SK 5. Kebijakan Mutu Dan Keselamatan Pasien (Bab III, Vi, Ix) (3) Edit

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PELAYANAN KESEHATAN KEC. RANCAEKEK
Jl. Raya Rancaekek-Majalaya No.99Tlp :022-7798009 KodePos 40394
Email :pkmrancaekek _bandungkab@yahoo.com
KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PELAYANAN

KESEHATAN KECAMATAN RANCAEKEK
Nomor : 440/110-C/UPT/I/2017
Lampiran : 2 (Dua)
TENTANG
KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

DI PUSKESMAS RANCAEKEK DTP KECAMATAN RANCAEKEK
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT YANKES KECAMATAN RANCAEKEK
Menimbang : a. bahwa pasien mempunyai hak untuk memperoleh pelayanan

yang bermutu dan aman;
b. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien di Puskesmas Rancaekek DTP perlu
disusun kebijakan mutu dan keselamatan pasien;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan huruf b perlu dibuat Surat Keputusan Kepala
Badan Layanan Umum Daerah Puskesmas Rancaekek DTP
tentang Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien Badan
Layanan Umum Daerah Puskesmas Rancaekek DTP.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 tahun 1999 tentang Perlindungan

Konsumen;
2. Undang-undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2009
tentang Pelayanan Publik;
4. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
5. Undang-undang Nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Tenaga Kerja NOMOR: PER.05/MEN/1996
Tentang Sistem Manajemen Keselamatan Dan Kesehatan Kerja
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
1
DINAS KESEHATAN
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46

tahun 2015 tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama;
10. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 22 tahun 1993
tentang Penyakit yang timbul karena Hubungan Kerja;
11. Keputusan Menteri Kesehatan dan Kesejahteraan Sosial Nomor
1747 tahun 2000 tentang Pedoman Standar Pelayanan Minimal
dalam Bidang Kesehatan;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 74/MENKES/PER/VII/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
Kab/Kota;
13. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
382/MENKES/SK/III/2007 tentang Pedoman Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dan Fasilitas Pelayanan
Kesehatan lainnya;
14. Peraturan Bupati Bandung Nomor 6 Tahun 2015 tentang Pola
Tata Kelola UPT Pelayanan Kesehatan Dinas Kesehatan
Kabupaten Bandung;
15. Peraturan Bupati Bandung Nomor 17 Tahun 2015 tentang
Standar Pelayanan Minimal pada BLUD UPT Pelayanan
Kesehatan di Kabupaten Bandung;
16. Peraturan Bupati Bandung Nomor 52 tahun 2015 tentang
Penilaian Kinerja pada BLUD di Kabupaten Bandung.
2
DINAS KESEHATAN
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

PUSKESMAS RANCAEKEK DTP. TENTANG KEBIJAKAN MUTU
DAN KESELAMATAN PASIEN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
PUSKESMAS RANCAEKEK DTP
KESATU : Kebijakan mutu dan keselamatan pasien Puskesmas Rancaekek
DTP sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini.
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : Rancaekek
Pada tanggal : Januari 2017
KEPALA UPT
YANKES KECAMATAN RANCAEKEK
drg.Hj.Endang Noor Fachriyah, MH.Kes

Pembina
NIP.
3
DINAS KESEHATAN
LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA UPT

YANKES
KECAMATAN RANCAEKEK DTP
440/110-C/UPT/I/2017
NOMOR :
TENTANG : KEBIJAKAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN DI
PUSKESMAS RANCAEKEK
DTP
KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

DI PUSKESMAS RANCAEKEK DTP
UPT YANKES KECAMATAN RANCAEKEK DTP PPK - BLUD
1. Kepala Puskesmas beserta penanggung jawab UKP, penanggung jawab UKM

dan semua pelaksanan wajib berpartisipasi dalam program mutu/kinerja
Puskesmas dan keselamatan pasien mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi.
2. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan Program mutu dan
keselamatan pasien yang diselenggarakan di seluruh jajaran Puskesmas.
3. Tata nilai dalam menyediakan pelayanan baik UKP maupun UKM disepakati
bersama dan menjadi acuan dalam pemberian pelayanan kepada masyarakat
4. Tata nilai tersebut adalah: S I A G A

