FORM- 02 ASESMEN MANDIRI

Nama Asesi : ________________________ Tanggal/Waktu : _____________, ____________

Nama Asesor : BUSTANUL FIRDAUS Tempat : __________________________

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan
diujikan.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami dengan
seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh
pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi dan cocokkan setiap bukti
yang ada terhadap setiap elemen/KUK
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :
Nomor : KES.PG02.052.01
Judul : Membantu Mengelola Nyeri Dengan Bantuan Obat.

Penilaian
Komponen Daftar Pertanyaan Bukti-bukti
asesmen mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung

Elemen Kompetensi 1: Mengkaji tanda fisik psikologis dan perubahan perilaku karena nyeri
1.1 Tanda-tanda 1. Apakah saudara dapat
fisik nyeri mengidentifikasikan Tanda-tanda fisik
seperti nyeri seperti diaporesis takikardi,
diaporesis pucat.?
takikardi, pucat
diidentifikasi.

1.2 Tanda-tanda 2. Apakah saudara dapat

psikologis nyeri mengidentifikasikan Tanda-tanda
seperti rasa
psikologis nyeri seperti rasa tertekan,
tertekan,
cemas, takut cemas, takut
diidentifikasi.

1.3 Perubahan 3. Apakah saudara dapat

perilaku seperti
menangis,
mengidentifikasikan Perubahan
marah, perilaku seperti menangis, marah,
mengerang mengerang
diidentifikasi.

4. Apakah saudara dapat

1.4 Skala nyeri
ditentukan. mengidentifikasikan Skala nyeri yang
dialami pasien.?
Elemen Kompetensi 2: Mempersiapkan klien/ pasien yang akan menerima terapi obat

Penilaian
Komponen Daftar Pertanyaan Bukti-bukti
asesmen mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung

Elemen Kompetensi 2: Mempersiapkan klien/ pasien yang akan menerima terapi obat
2.1 Hubungan 1. Apakah saudara dapat
kepercayaan mengidentifikasikan Hubungan
dibangun.
kepercayaan dibangun pasien.?

2.2 Tujuan dan 2. Apakah saudara dapat

langkah- menjelaskannTujuan dan langkah-
langkah langkah tindakan yang akan
tindakan
disampaikan. dilakukan?

2.3 Respon yang 3. Apakah saudara dapat

mungkin terjadi
dan yang
mengidentifikasi Respon yang
diharapkan mungkin terjadi dan yang
disampaikan. diharapkan.?
.

Penilaian
Komponen Daftar Pertanyaan Bukti-bukti
asesmen mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung

Elemen Kompetensi 3: Mempersiapkan klien/ pasien yang akan menerima terapi obat
3.1 Kebutuhan alat 1. Apakah saudara dapat
untuk tindakan mengidentifikasikan apa saja alat yang
sesuai yang dipilih
di butuhkan untuk prosedur tindakan ?
dipersiapkan
sesuai prosedur.
3.2 Obat disiapkan 2. Apakah saudara dapat menyiapkan
sesuai order. obat obatan yang dibutuhkan?

3.3 Fungsi dan 3. Apakah saudara dapat pengidentifikasi

kegunaan alat
penggunaan alat sesuai dengan
dipahami sesuai
petunjuk pabrik. fungsinya.?
3.4 Kemungkinan 4. Apakah saudara dapat mengidentifikasi
bahaya bagi bahaya yang akan terjadi bagi perawat
perawat dan dan pasien?
pasien
diidentifikasi.

Penilaian
Komponen Daftar Pertanyaan Bukti-bukti
asesmen mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung

Elemen Kompetensi 4: Melakukan tindakan terapi

4.1 Kebutuhan terapi 1. Apakah saudara dapat
obat analgetik mengidentifikasikan kebutuhan obat
dipastikan.
analgetik yang diperlukan.?

4.2 Pemberian obat 2. Apakah saudara dapat menjelaskann

dilakukan sesuai obat yang diberikan sudah sesuai
SOP. SPO.?

Penilaian
Komponen Daftar Pertanyaan Bukti-bukti
asesmen mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung

Elemen Kompetensi 5: Melakukan evaluasi

5.1 Respon 1. Apakah saudara dapat
klien/pasien mengidentifikasikan respon klien
terhadap nyeri
setelah dilakukan tindakan .?
setelah tindakan
dievaluasi.

5.2 Respon fisik dan 2. Apakah saudara dapat

psikologis mengidentifikasikan respon psikologis
dievaluasi. klien setelah dilakukan tindakan .?

5.3 Respon perilaku 3. Apakah saudara dapat

klien/pasien mengidentifikasikan respon prilaku
dievaluasi.
klien setelah dilakukan tindakan .?

5.4 Tindak lanjut

sesuai kebutuhan 4. Apakah saudara dapat
dilakukan.
mengidentifikasikan kebutuhan klien
selanjutnya.?

Penilaian
Komponen Daftar Pertanyaan Bukti-bukti
asesmen mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung

Elemen Kompetensi 6: Mendokumentasikan tindaan dan hasil

6.1 Respon fisik dan 1. Apakah saudara dapat
psikologis serta mendokumentasikan Respon fisik dan
perilaku klien/
pasien dicatat. psikologis serta perilaku klien.?

6.2 Tindakan
keperawatan 2.Apakah saudara dapat dokumentasikan
dicatat. tindakan keperawatan yang sudah
. dilakukan.?

Rekomendasi Asesor : Asesi :

Nama

Tanda tangan/
Tanggal
Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal