PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP
KETAPANG
Jl. PTPN 7 Bunga Mayang No.03 Desa Ketapang Kecamatan Sungkai Selatan
' 085273436055 e-mail : pkmketapang.ss@gmail.com Kode pos 34554

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP KETAPANG

NOMOR : 445/P. 70201/ /ADM/15-LU/2022

TENTANG

MEMISAHKAN ALAT YANG BERSIH DAN ALAT KOTOR

KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP KETAPANG,

Menimbang : a. Bahwa untuk mencegah terjadinya kontaminasi maka

perlu pemisahan antara alat yang bersih dan alat
yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap
pakai) dan alat yang membutuhkan persyaratan
b khusus untuk peletakannya;
. berdasarkan point a maka perlu dikeluarkannya surat
keputusan tentang pemisahan antara alat yang bersih
dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi,
alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak
siap pakai) dan alat yang membutuhkan persyaratan
khusus untuk peletakannya;

Mengingat : Undang-Undang No.25 tetang Pelayanan Publik;

1 Undang-Undang No.36 Tahun 2014 tentang
. Kesehatan;
2 Undang-Undang No.8 Tahun 1999 tentang
. Perlindungan Konsumen
3 Permenkes RI No.001 Tahun 2012 tentang Sistem
. Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan;
Permenkes RI No.46 Tahun 2015 tentang Akreditasi
4 Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri
. Dokter dan Tempat Praktek Mandiri Dokter Gigi;
Permenkes RI Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat
5 Kesehatan Masyarakat;
. Kepmenpan No.25 tahun 2004 tentang Pedoman
Umum Penyusunan Indeks Kepuasan masyarakat
6 Unit Pelayanan Instansi Pemerintah;
 .
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU :
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap
Ketapang tentang Pemisahan Alat
KEDUA :
Bahwa memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap
pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan
khusus untuk peletakannya harus dilakukan
Menerapkan SOP Pemisahan Alat Yang Bersih dan
KETIGA : Alat Yang Kotor
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya, maka akan diadakan pembetulan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Ketapang
pada tanggal ........................

KEPALA UPTD PUSKESMAS

RAWAT INAP KETAPANG,

Hi. Ardi Mahardian, S.Kep, Ns

NIP : 19830701 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP
KETAPANG
Jl. PTPN 7 Bunga Mayang No.03 Desa Ketapang Kecamatan Sungkai Selatan
' 085273436055 e-mail : pkmketapang.ss@gmail.com Kode pos 34554

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP KETAPANG

NOMOR : : 445/P. 70201/ /ADM/15-LU/2022

TENTANG

ALAT YANG MEMERLUKAN STERILISASI

KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP KETAPANG,

Menimbang : a. bahwa untuk peningkatan pelayanan kepada pasien

di UPT Puskesmas Rawat Inap Ketapang maka perlu
dilakukan sterilisasi alat medis agar tidak terjadi
penularan penyakit yang bisa membahayakan
pasien.
Mengingat : 1.
2. Undang-Undang No.25 tetang Pelayanan Publik;
3. Undang-Undang No.36 Tahun 2014 tentang
Kesehatan;
Undang-Undang No.8 Tahun 1999 tentang
4. Perlindungan Konsumen
Permenkes RI No.001 Tahun 2012 tentang Sistem
Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan;
5. Permenkes RI No.46 Tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri
6. Dokter dan Tempat Praktek Mandiri Dokter Gigi;
7. Permenkes RI Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
Kepmenpan No.25 tahun 2004 tentang Pedoman
Umum Penyusunan Indeks Kepuasan masyarakat
Unit Pelayanan Instansi Pemerintah;

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS RAWAT INAP
KETAPANG TENTANG ALAT YANG MEMERLUKAN
STERILISASI
Pelaksanaan sterilisasi alat yang memerlukan
KESATU : sterilisasi sesuai dengan SPO alat yang memerlukan
sterilisasi
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
KEDUA : apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya, maka akan diadakan pembetulan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Ketapang
pada tanggal ........................

KEPALA UPTD PUSKESMAS

RAWAT INAP KETAPANG,

Hi. Ardi Mahardian, S.Kep, Ns

NIP : 19830701 200604 1 002
 ALAT BERSIH

No.Dokumen : P.70201/ / UKP /

S 15-LU/2022
O No. Revisi :0
UPTD Tanggal Terbit :
PUSKESMAS P Halaman :
RAWAT INAP Ditandatangani Oleh Hi. Ardi Mahardian, S.Kep,Ns
KETAPANG Kepala Puskesmas : NIP. 198307012006041002
1. Pengertian 1. Alat bersih adalah alat – alat medis yang telah dipergunakan dan
sudah di cuci atau dibersihkan
2. Alat steril adalah alat medis yang sudah dibersihkan dan sudah
disterilkan
3. Alat kotor adalah alat medis yang telah dipergunakan dan belum
dibersihkan
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah untuk petugas agar dapat
melakukan pemisahan alat bersih dan alat kotor sesuai prosedur
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas No. 445/ 445/P. 70201/ /UKP/15-
LU-2022 Tentang pedoman pengelolaan peralatan kesehatan di
Puskesmas Rawat Inap Ketapang.
4. Referensi Dirjen Bina Upaya Kesehatan, Pedoman Pengelolaan Peralatan
Kesehatan 2015
5. Prosedur 1. Petugas memakai sarung tangan
2. Petugas memisahkan alat – alat medik yang sudah dipakai sesuai
jenis peralatannya
A. Apabila peralatan dari logam :
a. Petugas membersihkan alat dari kotoran yang melekat dibawah
air kran yang mengalir
b. Petugas mengeringkan alat yang sudah dicuci
c. Petugas memasukkan alat yang sudah kering ke dalam
sterilisator.
d. Petugas mengangkat alat dari sterilisator dan menyimpan pada
tempatnya.
B. Apabila peralatan dari kaca / keramik
a. Petugas membersihkan alat dari kotoran yang melekat
dibawah air kran yang mengalir
b. Petugas mencuci alat dengan sabun
c. Petugas membilas sisa sabun dengan air kran mengalir
d. Petugas meletakkan alat ditempat yang sudah dialasi kain
bersih sampai kering
Petugas menyimpan alat pada tempat penyimpanan
 ALAT BERSIH

No.Dokumen : P.70201/ / UKP /

S 15-LU/2022
O No. Revisi :0
UPTD Tanggal Terbit :
PUSKESMAS P Halaman :
RAWAT INAP Ditandatangani Oleh Hi. Ardi Mahardian, S.Kep,Ns
KETAPANG Kepala Puskesmas : NIP. 198307012006041002
6. Diagram Alir

