DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP
KETAPANG
Jl. PTPN 7 Bunga Mayang No.03 Desa Ketapang Kecamatan Sungkai Selatan
Kode Pos 34554 ' 085384909442 e-mail : pkmketapang.ss@gmail.com
Nomor RM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Usia :
Alamat :
Evaluasi Tanda
tangan Tanda Tangan
Tanggal Materi Edukasi Petugas Pasien/Keluarga
Paham Tidak
Pemberi Pasien
Edukasi