELAKSANA DANA
1 Sensor Lampu
2 Swit Kompresor
3 Lantai
4 Kunci Pintu
5 Kursi Pasien
6 Kursi Kerja
7 Jam Dinding
8 Kipas Angin
9 Dental Unit
Hand Piece Low
10 Speed
11 Kompresor

JADWAL PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

RUANG/LOKASI : USILA

NAMA KEADAAN WAKTU SUMBER

NO ALAT/SARANA ALAT/SARANA PERBAIKAN PELAKSANA DANA
1 Timbangan BB
2 Stetoskop
3 Balon Domitansi
4
5
6
7

JADWA PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

RUANG/LOKASI : LABORATORIUM

NAMA KEADAAN WAKTU SUMBER

NO ALAT/SARANA ALAT/SARANA PERBAIKAN PELAKSANA DANA
1 PC
2 Printer
3 HB Meter Sahli
4 Pintu
5 Mikroskop
6 Centrifine
7 Rotator
8 Kursi
9 Meja
10 Kotak Mikroskop
11 Wastapel
12 Tabung
13 Bilik Hitung
14 Mikro Pipet
15 Pintu Lemari
 Bawah
16 Tempat
17 Box File
18 Ordner
19 Box Container
20 Tempat Kertas
21 Lemari Mikroskop
22 Pewangi Ruangan

JADWAL PEMELIHARAAN ALKES

A. Ruangan Pemeriksaan Umum

Ruang : BP UMUM
I. Set Pemeriksaan Umum
Kondisi
Keteranga
No Jenis Peralatan Terpelihara
n
Ya Tidak
1 Anuskop
2 Baki logam tempat alat steril bertutup
3 Bingkai uji-coba untuk pemeriksaan refraksi
4 Buku Ishihara Tes
5 Corong telinga/Speculum telinga ukuran kecil, besar, sedang
6 Emesis basin /Nierbeken besar
7 Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 Hz
8 Handle kaca laring
9 Handle kaca nasopharing
10 Kaca laring ukuran 2,4,5,6
11 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6
12 Kaca pembesar untuk diagnostik
13 Lampu kepala/Head Lamp + Adaptor AC/DC
14 Lampu senter untuk periksa/pen light
15 Lensa uji-coba untuk pemeriksaan refraksi
16 Lup binokuler (lensa pembesar) 3-5 Dioptri
17 Metline ( pengukur lingkar pinggang )
18 Opthalmoscope
19 Otoscope
20 Palu reflex
21 Pelilit kapas/Cotton applicator
22 Skinfold calliper
23 Snellen Chart 2 jenis (E Chart + Alphabet Chart)
24 Spekulum vagina (cocor bebek) sedang
25 Spekulum hidung dewasa
26 Sphygmomanometer untuk dewasa
27 Stetoskop untuk dewasa
28 Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang 12 cm
29 Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang 16,5 cm
30 Tempat tidur periksa dan perlengkapannya
31 Termometer untuk dewasa
32 Timbangan dewasa
33 Tonometer Schiotz
II. Bahan Habis Pakai
Kondisi
Keteranga
No Jenis Peralatan Terpelihara
n
Ya Tidak
1 Alkohol
2 Povidone Iodine
3 Podofilin Tinctura 25%
4 Kapas
5 Kasa non steril
6 Kasa steril
7 Masker wajah
8 Sabun tangan atau antiseptic
9 Sarung tangan steril
10 Sarung tangan non steril

III. Perlengkapan
Kondisi
Keteranga
No Jenis Peralatan Terpelihara
n
Ya Tidak
1 Bantal
2 Baskom cuci tangan
3 Kasur
4 Lampu spiritus
5 Lemari alat
6 Meja instrumen
7 Meteran tinggi badan
8 Perlak
9 Pispot
10 Sarung bantal
11 Seprei
12 Sikat untuk membersihkan peralatan
13 Stop Watch
Tempat sampah tertutup yang dilengkapi dengan injakan
14 pembuka penutup

A. Ruangan Tindakan dan Ruangan Gawat Darurat

I. Set Pemeriksaan
Kondisi
No Jenis Peralatan Terpelihara Keterangan
Ya Tidak
1 Baki logam tempat alat steril tertutup
2 Collar Brace/Neck Collar anak
3 Collar Brace/Neck Collar dewasa
4 Corong telinga/Spekulum telinga ukuran kecil, besar, sedang
5 Doppler
6 Dressing Forceps
7 EKG*
8 Emesis Basin/ Nierbeken besar
9 Forceps Aligator
10 Forceps Bayonet
11 Guedel Airway (Oropharingeal Airway)
12 Gunting bedah standar, lengkung
13 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tajam
14 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tumpul
15 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tumpul/tumpul
16 Gunting bedah standar, lurus ujung tumpul/tumpul
17 Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tajam
18 Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tumpul
19 Gunting pembalut
20 Gunting pembuka jahitan lurus
21 Handle kaca laring
22 Handle kaca nasopharing
23 Hooked probes
24 Kaca laring ukuran 2,4,5,6
25 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6
26 Kait dan kuret serumen
27 Kanula hidung anak
28 Kanula hidung dewasa
29 Klem arteri 14 cm (Kocher)
30 Klem arteri, 12 cm lengkung, dengan gigi 1x2 (Halstead-
Mosquito)
31 Klem arteri, 12 cm lengkung, tanpa gigi (Halstead-Mosquito)
32 Klem arteri, 12 cm lurus, dengan gigi 1x2 (Halstead-Mosquito)
33 Klem arteri, 12 cm lurus,tanpa gigi (Halstead-Mosquito)
34 Klem arteri, lurus (Kelly)
35 Klem/pemegang jarum jahit, 18 cm (Mayo- Hegar)
36 Korentang, lengkung, penjepit alat steril (23 cm)
37 Korentang, penjepit sponge
38 Kursi roda
39 Lampu kepala
40 Laringoskop anak
41 Laringoskop dewasa
42 Laringoskop neonatus bilah lurus
43 Magill Forceps
44 Nebulizer
45 Otoskop
46 Palu reflex

