FORM- 03 C.

Instrumen Pertanyaan Tertupada penilaianlis

Nama Asesi : Tanggal Asesmen:

Nama Asesor : Tempat Asesmen:
Acuan Pembanding :

Ketercapaian
No KUK Pertanyaan Jawaban Ya Tidak
1.1 Apa saja status kesadaran yang 1. Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar
anda ketahui sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan
sekelilingnya..
2. Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan
dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh.
3. Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu),
memberontak, berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal.
4. Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon
psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat
pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi,
mampu memberi jawaban verbal.
5. Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi
ada respon terhadap nyeri.
6. Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon
terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek
muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya)
1.2 Pada penilaian respon verbal, apa Hanya keluar suara
pengertian dari nilai 2
1.3 Apa tindakan yang dilakukan pada Pantau status pernapasan tiap 4 jam, hasil BGA, intake, dan output.
pasien hipoksia jalan napas Untuk mengidentifikasi indikasi ke arah kemajuan atau penyimpangan
dari hasil klien

Tempatkan klien pada posisi semifowler. Posisi tegak memungkinkan

ekspansi paru lebih baik.

Berikan terapi intravena sesuai anjuran. Untuk memungkinkan

 rehidrasi yang cepat dan dapat mengkaji keadaan vaskuler untuk
pemberian obat-obat darurat.

Berikan oksigen melalui kanula nasal 4 L/menit selanjutnya sesuaikan

dengan hasil PaO2. Pemberian oksigen mengurangi beban otot-otot
pernapasan.

Kolaborasi dengan tim medis dalam memberikan pengobatan yang

telah tepat serta amati bila ada tanda-tanda toksisitas. Pengobatan
untuk mengembalikan kondisi bronkhus seperti kondisi sebelumnya
1.4 Apa tujuan dilakukan pemeriksaan 1. merekam aktifitas listrik jantung
EKG 2. merekam berbagai kelainan aktifitas listrik jantung
3. mengetahui kelainan pada jantung

1.5 Apa manfaat dari drain pada post Untuk mengalirkan segala sesuatu dalam bentuk cairan dari suatu rongga di
operasi dalam tubuh dan memindahkannya keluar tubuh
1.6 Mengapa IWL harus dihitung Agar penghitungan balance cairan yang dilakukan bernilai akurat dan dapat
segera ditangani apabila ditemukan nilain dari balance cairan yang negatif
( dehidrasi ) dan positif ( overload ) cairan
1.7 Bagaimana cara menentukan skala Dengan cara meminta pasien untuk menilai rasa nyerinya sesuai
nyeri dengan level intensitas nyerinya pada skala numeral dari 0 – 10 atau
0 – 100. Angka 0 berarti “no pain” dan 10 atau 100 berarti “severe
pain” (nyeri hebat). Dengan skala NRS-101 dan skala NRS-11 point,
dokter/terapis dapat memperoleh data basic yang berarti dan
kemudian digunakan skala tersebut pada setiap pengobatan
berikutnya untuk memonitor apakah terjadi kemajuan.

2.1 Apa saja yang termasuk dalam 1. tekanan darah

tanda-tanda vital 2. suhu tubuh
3. jumlah pernafasan
4. denyut nadi
2.2 Bagaimana mempertahankan jalan 1.posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
napas yang adekwat pada pasien 2. lakukan fisiotherapi dada kalau perlu
3. keluarkan secret dengan batuk atau suctio
4. auskultasi suara nafas dan catat adanyan suara bafas tambahan
 5. observasi hasil pemeriksaan AGD
6. anjurkan untuk minum air hangat
7. bantu klien untuk latihan batuk efektif
8. berikan O2 lembab sesuai program

2.3 Sebutkan indikasi pemberian 1. pasien dengan kadar HB rendah

tranfusi darah yang saudara ketahui 2. pasien anemia karena kehilangan darah saat pembedahan
3. syok septik ( jika cairan IV tidak mampu mengatasigangguan sirkulasi darah
dan sebagai tambahan dari pemberian antibiotik )
4. tranfusi tukar pada neonatus dengan ikterus berat
2.4 Sebutkan 7 benar dalam 1. benar pasien
memberikan obat kepada pasien 2. benar obat
3. benar dosis
4. benar waktu
5. benar cara / route pemberian
6. benar dokumentasi
7. benar indikasi
3.1 Pada saat melakukan pengukuran 1. jumlah nafas pasien dalam 1 menit
tanda-tanda vital menghitung 2. irama nafas pasien
pernafasan, hal apa yang harus 3. bunyi nafas pasien
diperhatikan tentang nafas pasien 4. penggunaan otot-otot bantu pernafasan
5. kedalaman nafas pasien

3.2 apakah tanda dari pasien yang 1. tersedak

tersumbat jalan nafasnya karena
lidah jatuh kebelakang
3.3 Kenapa kita harus mengobservasi
perdarahan pada pasien post
operasi
2. pernafasan bising dan tidak teratur
3. dalam beberapa menit akan terjadi sianosis
1. Mengidentifikasi adanya syok hipopolemic
2. Mengidentifikasi keseimbangan cairan dan elektrolit
3. Mengidentifikasi perkembangan fisik pasien