7. Hal-hal yang
perlu diperh
atikan
8. Unit terkait
9. Dokumen te
rkait

10.Rekaman Historis Perubahan

No Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl Mulai Diberlakukan
1. Nomor P.70201/ /VII.C/SOP/14-LU/2017
dokumen menjadi
445/P.70201/ /UKP/15-LU/2022
2.
3.
 PENYIMPANAN ALAT

No.Dokumen : 445/P.70201/
S / UKP /15-LU/2022
O No. Revisi :0
UPTD Tanggal Terbit :
PUSKESMAS P Halaman :
RAWAT INAP Ditandatangani Oleh Hi. Ardi Mahardian, S.Kep,Ns
KETAPANG Kepala Puskesmas : NIP. 198307012006041002
1. Pengertian Penyimpanan alat adalah persiapan alat medis atau tindakan
sebelum melaksanakan pelayanan
2. Tujua Sebagai acuan untuk pemeliharaan alat – alat supaya awet dalam
n
pemakaiannya dan persiapan agar alat siap saat digunakan dan
sebagai pedoman bagi perawat atau tenaga medis dalam penyiapan
alat medis / tindakan untuk pelayanan di Puskesmas
3. Kebija SK Kepala UPTD Puskesmas No. 445/445/P. 70201/ /ADM /15-
kan
LU-2022 Tentang memisahkan alat bersih dan kotor, sterilisasi alat
dan penyimpanan alat
4. Refere -
nsi
5. Prose 1. Petugas mengecek kesiapan alat medis atau tindakan dan
dur mempersiapkan alat bersih dan steril (sterilisasi alat
dilakukan sehari sebelumnya
2. Petugas mengecek alat medis atau tindakan pada tempat
penyimpanan
3. Petugas menata instrument disusun dimeja tindakan
 PENYIMPANAN ALAT

No.Dokumen : 445/P.70201/
S / UKP /15-LU/2022
O No. Revisi :0
UPTD Tanggal Terbit :
PUSKESMAS P Halaman :
RAWAT INAP Ditandatangani Oleh Hi. Ardi Mahardian, S.Kep,Ns
KETAPANG Kepala Puskesmas : NIP. 198307012006041002
6.Diagram Alir
Petugas mengecek alat medis pada
Petugas mengecek
tempat penyimpanan
kesiapan alat bersih dan
steril

Petugas menata instrument di meja

tidakan

7. Hal-hal yang pe
rlu diperhatika
n
8. Unit terkait
9. Dokumen terkai
t

10. Rekaman Historis Perubahan

No Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl Mulai Diberlakukan
1. Nomor P.70201/ /VII.C/SOP/14-LU/2017
dokumen menjadi
445/P.70201/ /UKP/15-LU/2022
2.
3.
 PENANGANAN ALAT YANG
MEMBUTUHKAN PERAWATAN KHUSUS

No.Dokumen : 445/P.70201/
/ UKP /15-LU/2022
SOP No. Revisi :0
UPTD Tanggal Terbit :
PUSKESMAS Halaman :
RAWAT INAP Ditandatangani Oleh Hi. Ardi Mahardian, S.Kep,Ns
KETAPANG Kepala Puskesmas : NIP. 198307012006041002
1. Pengertian Penanganan alat yang membutuhkan perawatan khusus Adalah
melaksanakan pemeliharaan alat-alat medis atau kedokteran dengan
cara membersihkan, mendesinfeksikan, menyeterilkan dan
meyimpannya
2. Tujuan Sebagai acuan memelihara alat-alat medis dan keperawatan
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas No. 445/P. 70201/ADM/15-LU/2022
Tentang memisahkan alat bersih dan kotor, sterilisasi alat dan
penyimpanan alat
4. Referensi -
 PENANGANAN ALAT YANG
MEMBUTUHKAN PERAWATAN KHUSUS

No.Dokumen : 445/P.70201/
/ UKP /15-LU/2022
SOP No. Revisi :0
UPTD Tanggal Terbit :
PUSKESMAS Halaman :
RAWAT INAP Ditandatangani Oleh Hi. Ardi Mahardian, S.Kep,Ns
KETAPANG Kepala Puskesmas : NIP. 198307012006041002
5. Prosedur 1. Membersihkan dan mendesinfektan
a. Peralatan
- Alat kotor
- Larutan desinfektan 1 gelas pengukur
- Bak atau ember tempat merendam
- Air mengalir
b. Prosedur
- Memakai sarung tangan
- Membersihkan alat dari kotoran yang melekat
dibawah kran air yang mengalir
- Dikeringkan ( setelah kering masukkan kedalam
mesin sterilisator)
2. Menyeterilkan dan menyimpan alat logam
a. Peralatan
- Alat-alat logam
- Sterilisator
- Kain pembungkus bila perlu
b. Prosedur
- Membuka sterilisator
- Menyusun alat kedalam bak instrument dalam
keadaan kering dan bersih
- Membungkus bak instrument berisi alat
- Memasukkan alat kedalam autoclave (sentral) selama
30 menit untuk yang dibungkus, 20 menit untuk
yang tidak dibungkus
3. Mengangkat alat dari sterilisator dan menyimpannya dalam
lemari steril

Petugas mengecek alat medis pada

Petugas mengecek
tempat penyimpanan
kesiapan alat bersih dan
steril
6. Diagram Alir

Petugas menata instrument di meja

tidakan
 PENANGANAN ALAT YANG
MEMBUTUHKAN PERAWATAN KHUSUS

No.Dokumen : 445/P.70201/
/ UKP /15-LU/2022
SOP No. Revisi :0
UPTD Tanggal Terbit :
PUSKESMAS Halaman :
RAWAT INAP Ditandatangani Oleh Hi. Ardi Mahardian, S.Kep,Ns
KETAPANG Kepala Puskesmas : NIP. 198307012006041002

7. Hal-hal yang
perlu diperh
atikan
8. Unit terkait
9. Dokumen te
rkait

10.Rekaman Historis Perubahan

No. Yang Diruba Isi Perubahan Tgl Mulai Diberlakukan
h
1. Nomor dokumen P.70201/
/VII.C/SOP/14-LU/2017 menjadi
445/P.70201/ /UKP/1
5-LU/2022
2.
3.

No Uraian Kegiatan Ya Tidak

Peralatan dari logam
1 Apakah petugas membersihkan alat dari kotoran yang
melekat dibawah air kran yang mengalir?
2 Apakah petugas mengeringkan alat yang sudah dicuci?
3 Apakah petugas memasukkan alat yang sudah kering ke
dalam sterilisator?
4 Apakah petugas mengangkat alat dari sterilisator dan
menyimpan pada tempatnya?
Peralatan dari kaca / keramik
1 Apakah petugas membersihkan alat dari kotoran yang
melekat dibawah air kran yang mengalir?
2 Apakah petugas mencuci alat dengan sabun?
3 Apakah petugas membilas sisa sabun dengan air kran
mengalir?
4 meletakkan alat ditempat yang sudah dialasi kain bersih
sampai kering?
5 Apakah petugas menyimpan alat pada tempat penyimpanan

CR : …………………………%. ……………………..,
…………..
Observer Tindakan

…………………...................
NIP: …………………..........