1. Senyum, Sapa, Salam, Sopan, dan Santun
2. Inovativ
3. Adil dalam pelayanan
4. Giat dalam bekerja
5. Amanah dalam melaksanakan tugas
5. Kebijakan mutu dan tata nilai puskesmas dalam memberikan pelayanan disusun
secara bersama dan dituangkan dalam pedoman mutu dan kinerja.
6. Pedoman mutu dan perencanaan mutu/kinerja disusun berdasarkan visi, misi, dan
tujuan Puskesmas.
7. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran Puskesmas Rancaekek DTP
dengan pendekatan multidisiplin, dan dikoordinasikan oleh Penanggung jawab
Manajemen Mutu.
8. Perencanaan mutu meliputi perencanaan mutu/kinerja manajemen, perencanaan

mutu/kinerja UKM, dan perencanaan mutu pelayanan klinis
9. Perencanaan mutu/kinerja manajemen meliputi paling tidak;

a. Penilaian kinerja manajemen
4
DINAS KESEHATAN
b. Pelaksanaan audit internal

c. Pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen
d. Kajibanding kinerja dengan puskesmas lain
e. Penilaian perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga
10. Perencanaan mutu/kinerja UKM meliputi paling tidak:

a. Penilaian kinerja UKM dan tindak lanjutnya
11. Perencanaan mutu/kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien berisi paling
tidak:
a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil monitoring dan
evaluasi indikator, maupun keluhan pasien/keluarga/staf dengan
mempertimbangan kekritisan, risiko tinggi dan kecenderungan terjadinya
masalah;
b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien;
c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan keselamatan
pasien yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan unit pelayanan;
d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan pemilihan
indikator, pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis dan ditindak lanjuti
dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
e. Indikator meliputi indikator manajerial, indikator kinerja Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM), dan indikator klinis, yang meliputi indikator struktur,
proses, dan outcome;
f. Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui standarisasi,
perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien;
g. Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan baik pelayanan klinis
maupun penyelenggaraan UKM;
h. Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian sentinel, kejadian
tidak diharapkan (KTD), kejadian nyaris cedera (KNC), dan keadaan potensial
cedera (KPC) ;
i. Program dan Kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien, termasuk di dalamnya program peningkatan mutu
laboratorium dan program peningkatan mutu pelayanan obat;
j. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien;
k. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan
permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan tindak lanjut yang dilakukan;
l. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan pasien.
12. Menetapkan pedoman manajemen risiko sebagai panduan dalam melaksanakan

kegiatan manajemen risiko di dalam gedung maupun di luar gedung Puskesmas.
13. Penerapan manajemen risiko terdiri dari beberapa proses sebagai berikut :
a. Identifikasi risiko, merupakan kegiatan mengklasifikasikan jenis-jenis risiko
yang ada di Lingkungan Puskesmas Rancaekek DTP;
5
DINAS KESEHATAN
b. Pengukuran risiko, merupakan kegiatan mengukur tingkat kemungkinan dan

dampak terjadinya risiko;
c. Prioritas risiko, merupakan kegiatan mengurutkan jenis risiko berdasarkan
hasil pengukuran risiko dari risiko tertinggi ke risiko terendah;
d. Penanganan risiko, merupakan kegiatan merumuskan dan melaksanakan
tindakan yang harus dilakukan untuk meminimalisasi risiko;
14. Identifikasi dan analisis risiko di Puskesmas dilaksanakan melalui FMEA (Failure
Mode and Effect Analysis) terhadap kejadian dan/atau kasus yang terjadi di
Puskesmas.
15. RCA (Root Cause Analysis) dibuat oleh unit terkait jika terdapat masalah pada unit
tersebut.
16. Penanganan terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera
(KTC), Kejadian Nyaris Cedera (KNC) dan Kejadian Potensial Cedera (KPC)
dilaksanakan sesuai dengan Standar Prosedur Operasional (SPO) yang
ditetapkan.
17. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kejadian Nyaris
Cedera (KNC) dan Kejadian Potensial Cedera (KPC) diidentifikasi, dianalisis,
ditindaklanjuti, dan didokumentasikan.
18. Dalam upaya perbaikan mutu/kinerja puskesmas dan keselamatan pasien