Kondisi
Keterangan
No Jenis Peralatan Terpelihara
Ya Tidak
 47 Pinset alat, bengkok (Remky)
48 Pinset anatomis, 14,5 cm
49 Pinset anatomis, 18 cm
50 Pinset bedah, 14,5 cm
51 Pinset bedah, 18 cm
52 Pinset epilasi
53 Pinset telinga
54 Pinset insisi Hordeolum/ Chalazion
55 Resusitator anak-anak & sungkup
56 Resusitator dewasa & sungkup
57 Resusitator neonatus & sungkup
58 Retraktor, pembuka kelopak mata
59 Semprit gliserin
60 Silinder korentang steril
61 Skalpel, tangkai pisau operasi
62 Spalk
63 Spekulum hidung
64 Spekulum mata
65 Sphygmomanometer untuk anak
66 Sphygmomanometer untuk dewasa
67 Stand lamp untuk tindakan
68 Standar infus
69 Steteskop anak
70 Steteskop dewasa
71 Steteskop janin/Laenac
72 Suction pump (alat penghisap)
73 Sudip lidah logam/Spatula lidah logam panjang 12 cm
74 Sudip lidah logam/Spatula lidah logam panjang 16,5 cm
75 Tabung oksigen dan regulator
76 Tempat tidur periksa dan perlengkapannya
77 Termometer anak
78 Termometer dewasa
79 Timbangan anak
80 Timbangan dewasa
81 Tissue Forceps
82 Torniket karet
83 Usungan (brankar )

II. Bahan Habis Pakai

Kondisi
Keterangan
No Jenis Peralatan Terpelihara
Ya Tidak
1 Abocath/wing needle No. 20
2 Abocath/wing needle No. 23
3 Abocath/wing needle No. 26
4 Abocath/wing needle No.18
5 Alkohol
6 Anestesi topikal tetes mata
7 Benang chromic catgut
 8 Benang silk
9 Cairan desinfektan/Povidone Iodine
10 Disposable syringe 1 cc
11 Disposable syringe 10 cc
12 Disposable syringe 2,5 - 3 cc
13 Disposable syringe 5 cc
14 Disposable syringe 50 cc
15 Endotracheal tube ( ETT ) 2.5
16 Endotracheal tube ( ETT ) 3
17 Endotracheal tube ( ETT ) 4
18 Goggle
19 Infus set/ intra vena set dewasa
20 Infus set/intra vena set anak
21 Jarum jahit untuk operasi mata, ½ lingkaran
22 Jarum jahit, lengkung, ½ lingkaran penampang segitiga
23 Jarum jahit, lengkung, ½ lingkaran, penampang bulat
24 Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran penampang segitiga
25 Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran, penampang bulat
26 Kapas
27 Kasa non steril
28 Kasa steril
29 Kateter Foley ukuran 5-8 French
30 Kateter karet No. 10 (Nelaton)
31 Kateter karet No. 12 (Nelaton)
32 Kateter karet No. 14 (Nelaton)
33 Lubricant gel
34 Masker wajah
35 Micropore surgical tape
36 Mucous suction, silikon Nomor 8 dan 10
37 Nasogastric Tube/selang lambung ( 3,5,8 )
38 Pelilit kapas/Cotton applicator
39 Sabun tangan atau antiseptic
40 Sarung tangan non steril
41 Sarung tangan steril
42 Selang karet untuk anus
43 Skapel, mata pisau bedah besar
44 Skapel,mata pisau bedah kecil
45 Verban elastic
46 Water based gel untuk EKG dan Doppler

III. Perlengkapan
Kondisi
Keterangan
No Jenis Peralatan Terpelihara
Ya Tidak
1 Bak instrument tertutup
2 Bantal
3 Celemek plastic
4 Dorongan tabung oksigen dengan tali pengaman
5 Duk bolong, sedang
6 Jam/timer
 7 Kain balut segitiga ( mitella )
8 Kasur
9 Kotak penyimpan jarum bekas
10 Lemari alat
11 Lemari obat
12 Mangkok untuk larutan
13 Meja instrumen/alat
14 Perlak plastic
15 Pispot
16 Sarung bantal
17 Seprei
18 Sikat tangan
19 Sikat untuk membersihkan peralatan
20 Stop Watch
21 Tempat sampah tertutup yang dilengkapi dengan injakan
pembuka penutup
22 Toples kapas/Kasa steril
23 Tromol kasa/Kain steril 25 X 120 mm
24 Waskom bengkok
25 Waskom cekung
26 Waskom cuci