PEMISAHAN ALAT
BERSIH DAN ALAT KOTOR

No.Dokumen : 445 /
P.70201/ / UKP /15-
DAFTAR LU/2022
UPTD TILIK No. Revisi :0
PUSKESMAS Tanggal Terbit :
RAWAT INAP Halaman :
KETAPANG Ditandatangani Oleh Hi. Ardi Mahardian, S.Kep,Ns
Kepala Puskesmas : NIP. 198307012006041002
 STERILISASI ALAT

No.Dokumen : 445/P.70201/
/ UKP /15-LU/2022
SOP No. Revisi :0
UPTD Tanggal Terbit :
PUSKESMAS Halaman :
RAWAT INAP Ditandatangani Oleh Hi. Ardi Mahardian, S.Kep,Ns
KETAPANG Kepala Puskesmas : NIP. 198307012006041002
1. Pengertian Sterilisasi alat adalah tindakan untuk menghancurkan semua
mikroorganisme, termasuk virus dan bakteri / spora bakteri.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah untuk petugas agar dapat
melakukan sterilisasi alat sesuai prosedur.
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Ketapang Nomor
P.70201/ADM/15-LU/2022 tentang pedoman sterilisasi alat
kesehatan di UPT Puskesmas Rawat Inap Way Kandis
4. Referensi Dirjen Bina Upaya Kesehatan, Pedoman Pengelolaan Peralatan
Kesehatan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan. 2015
5. Prosedur 1. Petugas membuka sterilisator.
2. Petugas meletakkan atau menyusun alat – alat yang akan
disterilisasi dan ozonisasi dengan rapi.
3. Petugas memastikan semua peralatan sudah masuk dengan
benar.
4. Menutup pintu oven dengan rapat
5. Petugas menekan tombol steril dan ozon utk memulai proses
sterililisasi serta ozonisasi, proses tersebut memerlukan waktu 15
menit.
6. Petugas melihat lampu sterilisator sudah menyala, menandakan
proses sterilasi sudah berjalan.
7. Petugas menekan tanda stop untuk menghentikan proses
sterilisasi dan ozonisasi.
8. Petugas menunggu sekitar 15- 20 menit sampai suhu turun
untuk penetralan / pendinginan.
4. Petugas membuka pintu oven pelan – pelan kemudian
mengeluarkan alat – alat yang sudah disterilkan dengan
korentang bila akan digunakan
6. Diagram Alir
 STERILISASI ALAT

No.Dokumen : 445/P.70201/
/ UKP /15-LU/2022
SOP No. Revisi :0
UPTD Tanggal Terbit :
PUSKESMAS Halaman :
RAWAT INAP Ditandatangani Oleh Hi. Ardi Mahardian, S.Kep,Ns
KETAPANG Kepala Puskesmas : NIP. 198307012006041002

Petugas Meletakkan alat yg Menutup pintu oven

disteril dg rapi dg rapat

Menekan tombol sterilisator Memastikan semua alat

sdh masuk

Menunggu sampai suhu turun Mengeluarkan alat

kemudian buka oven pelan-pelan dg korentang bila
digunakan

7. Hal-hal yang
perlu diperh
atikan
8. Unit terkait
9. Dokumen te
rkait

10.Rekaman Historis Perubahan

No. Yang Diruba Isi Perubahan Tgl Mulai Diberlakukan
h
1. Nomor dokumen P.70201/
/VII.C/SOP/14-LU/2017 menjadi
445/P.70201/ /UKP/1
5-LU/2022
2.
3.
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP
KETAPANG
Jl. PTPN 7 Bunga Mayang No.03 Desa Ketapang Kecamatan Sungkai Selatan
' 085273436055 e-mail : pkmketapang.ss@gmail.com Kode pos 34554

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP KETAPANG

NOMOR : : 445/P. 70201/ /ADM/15-LU/2022

TENTANG

PETUGAS PEMANTAU PELAKSANAAN PROSEDUR

DI UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP KETAPANG

KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP KETAPANG,

Menimbang : a. bahwa untuk peningkatan pelayanan di UPT Puskesmas

Rawat Inap Ketapang maka pemantauan pelaksanaan
prosedur dilakukan oleh petugas yang kompeten yang
ditetapkan oleh Kepala UPT Puskesmas
b. bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas
ditetapkan Petugas pemantau pelaksanaan prosedur

Menimbang : 1. Undang-Undang No.25 tetang Pelayanan Publik;

2. Undang-Undang No.36 Tahun 2014 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang No.8 Tahun 1999 tentang Perlindungan
Konsumen;
4. Permenkes RI No.001 Tahun 2012 tentang Sistem
Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan;
5. Permenkes RI No.46 Tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri
Dokter dan Tempat Praktek Mandiri Dokter Gigi;
6. Permenkes RI Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
 7. Kepmenpan No.25 tahun 2004 tentang Pedoman Umum
Penyusunan Indeks Kepuasan masyarakat Unit
Pelayanan Instansi Pemerintah;

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP

KETAPANG TENTANG PETUGAS PEMANTAU PELAKSANAAN
PROSEDUR
KESATU : Uraian Tugas Petugas Pemantau Pelaksanaan Prosedur
1. Membuat jadwal pemantauan 1 kali dalam 1 bulan
2. Membuat laporan hasil pemantauan pemeliharaan dan
sterilisasi instrument
KEDUA : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan catatan apabila dikemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, akan diadakan
pembetulan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di Ketapang
pada tanggal ........................

KEPALA UPTD PUSKESMAS

RAWAT INAP KETAPANG,

Hi. Ardi Mahardian, S.Kep, Ns

NIP : 19830701 200604 1 002
 LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS RAWAT INAP
KETAPANG
NOMOR : P.70201/ADM/15-LU/2022
TANGGAL :
TENTANG PETUGAS PEMANTAU PELAKSANAAN
PROSEDUR
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP KETAPANG

PETUGAS PEMANTAU PELAKSANAAN PROSEDUR ADALAH KETUA

PENANGGULANGAN PENCEGAHAN INFEKSI

dr. NESA AQILA Ketua PPI

YOGI ADRIMISA, A.Md.Kep Anggota
AHMAD WINDU P., A.Md.Kep. Anggota

Ditetapkan di Ketapang
pada tanggal ........................

