Asesmen Kompetensi Perawat

Nama : AYU YANTI OKTAVIA LUMBANGAOL

Unit : RAWAT INAP
Level :

RS MURNI TEGUH SUDIRMAN JAKARTA

Jln. Jenderal sudirman kav 86 jakarta 10220 indonesia
 KODE UNIT : KES.PG02.050.01

JUDUL UNIT : Memberikan Obat Secara Aman Dan Tepat.

DESKRIPSI UNIT : Kompetensi ini menggambarkan kemampuan perawat untuk

melaksanakan tindakan keperawatan yang bertujuan
memberikan dan menilai efektifitas pengobatan baik instruksi
tertulis (prescription) dan tidak tertulis (non prescription).

ELEMEN KOMPETENSI KRITERIA UNJUK KERJA

01 Mengkalkulasi pemberian 1.1 Instruksi tertulis dan tidak tertulis dari dokter serta
obat/pengobatan secara hasil penyiapan (dispensing) dari farmasis
tepat diverifikasi.

1.2 Rasio formula/kalkulasi obat digunakan.

1.3 Otoritas pemberian obat ditaati.

1.4 Konsultasi ulang dengan dokter dan pakar

keperawatan dilakukan.

02 Menyiapkan klien/pasien 2.1 Identitas klien/pasien dikaji.

untuk memperoleh obat-
obatan 2.2 Posisi klien/pasien dibantu dan ditenangkan.

2.3 Tanda vital klien/pasien dikaji.

2.4 Hasil pemeriksaan penunjang dicek.

2.5 Tujuh prinsip dasar dipahami.

2.6 Kebiasaan diet dan sosial serta riwayat reaksi obat

sebelumnya dideteksi.

03 Menyiapkan alat dan obat- 3.1 Medication error dipahami.

obatan sesuai teknik
pemberiannya 3.2 Peralatan dan teknik dan route pemberian obat dicek.

3.3 Defect produk obat dicek.

3.4 Faktor-faktor yang mempengaruhi aksi dan respon

klien/pasien dan obat-obatan diidentifikasi.

04 Melaksanakan pemberian 4.1 Obat-obatan dan peralatan disiapkan.

obat-obatan
4.2 Masa berlaku dan label obat diperiksa
 ELEMEN KOMPETENSI KRITERIA UNJUK KERJA

4.3 Obat-obat tertentu yang dihentikan dan instruksi obat

dicek.
4.4 Pendidikan dan informasi pemberian obat disampaikan
pada klien/pasien.

4.5 Informasi tentang klien/pasien yang tidak jelas dan

abreviasi yang tidak jelas pemberian obat ditunda

4.6 Obat-obat tertentu yang dihentikan dan instruksi obat

dicek.

4.7 Pendidikan dan informasi pemberian obat disampaikan

pada klien/pasien.

4.8 Informasi tentang klien/pasien yang tidak jelas dan

abreviasi yang tidak jelas pemberian obat ditunda

05 Mengevaluasi hasil 5.1 Berbagai kategori efek dan reaksi obat yang utama
pemberian obat (adverce reaction dan dose related reactions)
dideteksi.

5.2 Tanda vital klien/pasien dipantau.

5.3 Data/nilai pemberian obat tertentu diperiksa

06 Mendokumentasikan 6.1 Reaksi dan efek sampingan obat dicatat dalam format
pemberian obat-obatan terstandar.
sesuai dengan pedoman
instruksi 6.2 Nama, dosis, metoda, waktu dan data-data khusus
dicatat dalam format.

BATASAN VARIABEL

Unit kompetensi ini dilaksanakan untuk menjamin keamanan dalam program pengobatan.
Persyaratan yang harus dipenuhi untuk melaksanakan unit kompetensi ini adalah :
1. Standar Praktek Perawat
2. Standar Kinerja Profesional Perawat
3. Kode Etik Perawat Indonesia
4. SOP
PANDUAN PENILAIAN

1. Unit kompetensi yang harus dikuasai sebelumnya :

1.1 KES.PG02.055.01 - Menerapkan prinsip-prinsip pencegahan infeksi
nosokomial
1.2 KES.PG02.046.01 - Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan rasa nyaman.

2. Kondisi pengujian
2.1 Kompetensi diuji dalam lingkungan yang aman.
2.2 Pengujian harus sesuai dengan standar kompetensi.
2.3 Pengujian dilaksanakan terhadap individu perawat.