melibatkan/memberdayakan lintas sektor, lintas program, dan masyarakat sebagai
pengguna pelayanan untuk berperan mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut program-program kegiatan mutu/kinerja
puskesmas dan keselamatan pasien.
19. Pengumpulan data Survey kepuasan pelanggan dilakukan dalam 1 bulan dan
dianalisa setiap 3 bulan sekali.
20. Upaya perbaikan mutu layanan klinis diprioritaskan berdasarkan kriteria tertentu
seperti high risk, high volume, high cost, dan kecenderungan terjadi masalah, atau
didasarkan atas penyakit, kelompok sasaran, program prioritas atau pertimbangan
lain.
21. Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-butir di bawah ini:
6
DINAS KESEHATAN
a. Konsisten dengan visi, misi, tujuan, motto dan tata nilai Puskesmas, dan
perencanaan Puskesmas;
b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, masyarakat, dan staf;
c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM, pedoman praktik klinis,
standar pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan berbagai panduan dari
profesi maupun panduan dari Kementerian Kesehatan;
d. Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat;
e. Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko;
f. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada di
Puskesmas;
g. Dibangun berbasis praktik klinis yang baik;
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait;
i. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan sistem
pelayanan.
22. Proses layanan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) dan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) dimonitoring dan dievaluasi secara periodik dalam audit
internal yang dilakukan oleh tim auditor internal.
23. Hasil temuan audit ditindaklanjuti sebagai perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas Rancaekek DTP.
24. Hasil temuan audit atau permasalahan yang tidak dapat diselesaikan sendiri oleh
Puskesmas, dapat meminta rekomendasi atau saran dari UPT Yankes
Kecamatan Rancaekek dan Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung.
25. Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilaksanakan setelah pelaksanaan audit

internal.
26. Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilaksanakan di masing-masing Puskesmas

setiap 6 bulan sekali dalam satu tahun yaitu pada bulan Juni dan Desember.
27. Seluruh kegiatan mutu/kinerja puskesmas dan keselamatan pasien harus

didokumentasikan.
28. Dokumen Puskesmas harus dikendalikan mencakup semua dokumen yang

digunakan dalam Sistem Manajemen Mutu yang dijalankan, baik dokumen
internal maupun eksternal seperti kebijakan, pedoman, panduan, kerangka
acuan, Standar Prosedur Operasional, formulir dan dokumen pendukung lainnya
(catatan mutu).
29. Penanggung jawab Manajemen Mutu bertanggung jawab untuk memastikan

prosedur pengendalian dokumen berjalan, sehingga seluruh dokumen tersedia
sesuai kebutuhan dan terkendali. Pengendali dokumen bertanggung jawab
membantu wakil manajemen mutu dalam pelaksanaan teknis prosedur
pengendalian dokumen.
7
DINAS KESEHATAN
30. Pedoman, panduan, kerangka acuan, dan prosedur penyelenggaraan

program/upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas disusun
berdasarkan panduan tata naskah yang telah ditetapkan oleh UPT Yankes
Kecamatan Rancaekek , didokumentasikan, dan dikendalikan.
31. Penanggung jawab Manajemen Mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan

mutu dan keselamatan pasien kepada Kepala Puskesmas tiap triwulan.
32. Hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diinformasikan
kepada petugas setiap tiga bulan sekali pada saat kegiatan evaluasi rutin oleh
masing-masing tim kerja.
33. Perilaku petugas layanan klinis harus mencerminkan budaya keselamatan dan
budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan.
34. Perilaku petugas layanan klinis di evaluasi setiap tiga bulan sekali oleh
Penanggungjawab Mutu dan dilakukan analisa setiap 6 bulan sekali oleh Kepala
Satuan Pelaksana Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
35. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien, sebagai berikut :

a. Ketepatan identifikasi pasien
Indikator :
1) Kelengkapan pengisian status pasien pada rekam medis;
2) Tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien 100%;
3) Tidak terjadinya kesalahan pemberian obat kepada pasien 100%;
b. Peningkatan komunikasi yang efektif
Indikator :
1) Pelaksanaan komunikasi efektif dalam pelayanan klinis (Subjektif,
Objektif, Assessment, Planning)
c. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
Indikator :
1) Obat kadaluarsa 0%;
2) Pemberian label pada obat-obat Look-alike, sound-alike medication
names;
3) Penyimpanan cairan elektrolit pekat di gudang obat;
d. Ketepatan tindakan medis dan keperawatan
Indikator :
1) Tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan
100%;
e. Pengurangan terjadinya resiko infeksi di Puskesmas
Indikator :
1) Kepatuhan cuci tangan petugas kesehatan 100%;
f. Pengurangan resiko pasien jatuh
Indikator :
1) Penyediaan pegangan tangan yang kokoh di kamar mandi 100%;
2) Kondisikan permukaan lantai bersih dan kering 100%;
36. Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan staf, serta

mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi, dan potensial bermasalah, maka area
prioritas yang perlu mendapat perhatian dalam peningkatan mutu/kinerja
pelayanan klinis dan keselamatan pasien adalah:
8
DINAS KESEHATAN
a. Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien;

b. Pelayanan Rawat jalan;
c. Pelayanan Farmasi;
d. Pelayanan Gawat Darurat.
Ditetapkan di : Rancaekek DTP

Pada tanggal : Januari 2017
KEPALA UPT
drg.Hj. Endang Noor Fachriyah, MH.Kes

Pembina
NIP.
LAMPIRAN II : KEPUTUSAN KEPALA UPT

YANKES KECAMATAN
RANCAEKEK DTP
NOMOR : 440/110-C/UPT/II/2017
TENTANG : INDIKATOR KEBIJAKAN MUTU
DAN KESELAMATAN PASIEN
INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

PUSKESMAS RANCAEKEK DTP
1. Indikator Mutu Administrasi Puskesmas Rancaekek DTP
9
DINAS KESEHATAN
Jenis Indikator TARGET

No
Pelayanan Jenis Uraian 2016
1. Kelengkapan pengisian jabatan sesuai

>90%
persyaratan jabatan
Input
2. Adanya peraturan karyawan Ada
3. Adanya daftar urutan kepangkatan karyawan Ada
1. Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan 100%
2. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan

100%
pangkat
Proses
Administrasi dan 3. Ketetapan waktu pengurusan gaji berkala 100%
1
manajemen
4. Ketepatan waktu penyusunan laporan

100%
keuangan
1. Kelengkapan pelaporan akuntabilitas kinerja 100%
Output 2. Karyawan mendapat pelatihan minimal 20

>60%
jam/tahun
3. Ketetapan waktu pemberian insentif sesuai

100%
kesepakatan waktu
Selama
1. Ketersediaan pelayanan mobil puskesmas waktu
keliling pelayanan
Input pkm
supir
2. Penyedia pelayanan mobil puskesmas keliling ambulans
Pelayanan mobil terlatih
puskesmas
2
keliling sebagai
ambulans
1. Tidak terjadinya kecelakaan mobil puskesmas
Output 100%
keliling
Outcome 1. Kepuasan pelanggan >80%
3 Pelayanan
laundry 1. Ketersediaan pelayanan laundry Tersedia
2. Adanya penanggung jawab pelayanan Ada SK

Input
laundry Direktur
3. Ketersediaan fasilitas dan peralatan laundry Tersedia
Proses 1. Ketepatan waktu penyediaan linen untuk 100%

ruang rawat inap dan ruang pelayanan
10
DINAS KESEHATAN
2,5 – 3 set
x jumlah
Output 1. Ketersediaan linen
tempat
tidur
1. Adanya penanggungjawab sarana pelayanan SK Kapus

Input
Pemeliharaan
4
sarana 2. Ketetapan waktu kalibrasi alat 100%
1. Alat ukur dan alat laboratorium yang

Output 100%
dikalibrasi tepat waktu
Pencegahan Input 1. Ketersediaan APD ≥60%
dan
5
pengendalian
infeksi Proses 1. Penggunaan APD saat melaksanaan tugas 100%
2. Indikator Standar Nilai Mutu Pelayanan Klinis (UKP) Puskesmas

Rancaekek DTP
Indikator
Standar
Jenis Uraian
1. Pemberian pelayanan ke gawat
daruratan bersertifikat
100%
(ATLS/BTCLS/ACLS/PPGD/GE
Jenis LS) yang masih berlaku

No Proses 1. Jam buka pelayanan gawat
Pelayanan 24 jam
darurat
2. Waktu tanggap pelayanan dokter ≤ 5 menit setelah
di Gawat Darurat pasien datang
3. Tidak adanya keharusan
100%
membayar uang muka
Outcome 1. Kepuasan pasien ≥ 70%
2. Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan di poliklinik
100% dokter
Rawat Jalan umum
2. Pemberi pelayanan di poliklinik
(Poliklinik) 100% dokter gigi
gigi
3. Pemberi pelayanan di KIA 100% bidan
terlatih
Proses 1. Jam buka pelayanan sesuai 08.00 s/d 14.00
dengan ketentuan setiap hari kerja
Jumat 08.00 –
11.00
2. Kepatuhan hand hygiene 100%
3. Waktu tunggu rawat jalan ≤ 60 menit
11
DINAS KESEHATAN
4. Penegakan diagnosis TB melalui

100%
pemeriksaan mikroskopis
5. Pasien rawat jalan TB yang
100%
ditangani dengan strategi DOTS
Output 1. Peresepan obat sesuai
100%
formularium nasional
2. Pencatatan dan pelaporan TB di
100%
Puskesmas
Outcome 1. Kepuasan pasien ≥ 90
3. Pelayanan Input 1.Pemberi pelayanan 100% dokter
2.tempat tidur dengan pengaman
Rawat Inap 100 %
3.Kamar mandi dengan pengaman

pegangan tangan 100%
Proses 1.Dokter penanggugjawab pasien

rawat inap 100%
2.Jam Visite dokter 100%

3.Kepatuhan hand hygiene 100%
4.Tidak adanya kejadian pasien
100%
jatuh
Output 1.Kejadian pulang sebelum
≤ 5%
dinyatakan sembuh
2.Kematian Pasien ≤ 0,24%
Outcome Kepuasaan Pasien ≥ 90%
6. Persalinan Input 1.Pemberi pelayanan persalinan Dokter Umum/
normal Bidan
2.Adanya Tim Poned Ada
Proses 1.Pelayanan kontrasepsi oleh dokter
100%
atau bidan terlatih
2.Kepatuhan Hand Hygiene 100%
Outcome 1.Kematian ibu karena persalinan 0%
2.Kepuasan pasien 80%
12. Pelayanan Input 1. Fasilitas dan peralatan Sesuai standar
Labolatorium Puskesmas
Sederhana (permenkes no.
75 th. 2014)
Proses 1. Waktu tunggu hasil pelayanan
≤ 120 menit
laboratorium
2. Tidak adanya kejadian tertukar
100%
specimen
3. Kemampuan mikrosopis TB paru Tersedia tenaga,
peralatan, dan
reagen
12
DINAS KESEHATAN
Output 1. Tidak adanya kesalahan

pemberian hasil pemeriksaan 100%
laboratorium
2. Kesesuaian hasil pemeriksaan
100%
baku mutu eksternal
Outcome 1. Kepuasan pelanggan ≥ 80%
4. Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan farmasi Sesuai standar

farmasi/obat Puskesmas
(permenkes no.
75 th. 2014)
2. Fasilitas dan peralatan Sesuai standar
pelayanan farmasi Puskesmas
(permenkes no.
75 th. 2014)
3. Ketersediaan formularium Tersedia dan
update paling
lama 3 tahun
Proses 1. Waktu tunggu pelayanan obat
≤ 30 menit
jadi
2. Waktu tunggu pelayanan obat
≤ 60 menit
racikan
Output 1. Tidak adanya kejadian salah
100%
pemberian obat
5. Pelayanan Gizi Input 1. Pemberi pelayanan gizi Tenaga terlatih
2. Ketersediaan pelayanan
Tersedia
konsultasi gizi
Pelayanan Input 1Adanya kebijakan untuk pelayana
6 pasien keluarga keluarga miskin
miskin
7 Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan rekam medis 100% tenaga
rekam medik terlatih
Proses 1. Waktu penyediaan dokumen
≤ 10 menit
rekam medis
Output 1. Kelengkapan pengisian rekam
medik 24 jam setelah selesai 100%
pelayanan
2. Kelengkapan infomed consent
setelah mendapatkan informasi 100%
yang jelas
8. Pengelolaan Input 1. Adanya penanggungjawab Ada

limbah pengelola limbah Puskesmas
13
DINAS KESEHATAN
2. Ketersediaan fasilitas dan Sesuai peraturan

perlatan pengelolaan limbah perundangan
Puskesmas : padat, cair. (permenkes no.
13 tahun 2014)
Proses 1. Pengelolaan limbah cair Sesuai peraturan