C. Ruangan Kesehatan Ibu, Anak (KIA), KB, dan Imunisasi

I. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu

Kondisi
Keteranga
No Jenis Peralatan Terpelihara
n
Ya Tidak
1 1/2 Klem Korcher
2 Anuskop
3 Bak Instrumen dengan tutup
4 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup
5 Doppler
6 Gunting Benang
7 Gunting Verband
8 Korcher Tang
9 Mangkok untuk Larutan
10 Meja Instrumen / Alat
11 Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa
12 Palu Refleks
13 Pen Lancet
14 Pinset Anatomi Panjang
15 Pinset Anatomi Pendek
16 Pinset Bedah
17 Silinder Korentang Steril
18 Sonde mulut
19 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar
20 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil
21 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang
22 Spekulum Vagina (Sims)
23 Sphygmomanometer Dewasa
24 Stand Lamp untuk tindakan
25 Stetoskop Dewasa
26 Stetoskop Janin / Fetoscope
27 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 12 cm
28 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 16,5 cm
29 Tampon Tang
30 Tempat Tidur Periksa
31 Termometer Dewasa
32 Timbangan Dewasa
33 Torniket Karet

II. Set Pemeriksaan Kesehatan anak

Kondisi
Keteranga
No Jenis Peralatan Terpelihara
n
Ya Tidak
1 Alat Pengukur Panjang Bayi
2 Flowmeter anak (high flow)
3 Flowmeter neonatus (low flow)
4 Lampu periksa
5 Pengukur lingkar kepala
6 Pengukur tinggi badan anak
7 Sphygmomanometer dan manset anak
8 Stetoskop pediatric
9 Termometer Anak
10 Timbangan Anak
11 Timbangan bayi

III. Set Pelayanan KB

Kondisi
Keteranga
No Jenis Peralatan Terpelihara
n
Ya Tidak
1 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup
2 Implant Kit
3 IUD Kit

IV. Set Imunisasi

Kondisi
Keteranga
No Jenis Peralatan Terpelihara
n
Ya Tidak
1 Vaccine carrier
2 Vaccine Refrigerator

V. Bahan Habis Pakai

Kondisi
Keteranga
No Jenis Peralatan Terpelihara
n
Ya Tidak
1 Alkohol
2 Benang Chromic Catgut
3 Cairan Desinfektan
 4 Disposable Syringe, 1 cc
5 Disposable Syringe, 2,5 – 3 cc
6 Disposable Syringe, 5 cc
7 Kain Steril
8 Kapas
9 Kasa Non Steril
10 Kasa Steril
11 Lidi kapas Steril
12 Lubrikan gel
13 Masker
14 Podofilin Tinctura 25%
15 Sabun Tangan atau Antiseptik
16 Sarung tangan

VI. Perlengkapan
Kondisi
Keteranga
No Jenis Peralatan Terpelihara
n
Ya Tidak
1 Ari timer
2 Bantal
3 Baskom Cuci Tangan
4 Celemek Plastik
5 Duk Bolong, Sedang
6 Kasur
7 Kotak Penyimpan Jarum Bekas
8 Lemari Alat
9 Lemari Obat
10 Meteran (untuk mengukur tinggi Fundus)
11 Perlak
12 Pispot
13 Pita Pengukur Lila
14 Pompa Payudara untuk ASI
15 Sarung Bantal
16 Selimut
17 Seprei
18 Set Tumbuh Kembang Anak
19 Sikat untuk Membersihkan Peralatan
Tempat Sampah Tertutup yang dilengkapi dengan injakan
20 pembuka penutup
21 Tirai
22 Toples Kapas / Kasa Steril
23 Tromol Kasa / Kain Steril
24 Waskom Bengkok Kecil

D. Ruangan Persalinan
R
I. Set Obstetri & Ginekologi
 Kondisi
No Jenis Peralatan Terpelihara Keterangan
Ya Tidak
1 Bak instrumen tertutup besar (Obgin)
2 Bak instrumen tertutup kecil
3 Bak instrumen tertutup Medium
4 Doppler
5 Doyeri Probe Lengkung
6 Endotracheal Tube Dewasa 2,5
7 Endotracheal Tube Dewasa 3
8 Endotracheal Tube Dewasa 4
9 Gunting Benang
10 Gunting Episiotomi
11 Gunting Iris Lengkung
12 Gunting Operasi Lurus
13 Gunting Tali Pusat
14 Klem Fenster/Klem Ovum
15 Klem Kasa (Korentang)
16 Klem Kelly/Klem Kocher Lurus
17 Klem Linen Backhauss
18 Klem Mosquito Halsted Lengkung
19 Klem Mosquito Halsted Lurus
20 Klem Pemasang Klip Hegenbarth
21 Lampu Periksa Halogen
22 Masker Oksigen + Kanula Nasal Dewasa
23 Meja Instrumen
24 Needle Holder Matheiu
25 Pelvimeter Obstetrik
26 Pinset Jaringan (Sirurgis)
27 Pinset Jaringan Semken
28 Pinset Kasa (Anatomis)
29 Resusitator Dewasa
30 Retraktor Finsen Tajam
31 Setengah Kocher
32 Skalpel No. 3
33 Skalpel No. 4
34 Spekulum (Sims) Besar
35 Spekulum (Sims) Kecil
36 Spekulum (Sims) Medium
37 Spekulum Cocor Bebek Grave Besar
38 Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil
39 Spekulum Cocor Bebek Grave Medium
40 Standar infus
41 Stetoskop Dewasa
42 Stetoskop Janin/ Fetoscope
43 Stilet untuk Pemasangan ETT
44 Tabung Oksigen dan Regulator
45 Tempat Klem Kasa (Korentang)
46 Tempat Tidur Periksa (examination bed)
47 Tempat Tidur untuk Persalinan
48 Tensimeter dewasa
 49 Termometer Dewasa

