PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP
KETAPANG
Jl.PTPN 7 Bunga Mayang No.03 Desa Ketapang Kecamatan Sungkai Selatan
Kode pos 34554, '085384909442e-mail : pkmketapang.ss@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR : P.70201/ /UKP/15-LU/2021
Yang bertanda tangan di bawah ini :

NO NAMA DOKTER NIP GOLONGAN JABATAN

Hi. Ardi Mahardian, III/d Dokter Ahli
1. 198307012006041002 Pertama
S.Kep,Ns
Dokter Ahli
2. dr. Nida Choerunnisa 199209082019032003 III/b
Pertama

Memberikan wewenang medis kepada petugas paramedis :

NO NAMA NIP GOLONGAN JABATAN

1. Iwan Gunawan, Amd. Kep 197511181995021001 III/d Perawat
2. Efri Mulyadi, Amd. Kep 196907231988121002 III/d Perawat
Darujati Purwantoro,
3. 197405291994031002 III/d Perawat
S.Kep
4. Ns. Meriyanti, S. Kep 197409302006042019 III/c Perawat
5. Ria Margareta S, Amd Kep 198205212005012005 III/c Perawat
Maria Magdalena APN, S.
6. 197106062007012028 III/b Perawat
Kep

7. Nunik Yuniarti, Amd. keb 197806142007012011 III/a Bidan

Widuri Mustika Rini,

8. 197509032007012011 III/a Bidan
Amd. Keb
9. Apriyana, Amd. Kep 198804152011012009 III/a Perawat

10. Nurmawati, Amd. Keb 197305302006042011 III/a Bidan

11. Yuli Apridawati, Amd. Keb 197504292006042008 II/d Bidan

Hani Cahya Rani, Amd.
12. 198508022017052001 II/c Bidan
Keb
13. Indah Sofia, Amd. Keb 198910172017052001 II/c Bidan
Ns. Raras Wilis TKN, S.
14. - - Perawat
Kep
15. Arni Purwanti, Amd. Kep - - Perawat
Dita Susi Lestari, Amd.
16. - - Bidan
Keb
 Mutiara Mubaraq, Amd.
17. - - Bidan
Keb
18. Daniati, Amd. Keb - - Bidan
Despilia Kontesa, Amd.
19. - - Bidan
keb
20. Ns. Rika Ariyani, S. Kep - - Perawat
21. Wahyu Widyawati, Amd. - - Perawat
Kep
22. Lisa Nopita, Amd. Keb - - Perawat
23. Elsita Hafiza, S.Tr. Keb - - Bidan
24. Luka Margining Rahayu, - -
Bidan
Amd.Keb
25. Irma Artika, Amd. Keb - - Bidan
26. Rindi Antika, Amd. Keb - - Bidan
27. Evi Maryani, Amd. Keb - - Bidan
28. Fitri Hanzala, Amd. Keb 198705282017052005 II/c Bidan
29. Miranti Mayasari, Amd.
- - Bidan
Keb
30. Eka Sulistini, Amd. Keb 198311012017052001 II/c Bidan
31. Rina Agustini, Amd. Keb - - Bidan
32. Devita Sulastri, Amd. Keb - - Bidan
33. Reny Wulan Pratama,
- - Bidan
Amd. Keb
34. Karmila Yesi, Amd. Keb - - Bidan
35. Ratih Mustika Sari, Amd. - -
Bidan
Kep
36. Reni Karnila, Amd. Keb - - Bidan
37. Rita Devika, Amd. Keb - - Bidan
38. Wilda Kirana, Amd. Keb - - Bidan
39. Megawati, S. Tr. Keb - - Bidan
40. Chory Angela Firhan, Amd - -
Bidan
Keb
41. Kartika Silvana, Amd.Keb - - Bidan

Uraian Tugas dan Wewenang dalam tindakan medis yang dilimpahkan meliputi:

1. Pemeriksaan fisik
- Pemeriksaan head to toe termasuk memeriksa status lokalis pasien (sesuai
dengan keluhan pasien )
2. Menganjurkan pemeriksaan penunjang
- Pemeriksaan Glukosa, Kolesterol, Asam Urat, HB dan PH urin
3. Menegakkan diagnosa banding/deferential (DD)
4. Menentukan dan memberikan terapi penatalaksanaan/pengobatan/tindakan
sederhana sesuai dengan skill dan kemampuan serta batasan yang telah
ditentukan.
5. Memberikan rujukan kepada pasien sesuai hasil pemeriksaan
6. Melakukan tindakan kegawatdaruratan dan keterbatasan tertentu terutama
tindakan untuk pencegahan kecacatan serta tindakan terhadap pasien yang
terancam nyawanya.
7. Memberikan edukasi serta saran kepada pasien dan keluarga pasien demi
menunjang kesehatan pasien.
8. Pendelegasian ini hanya berlaku pada saat jam kerja dan pada saat dokter (tenaga
medis) sedang tidak berada di wilayah kerja Puskesmas Rawat Inap Ketapang.

Batasan terapi pengobatan (farmakologi) yang diperbolehkan:

a. Golongan Obat Bebas

Pada wadah atau kemasannya diberi tanda khusus berupa lingkaran hijau
dengan garis tepi hitam.

Contoh Obat Bebas adalah :

- Paracetamol
- Aspirin
- Vitamin dan mineral
- Guafenesin,
- Bromhexin HCL,
- Chlorpheniramine maleate (CTM)
- Dll
b. Golongan Obat Bebas Terbatas
Obat bebas terbatas termasuk obat keras dimana pada setiap takaran yang
digunakan diberi batas dan pada kemasan ditandai dengan lingkaran hitam
mengelilingi bulatan berwarna biru

Contoh obat bebas terbatas adalah :

- Pseudoefedrin
- Antasida plus
- Asam acetylsalisil
- Zink
- Dextromethorphan
- Dll

Segala tindakan (pengobatan dan tindakan medis) yang diberikan terhadap pasien
harus didasarkan pada kode etik, standar pelayanan, standar profesi, dan standar
prosedur operasional masing masing setiap profesi.

Apabila ada suatu tindakan (pengobatan dan tindakan medis) yang diluar kode etik,
standar pelayanan, standar profesi, dan standar prosedur operasional maka Tindakan
yang dilakukan terhadap pasien harus sesuai dengan pengetahuan (knowledge) dan
keterampilan (skill) dengan mempertimbangkan risiko yang ada (mengambil tindakan
dengan risiko atau efek samping yang paling minimal) serta dapat dipertanggung
jawabkan.

Jika timbul keragu-raguan atau ketidakyakinan untuk mengambil suatu tindakan

(pengobatan dan tindakan medis) yang diluar kode etik, standar pelayanan, standar
profesi, dan standar prosedur operasional maka sebelum memberikan tindakan
(pengobatan atau tindakan medis) diwajibkan untuk mengkoordinasikan (bertanya
langsung/telpon/sms/WA) kepada dokter (tim medis) yang memberikan wewenang.

Ditetapkan di Ketapang 2021

KEPALA UPTD PUSKESMAS

RAWAT INAP KETAPANG,

Hi. Ardi Mahardian, S.Kep,Ns

NIP. 198307012006041002