perundangan
(permenkes no.
13 tahun 2014)
2. Penglolaan limbah padat Sesuai peraturan
perundangan
(permenkes no.
13 tahun 2014)
Ouput 1. Buku mutu limbah cair a. BOD <
30mg/l
b. COD <
80mg/l
c. TSS < 30mg/l
d. PH 6-9
9. Pelayanan Input 1. Ketersediaan pelayanan mobil
6 jam
mobil Puskesmas keliling
2. Penyedian pelayanan mobil Supir ambulan
Puskesmas
Puskesmas keliling terlatih
keliling sebagai
Proses 1. Kecepatan memberikan
“ambulan” ≤ 30 menit
pelayanan “ambulan”
2. Waktu tanggap pelayanan
ambulan kepada masyarakat ≤ 30 menit
yang membutuhkan
Output 1. Tidak terjadinya kecelakaan
100%
ambulan
9. Pemeliharaan Input 1. Adanya penanggunngjawab
SK Direktur
sarana sarana pelayanan
2. Ketepatan waktu kalibrasi alat 100%
Ouput 1. Alat ukur alat laboratorium yang
100%
dikalibrasi tepat waktu
10. Pencegahan Input 1. Ketersediaan APD ≥ 60%
Proses 1. Pengguna APD saat
dan
melaksanakan tugas 100%
pengendalian
infeksi
14
DINAS KESEHATAN
Indikator Mutu Perilaku Petugas Layanan Klinis Puskesmas Rancaekek

DTP
NO INDIKATOR NILAI STANDAR

1. Melayani dengan SIAGA (5S, Inovatif, Adil, Giat, Amanah) 100%
2. Disiplin 100%
3. Menerapkan pelayanan yang berkwalitas 100%
4. Empati 100%
5. Komunikasi Efektif 100%
6. Hand Higyene 100%
7. Kreatif 100%
8. Bertanggung Jawab 100%
9. Menjalin Kebersamaan dengan Petugas 100%
Melayani dengan 5R (Ringkas, Rapi, Resik, Rawat dan
10. 100%
Rajin)
Sasaran Mutu Keselamatan Pasien Puskesmas Rancaekek DTP
NO SASARAN MUTU INDIKATOR TARGET

1. Ketepatan Identifikasi a. Kelengkapan pengisian status pasien
100%
Pasien pada rekam medis
b. Tidak terjadinya kesalahan identifikasi
100%
pasien
c. Tidak terjadinya kesalahan pemberian
100%
obat kepada pasien
2. Peningkatan komunikasi a. Pencatatan di rekam medis SOAP
yang efektif dalam (Subjektif, Objektif, Assesment, 100%
pelayanan klinis Planning)
Peningkatan keamanan a. Obat kadaluarsa
obat yang perlu 0%
diwaspadai
b. Pemberian label pada obat – obat
Look-alike, sound-alike medication 100%
names
c. Penyimpanan cairan elektrolit pekat di
100%
gudang obat
3. Ketepatan tindakan medis a. Tidak terjadinya kesalahan prosedur
100%
dan keperawatan tindakan medis dan keperawatan
4. Pengurangan terjadinya a. Meningkatkan kepatuhan hand
resiko infeksi di hygiene (cuci tangan) petugas 100%
Puskesmas kesehatan
15
DINAS KESEHATAN
5. Pengurangan resiko a. Penyediaan pegangan tangan yang

100%
pasien kokoh di kamar mandi
b. Kondisikan permukaan lantai bersih
100%
dan kering
3 Indikator Standar Nilai Mutu Pelayanan Untuk Upaya Kesehatan Masyarakat
NO JENIS INDIKATOR KINERJA NILAI STANDAR