3. Pengetahuan yang diperlukan

3.1 Farmakologi dalam keperawatan.

4. Keterampilan yang dibutuhkan :

4.1 Teknik komunikasi
4.2 Pendidikan kesehatan
4.3 Metode pemberian obat sesuai program serta monitor reaksinya.

5. Aspek Kritis
5.1 Ketepatan membaca dan menginterpretasi program pengobatan klien/pasien.
5.2 Pelaksanaan 7 (tujuh) benar dalam pemberian obat.

KOMPETENSI KUNCI

NO KOMPETENSI KUNCI DALAM UNIT INI TINGKAT

1 Mengumpulkan dan mengorganisasikan informasi 1
2 Mengkomunikasikan ide dan informasi 1
3 Merencanakan dan mengatur kegiatan 2
4 Bekerjasama dengan orang lain dan kelompok 2
5 Menggunakan konsep dan teknik matematika 3
6 Memecahkan persoalan/masalah 2
7 Menggunakan teknologi 2
FORM-01. FORMULIR PERMOHONAN ASESMEN KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Asesi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap : AYU YANTI OKTAIA LUMBANGAOL
Tempat / tgl. lahir : DOLOKSANGGUL,27 AGUSTUS 1996
Jenis kelamin : Wanita *
Kebangsaan : INDONESIA
Alamat rumah : JL SM RAJA DOLOKSANGGUL
Kode pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : 085278126977 E-mail :

b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan pendidikan formal terakhir dan dilampiri bukti dokumen)
Nama Sekolah : POLTEKKES KMENKES MEDAN
Jurusan/Program : KEPERAWATAN
Pendidikan Terakhir : D-III Tahun lulus : 2018

c. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Instansi : RS MURNI TEGUH SUDIRMAN JAKARTA

Jabatan : PERAWAT ASOSISI

Alamat : KAWASAN SAHID CITY,JL.JEN.SUIRMAN NO.86, RT.10/RW.11,KARET TENGSIN,KEC TANAH

ABANG,KOTA JAKARTA PUSAT
Kode pos : 10220
No. Telp/Fax : Telp : Fax :
Alamat Email : E-mail :

Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Pada bagian 2 ini, cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji.
Unit kompetensi yang diajukan dapat berupa Unit Kompetensi Tunggal ( Single Unit ) maupun untuk
sekelompok Unit Kompetensi ( Cluster Units ).

No. Kode Unit Judul Unit Keterangan

Bagian 3 : Kompetensi dan Bukti Pendukung

Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan ( matching) antara
Kompetensi dengan Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan.

Kesesuaian
bukti
Unit Kompetensi Bukti (paling relevan) KETERANGAN
(diisi oleh
asesor)
Kode dan tipe-tipe bukti :
Kode bukti Tipe- tipe bukti

SERKOM = Sertifikat atau kualifikasi (contoh : pelatihan, keahlian)

JOBDES = Uraian tugas di tempat kerja
SKET = Surat Keterangan dari atasan
LAIN-LAIN= Bukti-bukti lainnya yang relevan

Rekomendasi : Asesi :

Nama

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.
Tanda tangan/
Tanggal
FORM- 02 ASESMEN MANDIRI

Nama Asesi : AYU YANTI Tanggal/Waktu : 25/08/2021

Nama Asesor : Yusniaty ,S.Kep.Ns Tempat :

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi
yang akan diujikan.

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan
pahami dengan seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif
terhadap seluruh pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum
kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi dan cocokkan
setiap bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri
Unit Kompetensi :
Nomor : KES.PG02.050.01
Judul : Memberikan Obat Secara Aman Dan Tepat.

Komponen asesmen Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti

mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) Pendukung
K BK
Elemen Kompetensi 1 : Mengkalkulasi pemberian obat/pengobatan secara tepat

1.1 Instruksi tertulis Apakah saudara mampu K

dan tidak tertulis Memverifikasi instruksi tertulis dan
dari dokter serta tidak tertulis dari dokter serta hasil
hasil penyiapan penyiapan (dispensing) dari farmasis?
(Dispensing) dari
farmasis
diverifikasi.
1.2 Rasio Apakah saudara mampu K
formula/kalkulasi menggunakan rasio formula/kalkulasi
obat digunakan obat?
1.3 Otoritas Apakah saudara mampu mentaati K
pemberian obat otoritas pemberian obat?
ditaati.
1.4 Konsultasi ulang Apakah saudara mampu melakukan K
dengan dokter konsultasi ulang dengan dokter dan
dan pakar pakar keperawatan?
keperawatan
dilakukan.
Element Kompetensi 2: Menyiapkan Klien/pasien untuk memperoleh obat-obatan