KEPALA UPTD PUSKESMAS

RAWAT INAP KETAPANG,

Hi. Ardi Mahardian, S.Kep, Ns

NIP : 19830701 200604 1 00
PEMANTAUAN BERKALA
PELAKSANAAN PROSEDUR
PEMELIHARAAN DAN STERILISASI
INSTRUMEN ALAT
No.Dokumen : 445/P.70201/
/ UKP /15-LU/2022
UPTD SOP No. Revisi :0
Tanggal Terbit :
PUSKESMAS
Halaman :
RAWAT INAP
KETAPANG Ditandatangani Oleh Hi. Ardi Mahardian, S.Kep,Ns
Kepala Puskesmas : NIP. 198307012006041002
1. Pengertian Pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan
sterilisasi instrumen adalah suatu kegiatan untuk menjaga
kesinambungan pemeliharaan alat dan sterilisasi instrumen agar
alat selalu siap dipakai sewaktu-waktu
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah untuk petugas agar dapat
 PEMANTAUAN BERKALA
PELAKSANAAN PROSEDUR
PEMELIHARAAN DAN STERILISASI
INSTRUMEN ALAT
No.Dokumen : 445/P.70201/
/ UKP /15-LU/2022
UPTD SOP No. Revisi :0
Tanggal Terbit :
PUSKESMAS
Halaman :
RAWAT INAP
KETAPANG Ditandatangani Oleh Hi. Ardi Mahardian, S.Kep,Ns
Kepala Puskesmas : NIP. 198307012006041002
melakukan pemisahan alat bersih dan alat kotor sesuai prosedur
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas No. P.70201/ADM/15-LU/2022
tentang pedoman Pengelolaan Peralatan Kesehatan di Puskesmas
Rawat Inap Ketapang Pelaksanaan pemantauan berkala
pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrumen
harus mengikuti prosedur.
4. Referensi Dirjen Bina Upaya Kes, Pedoman Pengelolaan Peralatan Kesehatan
2015
5. Prosedur a. Kepala UPT Puskesmas memberi tugas kepada petugas
pemantau untuk memantau keadaan semua instrumen
Puskesmas.
b. Petugas pemantau mengecek kondisi semua instrumen
Puskesmas.
c. Petugas pemantau mengecek instrumen sudah waktunya
dilakukan pemeliharaan dan sterilisasi atau belum
d. Petugas mencatat instrumen yang sudah waktunya untuk
dilakukan pemeliharaan dan sterilisasi
e. Petugas segera melaporkan kepada kepala puskemas kondisi
dan jadwal waktu pemeliharaan dan sterilisasi instrumen
bila ditemukan instrumen yang sudah waktunya dilakukan
pemeliharaan dan sterilisasi
f. Petugas melakukan pemeliharaan Instrumen yang belum
waktunya dilakukan sterilisasi maka pemeliharaan dan
sterilisasi menunggu waktu sesuai jadwal
g. Kepala UPTD Puskesmas memberi tugas kepada petugas
pemantau untuk memantau keadaan semua instrumen
Puskesmas.
h. Petugas pemantau mengecek kondisi semua instrumen
Puskesmas
i. Petugas pemantau mengecek instrumen sudah waktunya
dilakukan pemeliharaan dan sterilisasi atau belum
j. Petugas mencatat instrumen yang sudah waktunya untuk
 PEMANTAUAN BERKALA
PELAKSANAAN PROSEDUR
PEMELIHARAAN DAN STERILISASI
INSTRUMEN ALAT
No.Dokumen : 445/P.70201/
/ UKP /15-LU/2022
UPTD SOP No. Revisi :0
Tanggal Terbit :
PUSKESMAS
Halaman :
RAWAT INAP
KETAPANG Ditandatangani Oleh Hi. Ardi Mahardian, S.Kep,Ns
Kepala Puskesmas : NIP. 198307012006041002
dilakukan pemeliharaan dan sterilisasi
k. Petugas segera melaporkan kepada kepala puskemas kondisi
dan jadwal waktu pemeliharaan dan sterilisasi instrumen
bila ditemukan instrumen yang sudah waktunya dilakukan
pemeliharaan dan sterilisasi.

6. Diagram Alir

7. Hal-hal yang
perlu diperhatik
an
8. Unit terkait
9. Dokumen te
rkait

10. Rekaman Historis Perubahan

No. Yang Diruba Isi Perubahan Tgl Mulai Diberlakukan
h
1. Nomor dokumen P.70201/
/VII.C/SOP/14-LU/2017 menjadi
 PEMANTAUAN BERKALA
PELAKSANAAN PROSEDUR
PEMELIHARAAN DAN STERILISASI
INSTRUMEN ALAT
No.Dokumen : 445/P.70201/
/ UKP /15-LU/2022
UPTD SOP No. Revisi :0
Tanggal Terbit :
PUSKESMAS
Halaman :
RAWAT INAP
KETAPANG Ditandatangani Oleh Hi. Ardi Mahardian, S.Kep,Ns
Kepala Puskesmas : NIP. 198307012006041002
445/P.70201/ /UKP/1
5-LU/2022
2.
3.

No Uraian Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Kepala UPT Puskesms memberi tugas kepada petugas
pemantau untuk memantau keadaan semua instrumen
Puskesmas?
2 Apakah petugas pemantau mengecek kondisi semua instrumen
Puskesmas?
3 Apakah petugas pemantau mengecek instrumen sudah waktunya
dilakukan pemeliharaan dan sterilisasi atau belum?
4 Apakah petugas mencatat instrumen yang sudah waktunya untuk
dilakukan pemeliharaan dan sterilisasi?
Apakah petugas segera melaporkan kepada kepala puskemas
kondisi dan jadwal waktu pemeliharaan dan sterilisasi instrumen
bila ditemukan instrumen yang sudah waktunya dilakukan
pemeliharaan dan sterilisasi?
6 Apakah petugas melakukan pemeliharaan Instrumen yang belum
waktunya dilakukan sterilisasi maka pemeliharaan dan sterilisasi
menunggu waktu sesuai jadwal?
7 Apakah Kepala UPT Puskesmas memerintahkan kepada petugas
untuk merawat dan melakukan strerilisasi instrumen?
8 Apakah petugas mencatat jenis instrumen yang telah dilakukan
pemeliharaan dan strerilisasi?
9 Apakah etugas menyimpan instrumen yang telah dilakukan
pemeliharaan dan strerilisasi ke tempat penyimpanan?
10 Apakah petugas melaporkan kegiatan pemeliharaan dan sterilisasi
instrumen kepada petugas pemantau setelah selesai dilakukan
pemeliharaan dan sterilisasi instrumen?