PELAYANAN
A UKM ESSENSIAL
Cakupan Komunikasi Interpersonal dan
5%
Konseling (KIP/K)
Cakupan Penyuluhan kelompok oleh
petugas di dalam gedung Puskesmas 100%
12X @ 120 MENIT
Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 100%
PROMOSI KESEHATAN LUAR
GEDUNG
Cakupan Pengkajian dan Pembinaan
100%
PHBS di Tatanan Rumah Tangga
Cakupan Pemberdayaan Masyarakat
1. PROMKES melalui Penyuluhan Kelompok oleh 100%
Petugas di Masyarakat
Cakupan Pembinaan UKBM dilihat
melalui persentase ( % ) Posyandu 100%
Purnama & Mandiri
Cakupan Pembinaan Pemberdayaan
Masyarakat dilihat melalui Persentase
100%
(%) Desa Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/
RW Siaga Aktif (untuk kota)
Cakupan Pemberdayaan Individu/
10%
Keluarga melalui Kunjungan Rumah
Cakupan pengawasan rumah sehat 75%
Cakupan Pengawasan sarana air bersih 80%
Cakupan Pengawasan Jamban 75%
Cakupan pengawasan SPAL 80%
Cakupan pengawasan tempat-tempat
2 KESLING 75%
umum (TTU)
Cakupan pengawasan tempat
75%
pengelolaan makanan (TPM)
Cakupan kegiatan klinik sanitasi 25%
3 KIA Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K1 100%
Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 100%
Cakupan Komplikasi Kebidanan yang di 100%
tangani
16
DINAS KESEHATAN
Cakupan pertolongan persalinan oleh

tenaga kesehatan yang memiliki 100%
kompetensi kebidanan
Deteksi Resti oleh tenaga kesehatan 100%
Deteksi Resti oleh Masyarakat 100%
Cakupan Pelayanan Nifas 100%
KN 1 100%
KN LENGKAP 100%
Cakupan Neonatus dengan Kompilkasi
100%
yang ditangani
Cakupan Kunjungan Bayi 100%
cakupan Balita di timbang D/S 87%
cakupan distribusi kapsul vitamin A bagi
90%
bayi (6-11 bulan)
cakupan distribusi kapsul vitamin A bagi
100%
bayi (12-59 bulan)
cakupan distribusi kapsul A bagi ibu
4 GIZI 100%
nifas
cakupan distribusi tablet FE 90 tablet 87%
Cakupan Balita Gizi Buruk Mendapat
100%
Perawatan
cakupan pemberian MP ASI pada anak
100%
6-24 bulan dari keluarga miskin
cakupan ASI eksklusif 90%
ketersediaan klinik gizi 100%
5 KB Cakupan Peserta KB Aktif 81%
6 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT

Imunisasi Hb 0 95%
Imunisasi BCG 98%
Imunisasi DPT –HB-Hib 1 98%
Imunisasi DPT –HB-Hib 3 93%
Imunisasi Campak 90%
UCI 90%
1) IMUNISASI
Imunisasi anak sekolah kelas 1 DT –
95%
Campak
Imunisasi anak sekolah pada kelas 2-3
95%
Td
cakupan imunisasi polio 4 90%
2) ISPA Penemuan Penderita Pneumonia Balita 80%
Penjaringan suspek TB 60 ORANG/BLN

3) TB Penemuan Penderita Baru TBC BTA + 90%
Angka kesembuhan TB 80%
Penderita DBD yang ditangani 100%
4) DBD
ABJ (Angka Bebas Jentik) 95%
Cakupan pemeriksaan HIV pada orang
beresiko( Ibu
100%
5) HIV/AIDS hamil,TB,IMS,Waria,pengguna Napza
dan warga binaan LP)
Infeksi menular seksual yang diobati 100%
17
DINAS KESEHATAN
Penemuan Penderita Diare 100%

DIARE
6)
Penyelidikan Epidemiologi dan
Penanggulangan KLB
Ketepatan dan kelengkapan pelaporan
100%
W2
Persentase penyediaan buffer stok
7) SURVEILANCE
makanan pendamping untuk daerah 100%
bencana
Cakupan pengendalian KLB 100%
B UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
Cakupan KK rawan Resti 100%

1 PHN Cakupan keluarga Mandiri kategori II 100%
Cakupan keluarga Mandiri kategori III 100%
Cakupan kunjungan Lansia di Posbindu 100%
2 LANSIA Pemantauan Lansia Resti di Posbindu
100%
2Xperbulan
Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan
80%
refraksi pada anak sekolah
MATA Cakupan Penanganan kasus kelaianan
3 100%
refraksi
Cakupan skrining katarak 100%
Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 100%
Cakupan deteksi dini gangguan
100%
kesehatan jiwa
4 JIWA
cakupan penanganan pasien terdeteksi
100%
gangguan kesehatan jiwa
Cakupan pembinaan Kesehatan Gigi di
60%
Mayarakat
cakupan pembinaan kesehatan Gigi di
80%
TK
Cakupan pembinaan kesehatan Gigi dan
80%
Mulut di SD/MI
cakupan pemeriksaan kesehatan Gigi di
5 UKGS/UKGM 80%
TK
Cakupan pemeriksaan kesehatan Gigi
80%
dan Mulut di SD/MI
Cakupan penanganan siswa TK yang
100%
membutuhkan perawatan kesehatan Gigi
Cakupan penanganan siswa SD yang
100%
membutuhkan perawatan kesehatan Gigi
Ditetapkan di : Rancaekek
Pada tanggal : JANUARI 2017
KEPALA UPT
18
DINAS KESEHATAN
Drg. Hj.Endang Noor Farchiyah, MH.Kes