2.1 Identitas Apakah saudara mampu mengkaji K

klien/pasien identitas klien/pasien?
dikaji
2.2 Posisi Apakah saudara mampu posisi K
klien/pasien klien/pasien dibantu dan
dibantu dan ditenangkan?
ditenangkan
2.3 Tanda vital Apakah saudara mampu mengkaji K
klien/pasien tanda vital klien/pasien?
dikaji.
2.4 Hasil Apakah saudara mampu menecek K
pemeriksaan hasil pemeriksaan penunjang?
penunjang dicek.
2.5 Tujuh prinsip Apakah saudara mampu memahami K
dasar dipahami tujuh prinsip dasar?
2.6 Kebiasaan diet Apakah saudara mampu mendeteksi K
dan sosial serta kebiasaan diet dan sosial serta
riwayat reaksi riwayat reaksi obat sebelumnya?
obat sebelumnya
dideteksi.
Elemen Kompetensi 3: Menyiapkan alat dan obat-obatan sesuai Teknik pemberiannya.
3.1 Medication error Apakah saudara mampu memahami K
medication error?
3.2 Peralatan, teknik Apakah saudara mampu mengecek K
dan route peralatan, teknik dan route pemberian
pemberian obat obat?
dicek.
3.3 Defect produk Apakah saudara mampu mengecek K
obat dicek. defect produk obat?
3.4 Faktor-faktor Apakah saudara mampu K
yang Mengidentifikasi Faktor-faktor yang
mempengaruhi mempengaruhi aksi dan respon
aksi dan respon klien/pasien dan obat-obatan
diidentifikasi?
klien/pasien dan
obat-obatan
diidentifikasi.
Element Kompetensi 4: Melaksanakan Pemberian obat-obatan
4.1 Obat-obatan dan Apakah saudara mampu menyiapkan K
peralatan Obat-obatan dan peralatan disiapkan
disiapkan
4.2 Masa berlaku dan Apakah saudara mampu memeriksa K
laberl obat Masa berlaku dan laberl obat
diperiksa diperiksa
4.3 Obat-obat Apakah saudara mampu mengecek K
tertentu yang Obat-obat tertentu yang dihentikan
dihentikan dam dam instruksi obat dicek
instruksi obat
dicek
4.4 Pendidikan dan Apakah saudara mampu K
informasi menyampaikan Pendidikan dan
pemberian obat informasi pemberian obat
disampaikan pada disampaikan pada klien/pasien?
klien/pasien
4.5 Informasi tentang Apakah saudara mampu menunda K
klien/pasien yang Informasi tentang klien/pasien yang
tidak jelas dan tidak jelas dan abreviasi yang tidak
abreviasi yang jelas pemberian obat ditunda.
tidak jelas
pemberian obat
ditunda.
4.6 Obat-obat Apakah saudara mampu mengecek K
tertentu yang Obat-obat tertentu yang dihentikan
dihentikan dan dan instruksi obat dicek?
instruksi obat
dicek.
4.7 Pendidikan dan Apakah saudara mampu K
informasi menyampaikan Pendidikan dan
pemberian obat informasi pemberian obat
disampaikan pada disampaikan pada klien/pasien ?
klien/pasien.
4.8 Informasi tentang Apakah saudara mampu menunda K
klien/pasien yang Informasi tentang klien/pasien yang
tidak jelas dan tidak jelas dan abreviasi yang tidak
abreviasi yang jelas pemberian obat ?
tidak jelas
pemberian obat.
Elemen Kompetensi 5: Mengevaluasi hasil pemberian obat
5.1 Berbagai kategori Apakah saudara mampu mendeteksi K
efek dan reaksi Berbagai kategori efek dan reaksi
obat yang utama obat yang utama (adverce reaction
(adverce reaction dan dose related reactions)
dideteksi?
dan dose related
reactions)
dideteksi.
5.2 Tanda vital Apakah saudara mampu memantau K
klien/pasien tanda vital klien/pasien?
dipantau.
5.3 Data/nilai Apakah saudara mampu memeriksa K
pemberian obat Data/nilai pemberian obat tertentu
tertentu diperiksa?
diperiksa.
5.4 Berbagai kategori Apakah saudara mampu mendeteksi K
efek dan reaksi Berbagai kategori efek dan reaksi
obat yang utama obat yang utama (adverce reaction
(adverce reaction dan dose related reactions)
dideteksi?
dan dose related
reactions)
dideteksi
Element Kompetensi 6: Mendokumentasikan pemberian obat-obatan sesuai dengan pedoman.
6.1 Reaksi dan efek Apakah saudara mampu mencatat K
sampingan obat Reaksi dan efek sampingan obat
dicatat dalam dicatat dalam format terstandar ?
format
terstandart.
6.2 Nama, dosis, Apakah saudara mampu mencatat K
metode, waktu Nama, dosis, metode, waktu dan data-
dan data-data data khusus dicatat dalam format ?
khusus dicatat
dalam format
Rekomendasi Asesor : Asesi :
Nama AYU YANTI

Tanda tangan/
Tanggal
Catatan : Asesor :
Nama : Yusniaty, S.kep.Ns
No. Reg.
Tanda tangan/
Tanggal
FORM-03 : RENCANA ASESMEN
Nama : AYU YANTI
Tanggal/Waktu :
Peserta
Asesor : Tempat :
1. Pendekatan asesmen

Karakteristik : Pk 1
Peserta

Tujuan :  RPL  Pencapaian  RCC

asesmen ( Recogna Lainnya:
Proses (Recognation
tion of  Sertifikasi …………………
pembelajar Current
Prior …
an Competencies)
Learning )
Acuan : Mengukur tanda-tanda vital
pembanding/ Mencuci tangan
benchmark SOP Dokumentasi Keperawatan
SOP Pemberian Obat
2. Rencana asesmen

Kode Unit : KES.PG02.050.01

Judul Unit : Memberikan Obat Secara Aman dan Tepat

Elemen Kriteria Unjuk Bukti-bukti dan Metoda Perangkat Alat

Kerja Jenis Bukti (L, Asesmen Asesmen dan
TL )* Bahan

1. Mengkalkulasi 1.1 Instruksi tertulis Observasi Ceklis

Memverifikasi Pasien,
pemberian dan tidak tertulis Instruksi tertulis Observasi Ruang
obat/pengobatan dari dokter serta dan tidak tertulis
secara tepat hasil penyiapan dari dokter serta
hasil penyiapan Uji Lisan
(dispensing) dari (dispensing) dari Daftar
farmasi farmasi Pertanyaan
diverifikasi. Lisan

1.2 Rasio Menggunakan Observasi Ceklis

formula/kalkulas Rasio Observasi
i obat digunakan formula/kalkulasi
obat
Uji Lisan
Daftar
Pertanyaan
Lisan
 1.3 Otoritas Mentaati Otoritas Observasi Ceklis
Pemberian obat Pemberian obat Observasi
ditaati
Uji Lisan
Daftar
Pertanyaan
Lisan
1.4 Konsultasi ulang Melakukan Observasi Ceklis
dengan dokter Konsultasi ulang
dengan dokter dan Observasi
dan pakar
keperawatan pakar keperawatan
dilakukan
2. Menyiapkan 2.1 Identitas Mengkaji identitas Observasi Ceklis
klien/pasien untuk klien/pasien klien/pasien Observasi
memperoleh obat- dikaji
obatan 2.2 Posisi Posisi klien/pasien Observasi Ceklis
klien/posisi dibantu dan
ditenangkan Observasi
dibantu dan
ditenangkan
2.3 Tanda vital Mengkaji tanda Observasi Ceklis
klien/pasien vital klien/pasien Observasi
dikaji
2.4 Hasil Mengecek hasil Observasi Ceklis
pemeriksaan pemeriksaan
penunjang Observasi
penunjang dicek
2.5 Tujuh prinsip Memahami tujuh Observasi Ceklis
dasar dipahami prinsip dasar Observasi