CR : …………………………%. ……………………..,
…………..
Observer Tindakan
 …………………...................
NIP: …………………..........
PEMANTAUAN BERKALA
PELAKSANAAN PROSEDUR
PEMELIHARAAN DAN STERIL
INSTRUMEN
No.Dokumen : 445 /
P.70201/ / UKP /15-
UPTD
DAFTAR LU/2022
TILIK No. Revisi :0
PUSKESMAS
Tanggal Terbit :
RAWAT INAP
Halaman :
KETAPANG
Ditandatangani Oleh Hi. Ardi Mahardian, S.Kep,Ns
Kepala Puskesmas : NIP. 198307012006041002

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP
KETAPANG
Jl. PTPN 7 Bunga Mayang No.03 Desa Ketapang Kecamatan Sungkai Selatan
' 085273436055 e-mail : pkmketapang.ss@gmail.com Kode pos 34554

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP KETAPANG

NOMOR : 445/P.70201/ /ADM/15-LU/2022

TENTANG

BANTUAN PERALATAN

KEPALA UPTD PUSKSEMAS RAWAT INAP KETAPANG,

Menimbang : a. bahwa untuk peningkatan pelayanan di Puskesmas

Rawat Inap Ketapang maka diperlukan kelancaran
penertiban administrasi penerimaan bantuan peralatan
b. bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas
ditetapkan posedur penerimaan bantuan peralatan

Mengingat : 1. Undang-Undang No.25 tetang Pelayanan Publik;

2. Undang-Undang No.36 Tahun 2014 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang No.8 Tahun 1999 tentang
Perlindungan Konsumen;
4. Permenkes RI No.001 Tahun 2012 tentang Sistem
Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan;
5. Permenkes RI No.46 Tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri
 Dokter dan Tempat Praktek Mandiri Dokter Gigi;
6. Permenkes RI Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
7. Kepmenpan No.25 tahun 2004 tentang Pedoman Umum
Penyusunan Indeks Kepuasan masyarakat Unit
Pelayanan Instansi Pemerintah;
8.
MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

KESATU : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS RAWAT INAP

KETAPANG TENTANG STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL BANTUAN PERALATAN
KEDUA : Pelaksanaan bantuan peralatan sesuai dengan SPO
Bantuan Peralatan
KETIGA : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan catatan apabila dikemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, akan diadakan
pembetulan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di Ketapang
pada tanggal ........................

KEPALA UPTD PUSKESMAS

RAWAT INAP KETAPANG,

Hi. Ardi Mahardian, S.Kep, Ns

NIP : 19830701 200604 1 002
 PENANGANAN BANTUAN BARANG

No.Dokumen : 445/P.70201/
/ UKP /15-LU/2022
SOP No. Revisi :0
UPTD Tanggal Terbit :
PUSKESMAS Halaman :
RAWAT INAP Ditandatangani Oleh Hi. Ardi Mahardian, S.Kep,Ns
KETAPANG Kepala Puskesmas : NIP. 198307012006041002
1. Pengertian Penanganan bantuan barang adalah diperlukan oleh petugas
pelaksana kegiatan kepada petugas pengelola barang
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah untuk petugas agar dapat
melakukan pemisahan alat bersih dan alat kotor sesuai prosedur
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas tentang pedoman Pengelolaan
Peralatan Kesehatan di Puskesmas Rawat Inap Ketapang
4. Referensi Dirjen Bina Upaya Kes, Pedoman Pengelolaan Peralatan Kesehatan
2015
5. Prosedur 1. Kepala UPT Puskesmas memberi tahu koordinator barang bahwa
akan mendapat bantuan peralatan,
2. Koordinator barang menerima informasi mengenai bantuan
peralatan dan menyiapkan daftar penerimaan peralatan serta
tempat untuk menyimpan peralatan tersebut,
3. Koordinator barang menerima bantuan peralatan,
4. Koordinator barang memeriksa peralatan yang diterima,
5. Koordinator barang menulis jenis barang, jumlah dan kondisi
barang yang diterima pada buku penerimaan barang / inventaris
6. Koordinator barang menyimpan peralatan yang diterima,
7. Koordinator barang membuat laporan kepada Kepala Puskesmas
mengenai bantuan peralatan yang diterima Kepala UPT Puskesmas
menerima laporan tersebut
8. Koordinator barang mensosialisasikan bantuan peralatan yang
diterima kepada koordinator program
9. Koordinator barang menyerahkan peralatan yang diterima kepada
 PENANGANAN BANTUAN BARANG

No.Dokumen : 445/P.70201/
/ UKP /15-LU/2022
SOP No. Revisi :0
UPTD Tanggal Terbit :
PUSKESMAS Halaman :
RAWAT INAP Ditandatangani Oleh Hi. Ardi Mahardian, S.Kep,Ns
KETAPANG Kepala Puskesmas : NIP. 198307012006041002
koordinator program yang membutuhkan peralatan yang diterima,
10. Koordinator barang menuliskan kegiatan distribusi peralatan pada
buku harian kegiatan
11. Koordinator program menerima peralatan yang diberikan dan
mensosialisasikannya kepada anggota,
Koordinator program mendokumentasikan kegiatan yang dilakukan di
buku harian kegiatan.
6. Diagram Alir

7. Hal-hal perlu di
perhatikan

11. Unit terkait

12. Dokumen terkai
t

13. Rekaman Historis Perubahan

No. Yang Diruba Isi Perubahan Tgl Mulai Diberlakukan
h
1. Nomor dokumen P.70201/
/VII.C/SOP/14-LU/2017 menjadi
445/P.70201/ /UKP/1
5-LU/2022
2.
3.
 PENANGANAN BANTUAN BARANG

No.Dokumen : 445 /
P.70201/ / UKP /15-
DAFTAR LU/2022
TILIK No. Revisi :0
Tanggal Terbit :
Halaman :
UPTD
PUSKESMAS Ditandatangani Oleh Hi. Ardi Mahardian, S.Kep,Ns
RAWAT INAP Kepala Puskesmas : NIP. 198307012006041002
KETAPANG
No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah Petugas pelaksana kegiatan menulis jenis barang dan

jumlah barang yang diterima pada buku penerimaan barang /
inventaris?
2 Apakah Petugas pelaksana kegiatan menulis jenis barang dan
jumlah barang yang akan dibeli pada buku inventaris?
3 Apakah Petugas pengelola barang meminta persetujuan kepala
Puskesmas untuk barang yang akan dibeli?
4. Apakah Kepala UPT Puskesmas mengoreksi dan atau menyetujui
barang yang akan dibeli?
5. Apakah Petugas meminta bukti pembelian barang?
6. Apakah Petugas mencatat dibuku barang?
Jumlah

CR : ....................................%.
....................................

Observer Tindakan

……………………………
 NIP: ………………........