D. Ruangan Rawat Pasca Persalinan

I. Set Perawatan Pasca Persalinan

Kondisi
No Jenis Peralatan Terpelihara Keterangan
Ya Tidak
1 ARI Timer
2 Boks Bayi
3 Sphygmomanometer Dewasa
4 Standar infus
5 Stetoskop Anak
6 Tabung Oksigen dan Regulator
7 Tempat Tidur Dewasa
8 Termometer Anak
9 Termometer Dewasa
10 Timbangan Bayi

II. Bahan Habis Pakai

Kondisi
Keterangan
No Jenis Peralatan Terpelihara
Ya Tidak
1 Infus Set Dewasa
2 Kantong Urin
3 Kasa Non Steril
4 Kasa Steril
5 Kateter Folley dewasa
6 Kateter intravena 16 G
7 Kateter intravena 18 G
8 Kateter Intravena 20 G
9 Kateter Penghisap Lendir Dewasa 10
10 Kateter Penghisap Lendir Dewasa 8
11 Sarung Tangan
12 Sarung Tangan Steril
13 Spuit disposable (steril) 20 ml
14 Spuit/Disposable Syringe (steril) 1 ml
15 Spuit/Disposable Syringe (steril) 10 ml
16 Spuit/Disposable Syringe (steril) 3 ml
17 Spuit/Disposable Syringe (steril) 5 ml

III. Perlengkapan
Kondisi
Keterangan
No Jenis Peralatan Terpelihara
Ya Tidak
1 Bantal
2 Baskom Kecil
3 Handuk Pembungkus Neonatus
4 Kantong Metode Kanguru sesuai ukuran neonatus
5 Kasur
 6 Kotak Penyimpan Jarum Bekas
7 Lemari Obat
8 Lemari Alat
9 Lemari Kecil Pasien
10 Perlak
11 Pispot
12 Pompa Payudara untuk ASI
13 Sarung Bantal
14 Selimut Bayi
15 Selimut Dewasa
16 Seprei
17 Set Tumbuh Kembang Anak
18 Sikat untuk Membersihkan Peralatan
19 Tempat Sampah Tertutup yang dilengkapi dengan injakan
pembuka penutup
20 Toples Kapas / Kasa Steril
21 Tromol Kasa / Kain Steril
22 Waskom Bengkok Kecil

D. Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut

I. Set Kesehatan Gigi & Mulut

Kondisi
No Jenis Peralatan Terpelihara Keterangan
Ya Tidak
1 Atraumatic Restorative Treatment (ART)
- Enamel Access Cutter
- Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil (Spoon
Excavator Small)
- Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Sedang (Spoon
Excavator Medium)
- Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Besar (Spoon
Excavator Large)
- Double Ended Applier and Carver
- Spatula Plastik
- Hatchet
- Batu Asah
2 Bein Lurus Besar
3 Bein Lurus Kecil
4 Bor Intan (Diamond Bur Assorted) untuk Air Jet Hand Piece
(Kecepatan Tinggi) (round, inverted dan fissure)
5 Bor Intan Kontra Angle Hand Piece Conventional (Kecepatan
Rendah) (round, inverted dan fissure)
6 Ekskavator Berujung Dua (Besar)
7 Ekskavator Berujung Dua (Kecil)
8 Gunting Operasi Gusi (Wagner) (12 cm )
9 Handpiece Contra Angle
10 Handpiece Straight
11 Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa Tangkai
12 Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu Standar)
13 Set Kursi Gigi Elektrik yang terdiri dari:
- Kursi Gigi
- Cuspidor Unit
 - Foot Controller untuk Hand Piece
- Meja Instrumen
- Kompresor Oilless 1 PK
14 Jarum exterpasi
15 Jarum K-File (15-40)
16 Jarum K-File (45-80)
17 Light Curing
18 Mikromotor dengan Straight dan Contra Angle Hand Piece
(Low Speed Micro Motor portable)
19 Pelindung Jari
20 Pemegang Matriks (Matrix Holder)
21 Penahan Lidah
22 Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Distal)
23 Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Mesial)
24 Penumpat Plastis
25 Periodontal Probe
26 Penumpat Semen Berujung Dua
27 Pinset Gigi
28 Polishing Bur
29 Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri (Type Chisel/Mesial)
30 Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan (Type Chisel/Mesial)

Kondisi
No Jenis Peralatan Terpelihara Keterangan
Ya Tidak
31 Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hook)
32 Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan (Type Chisel/Mesial)
33 Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type Chisel/Mesial)
34 Skeler Ultrasonik
35 Sonde Lengkung
36 Sonde Lurus
37 Spatula Pengaduk Semen
38 Spatula Pengaduk Semen Ionomer
39 Set Tang Pencabutan Dewasa (set)
- Tang gigi anterior rahang atas dewasa
- Tang gigi premolar rahang atas
- Tang gigi molar kanan rahang atas
- Tang gigi molar kiri rahang atas
- Tang molar 3 rahang atas
- Tang sisa akar gigi anterior rahang atas
- Tang sisa akar gigi posterior rahang atas
- Tang gigi anterior dan premolar rahang bawah
- Tang gigi molar rahang bawah kanan/kiri
- Tang gigi molar 3 rahang bawah
- Tang sisa akar rahang bawah
40 Set Tang pencabutan gigi anak
- Tang gigi anterior rahang atas
- Tang molar rahang atas
- Tang molar susu rahang atas
- Tang sisa akar rahang atas
 - Tang gigi anterior rahang bawah
- Tang molar rahang bawah
- Tang sisa akar rahang bawah
41 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar)
42 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil)
43 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi
44 Tangkai kaca mulut