2.6 Kebiasaan diet Mendeteksi Observasi Ceklis

dan social serta kebiasaan diet dan
social serta Observasi
Riwayat reaksi
obat sebelumnya Riwayat reaksi
obat sebelumnya
dideteksi
3. Menyiapkan alat dan 3.1 Medication Memahami Uji Tulis Daftar
obat-obatan sesuai error dipahami Medication error pertanyaan
teknik tulis
pemberiannya.
3.2 Peralatan, teknik Mengecek Observasi Ceklis
dan route Peralatan, teknik
dan route Observasi
pemberian obat
dicek pemberian obat
 3.3 Defect produk Mengecek defect Observasi Ceklis
obat dicek. produk obat Observasi

Uji Lisan
Daftar
Pertanyaan
Lisan
3.4 Faktor-faktor Mengidentifikasi Observasi Ceklis
yang Faktor-faktor yang
mempengaruhi Observasi
mempengaruhi
aksi dan respon aksi dan respon
klien/pasien dan
klien/pasien dan obat-obatan
obat-obatan
diidentifikasi

4. Melaksanakan 4.1 Obat-obatan Menyiapkan Observasi Ceklis

pemberian obat- dan peralatan Obat-obatan dan Observasi
obatan. disiapkan peralatan

Daftar
Pertanyaan
Tulis

Daftar
Pertanyaan
Lisan
4.2 Masa berlaku Memeriksa Masa Observasi Ceklis
dan label obat berlaku dan label Observasi
diperiksa obat

Daftar
Pertanyaan
Tulis

4.3 Obat-obat Mengecek Obat- Observasi Ceklis

tertentu yang obat tertentu yang Observasi
dihentikan dan dihentikan dan
instruksi obat instruksi obat
dicek
4.4 Pendidikan dan Menyampaikan Observasi Ceklis
informasi Pendidikan dan Observasi
pemberian obat informasi
disampaikan pemberian obat
pada disampaikan pada
klien/pasien. klien/pasien.
 4.5 Informasi Menunda Observasi Ceklis
tentang informasi tentang Observasi
klien/pasien klien/pasien yang
yang tidak jelas tidak jelas dan
dan abreviasi abreviasi yang
yang tidak jelas tidak jelas
pemberian obat pemberian obat
ditunda.
4.6 Obat-obat Mengecek Obat- Observasi Ceklis
tertentu yang obat tertentu yang Observasi
dihentikan dan dihentikan dan
instruksi obat instruksi obat
dicek
4.7 Pendidikan dan Menyampikan Observasi Ceklis
informasi Pendidikan dan Observasi
pemberian obat informasi
disampaikan pemberian obat
pada pada klien/pasien
klien/pasien
4.8 Informasi Menunda Observasi Ceklis
tentang Informasi tentang Observasi
klien/pasien klien/pasien yang
yang tidak jelas tidak jelas dan
dan abreviasi abreviasi yang
yang tidak jelas tidak jelas
pemberian obat pemberian obat
ditunda
5. Mengevaluasi hasil 5.1 Berbagi kategori Mendeteksi Observasi Ceklis
pemberian obat efek dan reaksi Berbagai kategori Observasi
obat yang utama efek dan reaksi
(Adverce obat yang utama Uji Lisan
reaction dan (Adverce reaction Daftar
dose related dan dose related Pertanyaan
reaction) reaction) Lisan
dideteksi
5.2 Tanda vital Memantau tanda Observasi Ceklis
klien/pasien vital klien/pasien Observasi
dipantau
Uji Lisan
Daftar
Pertanyaan
Lisan
 5.3 Data/nilai Memeriksa Observasi Ceklis
pemberian obat Data/nilai Observasi
tertentu pemberian obat
diperiksa tertentu Uji Lisan
Daftar
Pertanyaan
Lisan
6. Mendokumentasikan 6.1 Reaksi dan efek Mencatat Reaksi Observasi Ceklis
pemberian obat- samping obat dan efek samping Observasi
obatan sesuai dicatat dalam obat dalam format
dengan pedoman format terstandar terstandar

6.2 Nama, dosis, Mencatat Nama, Observasi Ceklis

metode, waktu dosis, metode, Observasi
dan data-data waktu dan data-
khusus dicatat data khusus dalam Uji Lisan
dalam format format Daftar
Pertanyaan
Lisan
Catatan : *) L = Bukti langsung, TL = Bukti tidak langsung,
Metoda – metoda yang digunakan dalam Asesmen /Uji Kompetensi :

1. Observasi 4. Uji Tulis 7. _____________

2. Uji Lisan 5. Portofolio 8. _____________
3. Studi kasus 6. Simulasi 9. _____________

1 Pengkajian metoda dan perangkat asesmen

Kriteria : Memenuhi ?