PEMELIHARAAN MINOR SET

No.Dokumen : 445/P.70201/
/ UKP /15-LU/2022
SOP No. Revisi :0
UPTD Tanggal Terbit :
PUSKESMAS Halaman :
RAWAT INAP Ditandatangani Oleh Hi. Ardi Mahardian, S.Kep,Ns
KETAPANG Kepala Puskesmas : NIP. 198307012006041002
1. Pengertian Minor Set adalah adalah sekumpulan alat – alat medis yang digunakan
untuk tindakan bedah minor dan tindakan medis lain, terbuat dari
logam stainless steel pemeliharaan minor set adalah kegiatan merawat
minor set untuk menghindari kerusakan karena sebab kurang
pemeliharaan dan memperpanjang masa pemakaian set
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah untuk petugas agar dapat melakukan
pemisahan alat bersih dan alat kotor
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas No. P.70201/ADM/15-LU/2022 Tentang
pedoman pemeliharaan peralatan.
4. Referensi
5. Prosedur a. Setelah digunakan, Petugas membasahi alat – alat dengan alir
mengalir
b. Petugas mencuci alat – alat dengan sabun
c. Petugas membersihkan kotoran yang menempel dengan busa
d. Petugas membilas alat – alat dengan sabun
e. Petugas mengelap alat – alat dengan lap hingga kering
f. Petugas meletakkan minor set terpisah dengan set yang telah steril
 PEMELIHARAAN MINOR SET

No.Dokumen : 445/P.70201/
/ UKP /15-LU/2022
SOP No. Revisi :0
UPTD Tanggal Terbit :
PUSKESMAS Halaman :
RAWAT INAP Ditandatangani Oleh Hi. Ardi Mahardian, S.Kep,Ns
KETAPANG Kepala Puskesmas : NIP. 198307012006041002
6. Diagram Alir
setelah digunakan petugas membasahi alat-alat
dengan alir mengalir

petugas mencuci alat-alat dengan

sabun

petugas membersihkan kotoran

yang menempel dengan busa

7. Hal-hal perlu dip

erhatikan
petugas membilas alat-alat dengan
14. Unit terkait sabun
15. Dokumen terkai
t
petugas mengelap alat-alat dengan
16. Rekaman Historis Perubahan lap hingga kering
No. Yang Diruba Isi Perubahan Tgl Mulai Diberlakukan
h
1. Nomor dokumen P.70201/
petugas meletakkan minor set terpisa dengan set
/VII.C/SOP/14-LU/2017
yang telah steril
menjadi
445/P.70201/ /UKP/1
5-LU/2022
2.
3.
 PENANGANAN BANTUAN BARANG

No.Dokumen : 445 /
P.70201/ / UKP /15-
DAFTAR LU/2022
UPTD TILIK No. Revisi :0
PUSKESMAS Tanggal Terbit :
RAWAT INAP Halaman :
KETAPANG Ditandatangani Oleh Hi. Ardi Mahardian, S.Kep,Ns
Kepala Puskesmas : NIP. 198307012006041002

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah Petugas Setelah digunakan Petugas membasahi
alat – alat dengan alir mengalir
2 Apakah Petugas Petugas mencuci alat – alat dengan
sabun
3 Apakah Petugas Petugas membersihkan kotoran yang
menempel dengan busa
4. Apakah Petugas membilas alat – alat dengan sabun
5. Apakah Petugas Petugas mengelap alat – alat dengan lap
hingga kering
6. Apakah Petugas Petugas meletakkan minor set terpisah
dengan set yang telah steril
Jumlah

CR : ………………………..%
.....................................
 Observer Tindakan

...................................
NIP :..........................

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP
KETAPANG
Jl. PTPN 7 Bunga Mayang No.03 Desa Ketapang Kecamatan Sungkai Selatan
' 085273436055 e-mail : pkmketapang.ss@gmail.com Kode pos 34554

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP KETAPANG

NOMOR : : 445/P. 70201/ /ADM/15-LU/2022

TENTANG

PENANGGUNG JAWAB PENGELOLAAN PERALATAN DAN KALIBRASI

DI UPTD PUSKSESMAS RAWAT INAP KETAPANG

KEPALA UPTD PUSKSESMAS RAWAT INAP KETAPANG,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka menjamin kelaikan peralatan

untuk pelayanan, perlu ditetapkan penanggung jawab
pengelolaan peralatan dan kalibrasi di Pusksesmas
Rawat Inap Ketapang;
b. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point a,
perlu ditetapkan Keputusan Kepala Pusksesmas Rawat
Inap Ketapang;

Mengingat : 1. Undang-Undang No.25 tetang Pelayanan Publik;

2. Undang-Undang No.36 Tahun 2014 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang No.8 Tahun 1999 tentang
Perlindungan Konsumen;
4. Permenkes RI No.001 Tahun 2012 tentang Sistem
Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan;
 5. Permenkes RI No.46 Tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri
Dokter dan Tempat Praktek Mandiri Dokter Gigi;
6. Permenkes RI Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
7. Kepmenpan No.25 tahun 2004 tentang Pedoman Umum
Penyusunan Indeks Kepuasan masyarakat Unit
Pelayanan Instansi Pemerintah;

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

KESATU : KEPUTUSAN PUSKSESMAS RAWAT INAP KETAPANG

TENTANG PENANGGUNG JAWAB PENGELOLAAN
PERALATAN DAN KALIBRASI DI PUSKSESMAS RAWAT INAP
KETAPANG
KEDUA : Menunjuk pengurus barang sebagai penanggungjawab
pengelolaan peralatan dan kalibrasi di UPTD Pusksesmas
Rawat Inap Ketapang.

KETIGA : Penanggungjawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi

bertugas melakukan inventarisasi peralatan, melakukan
pemeriksaan peralatan secara teratur, melakukan uji coba
peralatan sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya,
melaksanakan pemeliharaan melakukan inventarisasi
peralatan yang harus dikalibrasi, memastikan bahwa alat
yang perlu dikalibrasi, dilakukan kalibrasi sesuai peraturan
perundangan yang berlaku.

KEEMPAT : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan

surat keputusan ini dibebankan pada anggaran Dinas
Kesehatan Kota dan Pusksesmas Rawat Inap Ketapang

KELIMA : Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan.

KEENAM : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam

penetapan surat keputusan ini, akan ditinjau dan diadakan
perubahan seperlunya.
 Ditetapkan di Ketapang
pada tanggal ........................

KEPALA UPTD PUSKESMAS

RAWAT INAP KETAPANG,

Hi. Ardi Mahardian, S.Kep, Ns

NIP : 19830701 200604 1 002

LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS RAWAT INAP

KETAPANG
NOMOR : 445/P.70201/ /ADM/15-LU/2022
TANGGAL :
TENTANG : PENANGGUNG JAWAB PENGELOLAAN PERALATAN
DAN KALIBRASI DI PUSKSESMAS RAWAT INAP
KETAPANG
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP KETAPANG

PENANGGUNG JAWAB PENGELOLAAN PERALATAN DAN KALIBRASI

DI PUSKSESMAS RAWAT INAP KETAPANG

JONI IRAWAN,SE NIP. 1974093019912001001

Ditetapkan di Ketapang
pada tanggal ........................