III. Bahan Habis Pakai

Kondisi
No Jenis Peralatan Terpelihara Keterangan
Ya Tidak
1 Betadine Solution atau Desinfektan lainnya
2 Sabun tangan atau antiseptic
3 Kasa
4 Benang Silk
5 Chromik Catgut
6 Alkohol
7 Kapas
8 Masker
9 Sarung tangan

II. Perlengkapan
Kondisi
No Jenis Peralatan Terpelihara Keterangan
Ya Tidak
1 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup
2 Korentang, Penjepit Sponge (Foerster)
3 Lampu Spiritus Isi 120 cc
4 Lemari peralatan
5 Lempeng Kaca Pengaduk Semen
6 Needle Destroyer
7 Silinder Korentang Steril
8 Sterilisator kering
9 Tempat Alkohol (Dappen Glas)
10 Toples Kapas Logam dengan Pegas dan Tutup (50 x 70 mm)
11 Toples Pembuangan Kapas (50 x 75 mm)
12 Waskom Bengkok (Neirbeken)

G. Ruangan Promosi Kesehatan

I. Set Promosi Kesehatan

Kondisi Terpelihara
No Jenis Peralatan Keterangan
Ya Tidak
1 Alat Peraga Cara Menyusui yang Benar (Boneka dan fantom
payudara)
2 Alat Permainan Edukatif (APE)
3 Biblioterapi
4 Boneka Bayi
5 Buletin Board / Papan Informasi
 6 Cetakan Jamban
7 Cetakan Sumur Gali (Cicin)
8 Komputer dan Printer
9 Fantom Gigi Anak
10 Fantom Gigi Dewasa
11 Fantom Mata Ukuran Asli
12 Fantom Mata Ukuran Besar (Fiberglass)
13 Fantom Panggul Wanita
14 Flip Chart dan Stand
15 Food Model
16 Gambar Anatomi Gigi
17 Gambar Anatomi Mata
18 Gambar Anatomi Mata 60 x 90
19 Gambar Panggul Laki-Laki
20 Kamera Foto / Handy Camp
21 Laptop
22 Layar ukuran 1 x 1,5 M / Screen
23 Leaflet-Leaflet
24 Megaphone / Public Address System
25 Papan Tulis Putih
26 Poster-Poster
27 Proyektor / LCD Proyektor
28 Radio Kaset/ Tape Recorder
29 Televisi dan Antena
30 VCD/ DVD Player
31 Wireless System / Amplifier & Wireless Microphone
II. Bahan Habis Pakai
1 Cairan Desinfektan Tangan
2 Cairan Desinfektan Ruangan

III. Perlengkapan
1 Kabel Tambahan, @ 20 m
2 Portable Generator
3 Tempat Sampah Tertutup
4 Lemari alat

H. Ruangan ASI

I. Set ASI
Kondisi Terpelihara
No Jenis Peralatan Keterangan
Ya Tidak
1 Breast pump

II. Bahan Habis Pakai

1 Cairan Desinfektan Tangan
2 Cairan Desinfektan Ruangan

III. Perlengkapan
1 Tempat Sampah Tertutup
2 Waskom
3 Waslap
 H. Laboratorium

I. Set Laboratorium
Kondisi Terpelihara Keteranga
No Jenis Peralatan
Ya Tidak n
1 Batang Pengaduk
2 Beker, Gelas
3 Botol Pencuci
4 Corong Kaca (5 cm)
5 Erlenmeyer, Gelas
6 Fotometer
7 Gelas Pengukur (100 cc)
8 Gelas Pengukur (16 Oz / 500 ml)
9 Hematology Analizer (HA)
10 Hemositometer Set /Alat Hitung Manual
11 Lemari Es
12 Mikroskop Binokuler
13 Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul
14 Pipet Berskala (Vol 1 cc)
15 Pipet Berskala (Vol 10 cc)
16 Pipet Tetes (Pipet Pasteur)
17 Pot Spesimen Dahak Mulut Lebar
18 Pot Spesimen Urine (Mulut Lebar)
19 Rotator Plate
20 Sentrifuse Listrik
21 Sentrifuse Mikrohematokrit
22 Tip Pipet (Kuning dan Biru)
23 Tabung Kapiler Mikrohematokrit
24 Tabung Reaksi (12 mm)
25 Tabung Reaksi dengan tutup karet gabus
26 Tabung Sentrifus Tanpa Skala
27 Telly Counter
28 Termometer 0 – 50° Celcius
29 Urinometer (Alat Pengukur Berat Jenis Urine)
30 Wadah Aquades
31 Westergren Set (Tabung Laju Endap Darah)