Validitas Ya Tidak
Apakah aktifitas asesmen memenuhi seluruh bagian dari acuan pembanding?
Prinsip-prinsip asesmen

Reliabilitas YA
- Apakah aktifitas secara konsisten mengukur apa yang seharusnya diukur?
- Apakah instruksi-instruksi yang disediakan untuk kandidat memastikan penerapan YA
yang konsisten dari aktifitas-aktifitas?
- Dapatkah aktifitas-aktifitas digunakan oleh asesor yang berbeda pada situasi yang YA
berbeda dengan kandidat yang berbeda untuk mencapai hasil yang konsisten?

Fleksibilitas YA
Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan kandidat dan organisasi?

Keadilan YA
Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan dan karakteristik kandidat?
Apakah aktifitas bebas dari bias dan apakah dapat diadaptasikan untuk mencegah YA
hambatan-hambatan pada individu dengan kebutuhan khusus?
Validitas YA
Apakah bukti diarahkan pada seluruh bagian dari acuan pembanding?
Aturan-aturan Bukti

Terkini YA
Apakah bukti terkini?
Kecukupan YA
Apakah cukup bukti untuk memenuhi seluruh bagian acuan pembanding?

Keaslian YA
Apakah bukti yang dikumpulkan merupakan pekerjaan kandidat sendiri?

Peserta :
Catatan :
Nama

Tanda tangan/Tanggal

Asesor :
Nama Yusniaty,S.Kep.Ns
No. Reg.

Tanda tangan/Tanggal
2.1

2.2

2.3

2.4

3.1

3.2

3.3

3.4

4.1

4.2

4.3
4.4
4.5
4.6
4.7
4.8
5.1
5.2
5.3
6.1
6.2
 FORM- 04 : PERSETUJUAN ASESMEN ( INFORM CONSENT )

PETUNJUK :
PERSETUJUAN ASESMEN MENJAMIN BAHWA ASESI TELAH MENERIMA DAN MEMAHAMI TENTANG
PROSES ASESMEN TERHADAP UNIT KOMPETENSI YANG DI USULKAN

Nama asesi : AYU YANTI OKTAVIA LUMBANGAOL

Nama asesor : Yusniaty, S.Kep, Ns
Unit Kompetensi :
.
Metode asesmen : 1. Uji tulis
2. Uji Lisan
3. observasi

No Pertanyaan: Ya Tidak Keterangan

1 YA
Apakah tujuan asesmen dan konsekuensi sudah dijelaskan dengan benar ?

2 YA
Apakah asesi telah menerima dan dijelaskan standar kompetensi yang akan
di asess?

3 YA
Apakah asesi mengerti bukti apa saja yang akan dikumpulkan?

4 YA
Apakah hak-hak asesi selama asesmen telah di jelaskan dengan rinci ?

5 YA
Apakah asesi telah dijelaskan dengan rinci proses banding terhadap
asesmen?
6 Apakah asesi telah mengetahui bahwa bukti-bukti informasi yang YA
dikumpulkan hanya untuk kepentingan assesmen dan disimpan serta di
akses hanya oleh orang tertentu ?

Tanda tangan asesi: AYU YANTI OKTAVIA Tanggal: 25/08/2021

Tanda tangan asesor : ………………………………. …………… Tanggal :

FORM - 05
DAFTAR CEK
KONSULTASI PRA ASESMEN
Nama Asesi : AYU YANTI OKTI LUMBNGAOL Tanggal : 25/08/2021
Nama Asesor : Yusniaty, S.Kep, Ns Waktu :
Kode Unit Tempat :
Judul Unit :.