KEPALA UPTD PUSKESMAS

RAWAT INAP KETAPANG,

Hi. Ardi Mahardian, S.Kep, Ns

NIP : 19830701 200604 1 002
 PENGAJUAN KALIBRASI

No.Dokumen : 445/P.70201/
/ UKP /15-LU/2022
SOP No. Revisi :0
UPTD Tanggal Terbit :
PUSKESMAS Halaman :
RAWAT INAP Ditandatangani Oleh Hi. Ardi Mahardian, S.Kep,Ns
KETAPANG Kepala Puskesmas : NIP. 198307012006041002
1. Pengertian a. Pengajuan Kalibrasi adalah langkah – langkah dalam
mengajukan permintaan pelayanan pengujian alat kesehatan
ke institusi penguji.
b. Kalibrasi adalah merupakan keseluruhan tindakan meliputi
pemeriksaan fisik dan pengukuran untuk membandingkan alat
ukur dengan standar utk satuan ukuran yang sesuai sifat
ukurnya atau menentukan kesalahan pengukuran.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah untuk petugas agar dapat
melakukan pengajuan kalibrasi alat kesehatan sesuai prosedur.
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas No. tentang penanggungjawab
pengelolaan peralatan dan kalibrasi.
4. Referensi Dirjen Bina Upaya Kes, Pedoman Pengelolaan Peralatan Kesehatan
2015
Depkes RI, Pedoman Pengujian dan Kalibrasi Alat Kesehatan. 2001
5. Prosedur a. Petugas penanggung jawab inventaris berkewajiban untuk
melakukan identifikasi terhadap seluruh peralatan ukur,
peralatan inspeksi dan peralatan pengujian yang ada pada
unitnya.
 PENGAJUAN KALIBRASI

No.Dokumen : 445/P.70201/
/ UKP /15-LU/2022
SOP No. Revisi :0
UPTD Tanggal Terbit :
PUSKESMAS Halaman :
RAWAT INAP Ditandatangani Oleh Hi. Ardi Mahardian, S.Kep,Ns
KETAPANG Kepala Puskesmas : NIP. 198307012006041002
b. Petugas menulis hasil identifikasi dalam formulir daftar
identifikasi alat yang perlu dikalibrasi, yang merinci hal-
hal sebagai berikut :
1) Nama Institusi Penguji, Alamat dan No Ijin dari Menkes.
2) Nama Alat
3) Lokasi penggunaan
4) Merk
5) Tgl Pengujian/Kalibrasi
6) Type
7) identitas sarana pelayanan
8) Serial No
9) Identitas Sarana Pelayanan
10) Masa berlaku sertifikat
11) Nama alat yang belum memiliki sertifikat kalibrasi.
c. Petugas penganggung jawab inventaris barang Puskesmas
merekap hasil dari identifikasi koordinator sub unit.
d. Petugas / bendahara barang Puskesmas mengajukan
permintaan kalibrasi alat kesehatan ke institusi penguji
/DKK dgn melampirkan formulir ( Nama alkes, merk, type/
model, masa berakhir sertifikat).
e. Petugas Institusi penguji / DKK memberi tanggapan/
jawaban ke puskesmas dengan melampirkan formulir yg
memuat kesanggupan memenuhi permintaan kalibrasi,
waktu pelaksanaan dan biaya.
f. Petugas mengantar alkes ke institusi penguji / DKK dan
meminta tanda terima penyerahan alkes.
g. Petugas/bendahara barang puskesmas mendapat
pemberitahuan dari DKK bahwa kalibrasi alkes telah
selesai.
h. Petugas puskesmas mengambil alkes ke DKK serta
menyelesaikan administrasi.
i. Petugas puskesmas menerima alkes yg telah dikalibrasi
 PENGAJUAN KALIBRASI

No.Dokumen : 445/P.70201/
/ UKP /15-LU/2022
SOP No. Revisi :0
UPTD Tanggal Terbit :
PUSKESMAS Halaman :
RAWAT INAP Ditandatangani Oleh Hi. Ardi Mahardian, S.Kep,Ns
KETAPANG Kepala Puskesmas : NIP. 198307012006041002
beserta sertifikat lulus uji kalibrasi

6. Diagram Alir

7. Hal-hal perlu di
perhatikan

8. Unit terkait
9. Dokumen terkai
t

10.Rekaman Historis Perubahan

No. Yang Diruba Isi Perubahan Tgl Mulai Diberlakukan
h
1. Nomor dokumen P.70201/
/VII.C/SOP/14-LU/2017 menjadi
445/P.70201/ /UKP/1
5-LU/2022
2.
3.

PENGAJUAN KALIBRASI

No.Dokumen : 445 /
P.70201/ / UKP /15-
DAFTAR LU/2022
UPTD TILIK No. Revisi :0
PUSKESMAS Tanggal Terbit :
RAWAT INAP Halaman :
KETAPANG Ditandatangani Oleh Hi. Ardi Mahardian, S.Kep,Ns
Kepala Puskesmas : NIP. 198307012006041002

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah petugas penanggung jawab inventaris melakukan
identifikasi terhadap seluruh peralatan ukur, peralatan
inspeksi dan peralatan pengujian yang ada pada unitnya?
2 Apakah petugas menulis hasil identifikasi dalam formulir
daftar identifikasi alat yang perlu dikalibrasi?
3 Apakah petugas penganggung jawab inventaris barang
Puskesmas merekap hasil dari identifikasi koordinator
sub unit?
4. Apakah petugas /bendahara barang Puskesmas
mengajukan permintaan kalibrasi alat kesehatan ke
institusi penguji /DKK dgn melampirkan formulir (Nama
alkes, merk, type/model, masa berakhir sertifikat)?
5. Apakah petugas Institusi penguji/DKK memberi
tanggapan/jawaban ke Puskesmas dengan melampirkan
formulir yg memuat: kesanggupan memenuhi permintaan
kalibrasi, waktu pelaksanaan dan biaya?
6. Apakah petugas mengantar alkes ke institusi penguji /
DKK dan meminta tanda terima penyerahan alkes?
Apakah petugas/bendahara barang puskesmas mendapat
pemberitahuan dari DKK bahwa kalibrasi alkes telah
selesai?
Apakah petugas puskesmas mengambil alkes ke DKK
serta menyelesaikan administrasi?
apakaha petugas puskesmas menerima alkes yg telah
dikalibrasi beserta sertifikat lulus uji kalibrasi?
Jumlah
CR : ………………………..%. Observer Tindakan
............................,....