Pembina
NIP.
19

SK 5. Kebijakan Mutu Dan Keselamatan Pasien (Bab III, Vi, Ix) (3) Edit

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK 5. Kebijakan Mutu Dan Keselamatan Pasien (Bab III, Vi, Ix) (3) Edit

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PELAYANAN

KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. bahwa pasien mempunyai hak untuk memperoleh pelayanan

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 tahun 1999 tentang Perlindungan

9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

drg.Hj.Endang Noor Fachriyah, MH.Kes

LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA UPT

KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

1. Kepala Puskesmas beserta penanggung jawab UKP, penanggung jawab UKM

4. Tata nilai tersebut adalah: S I A G A

8. Perencanaan mutu meliputi perencanaan mutu/kinerja manajemen, perencanaan

9. Perencanaan mutu/kinerja manajemen meliputi paling tidak;

b. Pelaksanaan audit internal

10. Perencanaan mutu/kinerja UKM meliputi paling tidak:

12. Menetapkan pedoman manajemen risiko sebagai panduan dalam melaksanakan

b. Pengukuran risiko, merupakan kegiatan mengukur tingkat kemungkinan dan

18. Dalam upaya perbaikan mutu/kinerja puskesmas dan keselamatan pasien

21. Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-butir di bawah ini:

25. Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilaksanakan setelah pelaksanaan audit

26. Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilaksanakan di masing-masing Puskesmas

27. Seluruh kegiatan mutu/kinerja puskesmas dan keselamatan pasien harus

28. Dokumen Puskesmas harus dikendalikan mencakup semua dokumen yang

29. Penanggung jawab Manajemen Mutu bertanggung jawab untuk memastikan

30. Pedoman, panduan, kerangka acuan, dan prosedur penyelenggaraan

31. Penanggung jawab Manajemen Mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan

35. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien, sebagai berikut :

36. Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan staf, serta

a. Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien;

Ditetapkan di : Rancaekek DTP

drg.Hj. Endang Noor Fachriyah, MH.Kes

LAMPIRAN II : KEPUTUSAN KEPALA UPT

INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

1. Indikator Mutu Administrasi Puskesmas Rancaekek DTP

Jenis Indikator TARGET

1. Kelengkapan pengisian jabatan sesuai

3. Adanya daftar urutan kepangkatan karyawan Ada

1. Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan 100%

2. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan

4. Ketepatan waktu penyusunan laporan

1. Kelengkapan pelaporan akuntabilitas kinerja 100%

Output 2. Karyawan mendapat pelatihan minimal 20

3. Ketetapan waktu pemberian insentif sesuai

Outcome 1. Kepuasan pelanggan >80%

2. Adanya penanggung jawab pelayanan Ada SK

3. Ketersediaan fasilitas dan peralatan laundry Tersedia

Proses 1. Ketepatan waktu penyediaan linen untuk 100%

1. Adanya penanggungjawab sarana pelayanan SK Kapus

1. Alat ukur dan alat laboratorium yang

2. Indikator Standar Nilai Mutu Pelayanan Klinis (UKP) Puskesmas

Jenis LS) yang masih berlaku

4. Penegakan diagnosis TB melalui

3.Kamar mandi dengan pengaman

Proses 1.Dokter penanggugjawab pasien

2.Jam Visite dokter 100%

Output 1. Tidak adanya kesalahan

4. Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan farmasi Sesuai standar

8. Pengelolaan Input 1. Adanya penanggungjawab Ada

2. Ketersediaan fasilitas dan Sesuai peraturan

Proses 1. Pengelolaan limbah cair Sesuai peraturan