Pencapaia
n
Langkah Kegiatan Catatan
Tida
Ya
k
1.Pembukaan Memberikan salam dan memperkenalkan diri YA
Menempatkan assesi dalam kondisi yang kondusif YA
Menjelaskan dan mendiskusikan tujuan konsultasi pra YA
asesmen
2.Penjelasan asesmen Menjelaskan proses dan hasil asesmen, termasuk YA
SKKNI/Unit Kompetensi dan proses banding
3.Mengkonfirmasikan YA
Mengkonfirmasikan tujuan asesmen kepada assesi.
tujuan asesmen FORM-01
4.Menilai kesesuaian Bukti Tidak Langsung dipadankan dengan kesesuaian YA
bukti-bukti bukti-bukti yang relevan dari pelatihan dan pekerjaan,
pendukung mencakup kriteria bukti sesuai persyaratan (valid, terkini,
(persyaratan asli, memadai)
sertiifikasi) (gunakan form -01 )
FORM-02
Merekomendasikan keikutsertaan asesmen lanjut YA
(gunakan form-01 kolom rekomendasi dan catatan)
Hasil asesmen (K/BK) yang telah disi oleh asesi dan Bukti YA
Tidak Langsung dipadankan dengan kesesuaian bukti- FORM -02
bukti yang relevan dari pelatihan dan pekerjaan,
mencakup kriteria bukti sesuai persyaratan (valid, terkini,
asli memadai) (gunakan form -02 Penilaian Mandiri, kolom
hasil dan kolom bukti-bukti)
Merekomendasikan keikutsertaan asesmen lanjut YA
(gunakan form 02 penilaian mandiri kolom rekomendasi
dan catatan)
5.Membangun metode 1. Menjelaskan bukti dan jenis bukti YA FORM-03
dan perangkat 2. Menjelaskan metode asesmen
asesmen
3. Menjelaskan perangkat Asesmen
4. Menyiapkan sumber daya yang terlibat dalam
 asesmen. (peralatan, bahan, dll; personil yang terkait
dengan asesmen)
Mengidentifikasi dan menetapkan penyesuaian yang YA
diperlukan (jika ada)
6.Menjelaskan hal-hal yang terkait dengan tata tertib asesmen, aturan-aturan YA
perusahaan/tempat kerja serta keselamatan kerja di TUK. ( penyesuaian yang
wajar, re-asesmen, kerahasiaan)
7.Mengkonfirmasikan jadwal asesmen (Tanggal dan waktu/durasi penilaian ) dan TUK YA
8.Menandatangani rencana asesmen YA FORM-03
9.Menutup konsultasi pra asesmen dan memberikan salam YA

Jakarta,

Asesi Asesor
 FORM - 06
DAFTAR CEK
PELAKSANAAN ASESMEN

Nama Asesi : Tanggal :

Nama Asesor : Yusniaty, S.Kep, Ns Waktu :
Kode Unit : Tempat :
Judul Unit :
.
Pencapaian
Langkah Kegiatan Catatan
Ya Tidak
10. Pembukaan Memberikan salam YA
Menempatkan kandidat dalam kondisi yang kondusif YA
Menjelaskan ulang dan mendiskusikan tujuan asesmen YA
2. Mengkonfirmasikan Pendekatan asesmen (tujuan dan acuan pembanding asesmen/ unit YA
kompetensi)
rencana asesmen
Detail rencana asesmen di konfirmasi ulang : YA FORM-03
- Menilai kesesuaian bukti-bukti yang relevan dari pelatihan /diluar
pelatihan dan pekerjaan, mencakup kriteria bukti (valid, terkini, asli,
memadai) dan dimensi kompetensi
- Metoda asesmen yang digunakan
- Perangkat Asesmen (tool Assessment)
- Sumber daya asesmen yang diperlukan :
 Sumber daya fisik dan material (peralatan, bahan, dll)
 personil yang terkait dengan asesmen
 Penyesuaian yang diperlukan
 Pemenuhan Prinsip assesmen ( Valid, Reliable, Flexible, Fair )
dan Aturan Bukti ( Valid, Accurate, Current , Sufficient )
kebijakan dan prosedure sistem asesmen, YA
persyaratan/peraturan/etika organisasi, rumah sakit, fasyankes lainya
Proses asesmen ulang dan pengajuan banding

Mengorganisasikan sumber daya asesmen(fasilitas, alat, bahan) yang YA

diperlukan
Menandatangani persetujuan assesmen YA

FORM - 04
3. Mengumpulkan Menginformasikan personil terkait asesmen YA FORM-03 A
bukti berkualitas
Menggunakan metoda yang dipilih YA FORM-03 B
FORM-03 C
Penerapan prinsip asesmen (VRFF) YA
FORM-03 D
Penerapan aturan pengumpulan bukti (Valid, Accurate, current, YA
Sufficient )
Pengumpulan bukti pada aktifitas kerja yang telah direncanakan di YA
 lakukan