...................................
NIP :..........................
 KONTROL PERALATAN, TESTING DAN
PERAWATAN SECARA RUTIN UNTUK
PERALATAN KLINIS YANG
DIGUNAKAN
No.Dokumen : 445/P.70201/
/ UKP /15-LU/2022
UPTD SOP No. Revisi :0
Tanggal Terbit :
PUSKESMAS
Halaman :
RAWAT INAP
KETAPANG Ditandatangani Oleh Hi. Ardi Mahardian, S.Kep,Ns
Kepala Puskesmas : NIP. 198307012006041002
1. Pengertian Prosedur ini mengatur kontrol peralatan, testing dan perawatan
secara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan.
2. Tujuan Agar semua peralatan klinis dalam kondisi baik, saat akan
digunakan.
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas No.P.70201/ADM/15-LU/2022
tentang penanggungjawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi
4. Referensi -
5. Prosedur 1. Petugas mengontrol keberadaan semua peralatan klinis yang
akan digunakan, test dan memastikan semua alat dalam kondisi
baik, sebelum pelayanan
2. Petugas melaporkan kepada pengurus barang bila terjadi
kerusakan/ ketidak sesuaian alat.
3. Petugas melakukan pemeliharaan rutin sesuai spesifikasi alat
6. Diagram Alir

7. Hal-hal perlu di
perhatikan

11. Unit terkait

12. Dokumen te
rkait

13. Rekaman Historis Perubahan

No. Yang Diruba Isi Perubahan Tgl Mulai Diberlakukan
h
1. Nomor dokumen P.70201/
/VII.C/SOP/14-LU/2017 menjadi
445/P.70201/ /UKP/1
5-LU/2022
2.
3.
 KONTROL PERALATAN, TESTING DAN
PERAWATAN SECARA RUTIN UNTUK
PERALATAN KLINIS YANG
DIGUNAKAN
No.Dokumen : 445 /
P.70201/ / UKP /15-
UPTD
DAFTAR LU/2022
TILIK No. Revisi :0
PUSKESMAS
Tanggal Terbit :
RAWAT INAP
Halaman :
KETAPANG
Ditandatangani Oleh Hi. Ardi Mahardian, S.Kep,Ns
Kepala Puskesmas : NIP. 198307012006041002

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah petugas mengontrol keberadaan semua peralatan
klinis yang akan digunakan, test dan memastikan semua
alat dalam kondisi baik, sebelum pelayanan?
2 Apakah petugas melaporkan kepada pengurus barang bila
terjadi kerusakan/ ketidak sesuaian alat?
3 Apakah petugas melakukan pemeliharaan rutin sesuai
spesifikasi alat?
4.
5.
6.
Jumlah

CR : ………………………..%
.....................................
Observer Tindakan

...................................
NIP :..........................
 BUKTI PELAKSANAAN PERAWATAN DAN UJI FUNGSI

No Nama Alat /Barang Tindakan Bulan dilakukan

tindakan
1 Mobil dan motor Ganti oli 6 bulan sekali
 PENGGANTIAN DAN PERBAIKAN
ALAT YANG RUSAK

No.Dokumen : 445 /
P.70201/ / UKP /15-
DAFTAR LU/2022
UPTD TILIK No. Revisi :0
PUSKESMAS Tanggal Terbit :
RAWAT INAP Halaman :
KETAPANG Ditandatangani Oleh Hi. Ardi Mahardian, S.Kep,Ns
Kepala Puskesmas : NIP. 198307012006041002

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah Unit ruangan melaporkan kerusakan barang kepada
pengurus baran (dengan mengisi form laporan kerusakan
barang)
2 Apakah pengurus barang mengecek dan menentukan
rencana perbaikan?
3 Apakah pengurus barang mendokumentasikan laporan
kerusakan dan rencana tindak lanjut di buku laporan
kerusakan barang?
4. Apakah pengurus barang melakukan perbaikan barang
baik dilakukan sendiri maupun diserahkan pihak ketiga?
5. Apakah pengurus barang mendokumentasikan hasil
perbaikan barang?
6. Apakah pengurus barang menyerahkan kembali ke unit
pelayanan jika barang sudah laik digunakan?
7. Apakah pengurus barang mengusulkan kepada tim
pengadaan untuk dilakukan penggantian barang jika barang
tidak bisa diperbaiki?
Jumlah

CR : ………………………..%
.....................................
Observer Tindakan

...................................
NIP :..........................
 PENGGANTIAN DAN PERBAIKAN
ALAT YANG RUSAK

No.Dokumen : 445/P.70201/
/ UKP /15-LU/2022
SOP No. Revisi :0
UPTD Tanggal Terbit :
PUSKESMAS Halaman :
RAWAT INAP Ditandatangani Oleh Hi. Ardi Mahardian, S.Kep,Ns
KETAPANG Kepala Puskesmas : NIP. 198307012006041002
1. Pengertian Prosedur ini mengatur penggantian dan perbaikan alat yang rusak.
Berlaku untuk semua kerusakan barang di puskesmas
2. Tujuan Agar kerusakan barang segera ditindak lanjuti baik dengan perbaikan
atau penggantian.
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas No P.70201/ADM/15-LU/2022
tentang penanggungjawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi
4. Referensi -
5. Prosedur 1. Unit ruangan melaporkan kerusakan barang kepada pengurus
baran (dengan mengisi form laporan kerusakan barang ).
2. Pengurus barang mengecek dan menentukan rencana
perbaikan.
3. Pengurus barang mendokumentasikan laporan kerusakan dan
rencana tindak lanjut di buku laporan kerusakan barang.
4. Pengurus barang melakukan perbaikan barang baik dilakukan
sendiri maupun diserahkan pihak ketiga.
5. Pengurus barang mendokumentasikan hasil perbaikan barang.
6. Pengurus barang menyerahkan kembali ke unit pelayanan jika
barang sudah laik digunakan.
7. Jika barang tidak bisa diperbaiki, diusulkan kepada tim
pengadaan untuk dilakukan penggantian barang.
6. Diagram Alir

7. Hal-hal perlu di
perhatikan

8. Unit terkait
 PENGGANTIAN DAN PERBAIKAN
ALAT YANG RUSAK

No.Dokumen : 445/P.70201/
/ UKP /15-LU/2022
SOP No. Revisi :0
UPTD Tanggal Terbit :
PUSKESMAS Halaman :
RAWAT INAP Ditandatangani Oleh Hi. Ardi Mahardian, S.Kep,Ns
KETAPANG Kepala Puskesmas : NIP. 198307012006041002
9. Dokumen terkai
t

10. Rekaman Historis Perubahan

No. Yang Diruba Isi Perubahan Tgl Mulai Diberlakukan
h
1. Nomor dokumen P.70201/
/VII.C/SOP/14-LU/2017 menjadi
445/P.70201/ /UKP/1
5-LU/2022
2.
3.