II. Bahan Habis Pakai

Keteranga
Kondisi Terpelihara
No Jenis Peralatan n
Ya Tidak
1 Blood Lancet dengan Autoklik
2 Kawat Asbes
3 Kertas Lakmus
4 Kertas Saring
5 Kaca Objek
6 Kaca Penutup (Dek Glass)
7 Penghisap Karet (Aspirator)

III. Perlengkapan
 Keteranga
Kondisi Terpelihara
No Jenis Peralatan n
Ya Tidak
1 Kaki Tiga
2 Lampu Spiritus
3 Pembendung
4 Penjepit Tabung dari Kayu
5 Pensil Kaca
6 Pemanas/Penangas dengan Air
7 Rak Pengering
8 Rak Pewarna Kaca Preparat
9 Rak Tabung Reaksi
10 Stopwatch
11 Sengkelit / Ose
12 Sikat Tabung Reaksi
13 Timer

J. Ruangan Farmasi

I. Set Farmasi
Kondisi Terpelihara
No Jenis Peralatan Keterangan
Ya Tidak
1 Analitical Balance (Timbangan Mikro)
2 Batang Pengaduk
3 Corong
4 Cawan Penguap Porselen (d.5-15cm)
5 Gelas Pengukur 10mL, 100mL dan 250mL
6 Gelas Piala 100mL, 500mL dan 1L
7 Higrometer
8 Mortir (d. 5-10cm dan d.10-15cm) + stamper
9 Pipet Berskala
10 Spatel logam
11 Shaker
12 Termometer skala 100
`

II. Bahan Habis Pakai

1 Etiket
2 Kertas Perkamen
3 Wadah Pengemas dan Pembungkus untuk Penyerahan Obat

III. Perlengkapan
1 Alat Pemanas yang Sesuai
2 Botol Obat dan Labelnya
3 Lemari pendingin
4 Lemari dan Rak untuk Menyimpan Obat
5 Lemari untuk Penyimpanan Narkotika, Psikotropika dan
Bahan Obat Berbahaya Lainnya
6 Rak tempat pengeringan alat

L. Ruangan Sterilisasi
 N. PERALATAN UNTUK PELAYANAN LUAR GEDUNG PUSKESMAS

1. Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat (PHN Kit)*

Jumlah minimal Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat
adalah 2 (dua) Kit untuk setiap Puskesmas
I. Set Sterilisasi
I.No
Set Keperawatan Kesehatan Kondisi Terpelihara Keteranga
Jenis Masyarakat
Peralatan
Ya
Kondisi Tidak
Terpelihara n
Keteranga
1No Autoclave Jenis Peralatan
n
Ya Tidak
21 Korentang,
Alat TestLengkung, Penjepit
Darah Portable Alatdiagnostic
/ rapid Steril, 23 cm
test(cheattle)
( Hb, Gula
darah, Asam Urat, Kolesterol)
2 Bak Instrumen dilengkapi Tutup
II. Bahan
3 Habis Angkat
Gunting Pakai Jahitan
14 Masker
Gunting Iris Lurus
25 Larutan Klorin
Gunting 0,5%
Jaringan
36 Sarung Tangan
Gunting Rumah Tangga Dari Lateks
Verband
7 Klem Arteri
8 Kom Iodine
9 Kom Kapas Steril
10 Kom dilengkapi tutup
11 Nierbeken
12 Palu Reflex
III.13Perlengkapan
Peak Flow Meter
114 Apron/Celemek
Pen lancet Karet
215 DukPenlight
Pembungkus Alat
316 Ember Plastik
Pinset Untuk Merendam Alat
Anatomis
417 Lemari AlatCirurgis
Pinset Untuk Alat Yang Sudah Steril
518 Sikat Pembersih Alat Dewasa dan anak
Sphygmomanometer
619 Tempat Sampah
Stetoskop Tertutup Dengan Injakan
Anak
20 Stetoskop Dewasa
21 N. PERALATAN UNTUK PELAYANAN LUAR GEDUNG PUSKESMAS
Termometer
22 Timbangan Badan Dewasa
2. Kit Imunisasi
Jumlah
II. Bahanminimal Kit Imunisasi adalah 2 (dua) Kit untuk setiap Puskesmas.
Habis Pakai
Kondisi Terpelihara
No1 Alat tenun perawatan luka
Jenis Peralatan Keterangan
2 Alkohol 70% kemasan botol 100 ml Ya Tidak
13 Vaksin Carrier
Alkohol Swab kemasan box isi 100 lembar
4 Blood Lancet kemasan box isi 25 buah
II. Bahan
5 Habis Pakai
Handscrub kemasan botol 500 ml
1 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml
6 Kasa Hidrofil Steril uk 16 cm x 16 cm kemasan dos isi 16
2 Alatlembar
Suntik Sekali Pakai 3 ml
37 Masker
Alkohol Swab kemasan box isi 100 lembar
48 NaCl 0,9 % kemasan botol 500 ml
Vaksin
9 Pembalut (gulung) hidrofil 4 m x 5 cm
III.10Perlengkapan
Plester
111 Kotak penyimpan
Povidon Iodida jarum
larutanbekas
10% kemasan botol 60 ml
212 TasRefill
KanvasStriptempat kit kemasan isi 25 strip
Asam Urat
13 Refill Strip Glukosa kemasan isi 25 strip
14 Refill Strip Haemoglobin Darah kemasan isi 25 strip
15 Refill Strip Kolesterol kemasan isi 25 strip
16 Rivanol kemasan botol 300 ml
N. PERALATAN UNTUK PELAYANAN LUAR GEDUNG PUSKESMAS
17 Sarung Tangan Non Steril
18 Sarung Tangan Steril
3. Kit UKS
19 Sudip Lidah
Jumlah minimal Kit UKS adalah 2 (dua) Kit untuk setiap Puskesmas.
No Jenis Peralatan Kondisi Terpelihara Keterangan