Pencapaian
Langkah Kegiatan Catatan
Ya Tidak
4. Keputusan asesmen Membuat keputusan sesuai dengan kriteria bukti (valid, current, YA FORM 07
authentic, sufficient)
Membuat keputusan sesuai dimensi kompetensi YA
(Task skill, task management skill, contingency management
skill, environment, transfer skill)
Memberikan feedback yang jelas dan konstruktif kepada YA
peserta terhadap pencapaian unjuk kerja
Menandatangani keputusan asesmen YA
5. Mencatat dan Mencatat hasil asesmen dan membuat laporan asesmen YA
melaporkan keputusan
asesmen Membuat rekomendasi tindak lanjut YA
Menginformasikan kepada pihak terkait mengenai keputusan YA
asesmen
6. Meninjau Proses Meninjau proses asesmen terhadap kriteria asesmen, dicatat YA FORM – 08
asesmen dan dilaporkan
7. Penutupan Menutup pertemuan YA
Memberikan salam YA Selanjutnya
asesor mengisi
FORM 09

Jakarta , 2021

Asesi Asesor
FORM- 08 : UMPAN BALIK DAN CATATAN ASESMEN KOMPETENSI

Nama Asesi : AYU YANTI OKTAVIA Tanggal :

Nama Asesor : Yusniaty, S.Kep, Ns Waktu :

Umpan balik dari peserta (kuesioner) :

Hasil Catatan/Komentar
KOMPONEN
Ya Tidak Peserta
 Saya mendapatkan penjelasan yang cukup memadai mengenai YA
proses asesmen/uji kompetensi
 Saya diberikan kesempatan untuk mempelajari standar kompetensi YA
yang akan diujikan dan menilai diri sendiri terhadap
pencapaiannya
 Asesor memberikan kesempatan untuk mendiskusikan/ YA
menegosiasikan metoda, instrumen dan sumber asesmen serta
jadwal asesmen
 Asesor berusaha menggali seluruh bukti pendukung yang sesuai YA
dengan latar belakang pelatihan dan pengalaman yang saya miliki
 Saya mendapatkan jaminan kerahasiaan hasil asesmen serta YA
penjelasan penanganan dokumen asesmen
 Saya sepenuhnya diberikan kesempatan untuk mendemonstrasikan YA
kompetensi yang saya miliki selama asesmen
 Saya mendapatkan penjelasan yang memadai mengenai YA
keputusan asesmen
 Asesor memberikan umpan balik yang mendukung setelah YA
asesmen serta tindak lanjutnya
 Asesor menggunakan keterampilan komunikasi yang efektif selama YA
asesmen
 Asesor bersama saya menandatangani semua dokumen hasil YA
asesmen
Catatan/komentar lainnya (apabila ada) :

Catatan Pelaksanaan Asesmen :

Aspek Negatif dan Positif Dalam Pencatatan Penolakan Saran Perbaikan :
Asesmen : Hasil Asesmen : (Master Asesor/Personil Terkait)
FORM-09 : Kaji Ulang Asesmen

Nama Asesi : AYU YANTI OKTAVIA LUMBANGAOL Tanggal :

Nama Asesor : Yusniaty, S.Kep, Ns Waktu :
Kode Unit : Tempat :

Judul Unit :

Penjelasan:
1. Kaji ulang sebaiknya dilakukan oleh Asesor yang melakukan supervisi terhadap pelaksanaan
asesmen.
2. Bila dilakukan oleh asesor pelaksana asesmen, maka dilakukan setelah selesai seluruh
proses pelaksanaan asesmen.
Pemenuhan terhadap Prinsip-
prinsip Asesmen
Aspek yang dikaji Ulang
Valid Reliable Flexible Fair

Prosedur Asesmen: v V
 Perencanaan asesmen v V
 Pra asesmen
 Pelaksanaan asesmen
 Keputusan asesmen
 Umpan balik asesmen
 Pencatatan asesmen
Rekomendasi perbaikan :
03 B

Pemenuhan terhadap Dimensi Kompetensi

Aspek yang dikaji Ulang Task Mgmnt Contingency Environment
Task Skill
Skill Mgmnt Skill Mgmnt Skill
Konsistensi keputusan asesmen
Bukti dari rentang asesmendi periksa
terhadap konsistensi dimensi kompetensi

Rekomendasi perbaikan :