III. Perlengkapan
Keteranga
Kondisi Terpelihara
No Jenis Peralatan n
Ya Tidak
1 Duk Biasa
 Ya Tidak
1 Garpu Tala 512 HZ/ 1024 HZ / 2084 HZ
2 Palu pengukur refleks
3 Pengait serumen
4 Pengukur tinggi badan
5 Pinhole
6 Snellen, alat untuk pemeriksaan visus
7 Speculum hidung (Lempert)
8 Speculum telinga dengan ukuran kecil, sedang, besar
9 Stetoskop
10 Sudip lidah, logam panjang 12 cm
11 Sphygmomanometer dengan manset anak dan dewasa
12 Thermometer klinis
13 Tes buta warna (ISHIHARA)
14 Timbangan dewasa
15 Torniket Karet

II. Bahan Habis Pakai

1 Alkohol
2 Cairan Desinfektan atau Povidone Iodin
3 Sabun tangan atau antiseptik
4 Kasa
5 Kapas
6 Masker
7 Sarung tangan

III. Perlengkapan
1 Pen Light
2 Tempat Alkohol
3 Toples Kapas Logam dengan Pegas dan Tutup (50 x 75 mm)
4 Toples Kapas/Kasa Steril
5 Toples Pembuangan Kapas (50 x 75 mm)
6 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup
7 Waskom Cekung
8 Tas Kanvas tempat kit

N. PERALATAN UNTUK PELAYANAN LUAR GEDUNG PUSKESMAS

I. Kit UKGS
Jumlah minimal Kit UKGS adalah 2 (dua) Kit untuk setiap
Puskesmas.

Kondisi Terpelihara
No Jenis Peralatan Keterangan
Ya Tidak
1 Atraumatic Restorative Treatmen (ART)
- Enamel Access Cutter
- Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil (Spoon
Excavator Small)
- Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Sedang (Spoon
Excavator Medium)
- Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Besar (Spoon
Excavator Large)
- Double Ended Applier and Carver
 - Spatula Plastik
- Hatchet
- Batu Asah
2 Ekskavator Berujung Dua (Besar)
3 Ekskavator Berujung Dua (Kecil)
4 Kursi Gigi Lapangan
5 Kaca mulut nomor 4 tanpa tangkai
6 Penumpat Plastis
7 Pinset Gigi
8 Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hoe)
9 Skeler, Black Kiri dan Kanan (Type Hoe)
10 Skeler, Standar, Bentuk Bulan Sabit (Type Sickle)
11 Skeler, Standar, Bentuk Cangkul Kanan (Type Chisel/Mesial)
12 Skeler, Standar, Bentuk Cangkul Kiri (Type Chisel/Distal)
13 Sonde Lengkung
14 Sonde Lurus
15 Spatula Pengaduk Semen
16 Tang Pencabutan Anak
- Tang Gigi Anterior Rahang Atas
- Tang Molar Rahang Atas
- Tang Molar Susu Rahang Atas
- Tang Gigi Anterior Rahang Bawah
- Tang Molar Rahang Bawah
- Tang Sisa Akar Rahang Bawah
17 Sterilisator (Pressure Cooker)
18 Tangkai untuk Kaca Mulut

II. Bahan Habis Pakai

1 Cairan Desinfektan atau Povidone Iodine
2 Sabun tangan atau antiseptik
3 Kasa
4 Alkohol
5 Kapas
6 Masker
7 Sarung tangan

III. Perlengkapan
1 Tempat Alkohol (Dappen Glas)
2 Toples Kapas Logam dengan Pegas dan Tutup (50 x 75 mm)
3 Toples Kapas/Kasa Steril
4 Toples Pembuangan Kapas (50 x 75 mm)
5 Pantom Model Gigi
6 Gambar Anatomi Gigi
7 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup
8 Tas Kanvas tempat kit

N. PERALATAN UNTUK PELAYANAN LUAR GEDUNG PUSKESMAS

4. Kit BIDAN
Jumlah minimal Kit Bidan adalah 2 (dua) Kit untuk setiap Puskesmas.
I. Kit Bidan
Kondisi Terpelihara Keterangan
No Jenis Peralatan
Ya Tidak
1 Alat Penghisap Lendir DeLee / Bulb
2 Alat Penghisap Lendir Elektrik
3 Bak Instrumen dengan tutup
4 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup
5 Bengkok Kecil
6 Bengkok Besar
7 Doppler
8 Gunting Benang
9 Gunting Episiotomi
10 Gunting Verband
11 Gunting Tali Pusat
12 Pemeriksaan Hb
13 Klem Pean/ Klem Tali Pusat
14 Korcher Tang
15 1/2 Klem Korcher/ Pemecah Ketuban
16 Lancet
17 Mangkok untuk Larutan
18 Meteran
19 Palu Refleks
20 Penjepit Uterus
21 Pelvimeter Obstetrik
22 Pengukur Panjang Badan Bayi
23 Pengukur Lingkar Kepala
24 Pengukur Panjang Badan Bayi
25 Pengukur Tinggi Badan (Microtoise)
26 Pinset Anatomi Pendek
27 Pinset Anatomi Panjang
28 Pinset Bedah
29 Pisau Pencukur
30 Pita Pengukur Lila
31 Penutup Mata (Okluder)
32 Stetoskop Janin
33 Stetoskop Neonatus
34 Sudip lidah logam panjang 12 cm
35 Sudip lidah logam panjang 16,5 cm
36 Sonde mulut
37 Sonde Uterus/Penduga
38 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar
39 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil
40 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang
41 Stetoskop
42 Silinder Korentang Steril
43 Spekulum Vagina (Sims)
44 Tabung untuk bilas vagina
45 Tampon Tang
 46 Termometer Dahi dan Telinga
47 Thermometer digital
48 Termometer Dewasa
49 Tensimeter Dewasa
50 Timbangan Dewasa

Kondisi Terpelihara Keterangan

No Jenis Peralatan
Ya Tidak
51 Timbangan Bayi
52 Toples Kapas / Kasa Steril
53 Torniket Karet
54 Tromol Kasa / Kain Steril
55 Resusitasi Dewasa beserta masker
56 Resusitasi Bayi beserta masker
57 Waskom Bengkok
58 Waskom Cekung
59 Weight baby scale + tray for 20 kg

II. Bahan Habis Pakai

1 Alkohol
2 Betadine Solution atau Desinfektan lainnya
3 Chromic Catgut
4 Cairan NaCl
5 Disposable Syringe, 1 cc
6 Disposable Syringe, 2,5 – 3 cc
7 Disposable Syringe, 5 cc
8 Disposable Syringe, 10 cc
9 Infus Set dengan Wing Needle untuk Anak dan Bayi no. 23
dan 25
10 Kasa
11 Kapas
12 Kateter Karet
13 Lidi kapas
14 Masker
15 Pelumas
16 Sarung tangan
17 Sabun Tangan atau Antiseptik
18 Tes kehamilan strip
19 Ultrasonic gel 250 ml
20 Umbilical cord klem plastik

III. Perlengkapan
1 Duk steril kartun
2 Kotak Penyimpan Jarum atau Pisau Bekas
3 Senter + baterai besar
4 Sarung Tangan Karet untuk Mencuci Alat
5 Sikat untuk Membersihkan Peralatan
6 Stop Watch
7 Tas tahan air tempat kit
8 Tempat Kain Kotor
 9 Tempat Plasenta

N. PERALATAN UNTUK PELAYANAN LUAR GEDUNG PUSKESMAS

6. Kit Posyandu
Jumlah Kit Posyandu harus disesuaikan dengan jumlah Posyandu di wilayah kerja Puskesmas.
I. Kit Posyandu
Kondisi Terpelihara
No Jenis Peralatan Keterangan
Ya Tidak
1 Alat Permainan Edukatif
2 Food Model
3 Gunting perban
4 Timbangan Bayi
5 Timbangan Dacin dan perlengkapannya

6 Timbangan Dewasa
7 Termometer Anak

II. Bahan Habis Pakai

1 Alkohol
2 Cairan Desinfektan atau Povidone Iodin

3 Kasa steril
4 Kapas
5 Perban
6 Plester
7 Masker
8 Sarung tangan

III. Perlengkapan
1 Tas kanvas tempat kit

N. PERALATAN UNTUK PELAYANAN LUAR GEDUNG PUSKESMAS

7. Kit Kesehatan Lingkungan

I. Set Kesehatan Lingkungan

Kondisi Terpelihara Keteranga
No Jenis Peralatan
Ya Tidak n
1 5000 photo meter
2 Botol sampel air bermulut lebar
3 Botol sampel air berpemberat
4 Cakram (kekeruhan kolam renang)
5 Comparator untuk mengukur (iron, magnese, nitrat, nitrit,
total hardness, total dissolved solid)
6 Digital chlorin test kit
7 Digital Ph meter
8 Thermometer
9 Turbidity meter
10 Tabung pengukur kekeruhan
11 Komparator untuk mengukur chlor (chlor meter)
12 Pengukur colinesterase (cholisterase kit)
13 Pengukur kelembaban (hygrometer)
14 Alat untuk pengukur jumlah cacing dalam tanah (Soil test kit)

15 Alat pengukur kebutuhan nutrisi rumah tangga

16 Alat pengukur kontaminasi makanan danminuman (food
sanitation kit)
17 Fly sweep net (fly griil)
18 Pipet tetes
19 Pisau pemotong yang steril
20 Penangkap nyamuk dan larva (surveillance vector kit)
21 Alat pemberantasan sarang nyamuk

II. Bahan Habis Pakai

1 Sarung tangan

III. Perlengkapan
1 Sendok tahan karat
2 Boks pendingin, tahan dingin selama 7 hari (cool box)
3 Selang pipa plastik diameter 0,25 inchi
4 Jerigen (wadah, sampel)
5 Tas tahan air tempat kit
 JADWAL PEMERIKSAAN SAB, SANITASI, LISTRIK, PENCAHAYAAN, APAR,
PUSLING, PAGAR, DAN PRASARANA LAIN
TAHUN 2018

TANGGAL
No Bulan Ket.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember

SAB : PUSLING :
SANITASI : PAGAR :
LISTRIK : PRASARANA LAIN :
PENCAHAYAAN : APAR :