3.4 Apa yang sudara kaji pada saat 1. mengkaji keadaan umum pasien ( kesadaran, tanda-tanda vital, GCS )
pasien berada diruang pemulihan 2. mengkaji kepatenan jalan nafas pasien
3. mengkaji ventilasi / oksigenasi
4. mengkaji sirkulasi darah
5. mengkaji balance cairan
6. mempertahankan kenyamanan dan mencegah resiko injuri
3.5 Apa yang saudara ketahui tentang Suatu metode asuhan keperawatan yang sistematis,dinamis,ilmiah dan
proses keperawatan dilakukan secara berkesinambungan dalam rangka pemecahan masalah
pasien.
3.6 Berapa jumlah urin normal pada Urin normal ½ - 1cc / kg BB / jam
pasien dengan BB 50kg dalam 1 25 – 50 cc
jam
3.7 Apa saja yang yang diobservasi 1. Mengobservasi jalan nafas
pada pasien post op yang berkaitan 2. Mengobservasi ventilasi/ oksigenasil.
dengan bantuan hidup dasar 3. Mempertahakan sirkulasi darah
4. Observasi keadaan umum,
5. Balance cairan

3.8 Apa saja yang dikaji pada pasien
dengan nyeri
3.9 Pada diagnose keperawatan nyeri
berhubungan denganterputusnya
kontinuitas jaringan karena tindakan
operasi, apa rencana tindakan yang
dapat saudara lakukan
4.1 Apa saja yang dicatat pada pasien
post anestesi di ruang pemulihan
1. mengetahui daerah nyeri
2. kualitas nyeri
3. kapan nyeri dirasakan
4. factor pencetus
1. kaji tingkat nyeri (catat lokasi, karakteristik dan berat nyeri)
2. observasi TTV, perhatikan petunjuk non verbal
3. berikan lingkungan yang tenang dan kurangi rangsangan stres
4. pertahankan istirahat dengan posisi semi fowler
5. ajarkan tehnik nafas dalam bila rasa nyeri datang
6. kolaborasi dengan pemberian analgetik sesuai indikasi
1. tanda-tanda vital
2. input dan output pasien
3. kepatenan jalan nafas
4. posisi pasien
5. respon psikis pasien

4.2 Sebutkan tahapan dalam proses 1. pengkajian

keperawatan 2. diognosa keperawatan
3. rencana keperawatan
4. implementasi keperawatan
5. evaluasi keperawatan
6. dokumentasi keperawatan
4.3 Kenapa dokumen yang dibuat di Setiap dokumen askep harus dibuat dengan adekwat karena dokumen
ruang bedah harus ditulis dengan keperawatan adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti
 adekuat dari segala macam tuntutan yang berisi data lengkap,nyata dan tercatat.
5.1 Apa yang saudara lakukan untuk 1. pengkajian
mengidentifikasi adanya gangguan 2. pemeriksaan fisik pada sistem pernafasan
pernafasan 3. pengkajian kemampuan bernafas
4. pengkajiandiagnostik fungsi pernafasan

5.2 Kenapa pasien post op perlu Karena ambulasi sangat penting dilakuakan pada pasien paska operasi karena
dilakukan ambulasi dini jika pasien membatasi pergerakan di tempat tidur dan sama sekali tidak
melakukan ambulasi pasien akan semakin sulit untuk memulai berjalan
5.3 Apa yang dimaksud dengan diet Makanan yang diberikan kepada pasien setelah menjalani pembedahan yang
paska operasi diatur sesuai dengan jenis pembedahan dan penyakit penyerta
5.4 Sebutkan tanda dari gangguan 1. retensi urin
eliminasi urin yang saudara ketahui 2. inkontinensia urin

5.5 Jelaskan secara singkat tentang 1 .Melindungi luka dari trauma mekanik
tujuan dari perawatan luka 2. Mengimobilisasikan luka
3. Mengabsorbsi drainase
4. Mencegah kontaminasi dari kotoran tubuh
5. Membantu hemostasis menghambat/membunuh mikroorganisme
6. Memberikan lingkunga fisiologis yang sesuai untuk penyembuhan luka
5.6 Rencana tindakan apa yang dapat 1. kaji TTV
disusun untuk diagnose 2. kaji kemampuan pasien dalam memenuhi kebutuhan diri
keperawatan intoleransi aktivitas 3. bantu pasien dalam pemenuhan kebutuhan diri
4. dekatkan alat – alat yang dibutuhkan pasien
5. libatkan keluarga dalam asuhan keperawatan

5.7 Pada intervensi keperawatan, apa 1. observasi tanda-tanda vital

yang diberikan untuk pemenuhan 2. jelaskan pada pasien tantang penyebab rasa nyaman terganggu
kebutuhan rasa nyaman klien 3. berikan tindakan nonfarmakologik untuk memberikan rasa nyaman pada
pasien
4. kolaborasi dengan dokter untuk pemberian therapi sesuai indikasi
6.1 Kapan mobilisasi dini dilakukan Dilakukan segera paska operasi, sesuai dengan kondisi pasien
6.2 Tindakan keperawatan apa yang 1. mengkaji keadaan umum pasien
bisa saudara lakukan pada saat 2. monitor TTV
pasien tidak bisa istirahat ( tidur ) 3. mengkaji keluhan pasien
4. mengkaji kebiasaan ( pola ) tidur pasien
 5. memberikan llingkungan yang mendukung
6. kolaborasi untuk pemberian obat – obat penenang
6.3 Apa yang dapat saudara Pasien dalam kondisi lemah dengan kesadaran somnolent ( obtundasi, letargi )
interpretasikan dari kondisi pasien yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yang lambat, mudah tertidur,
dengan pemeriksaan GCS 12 namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang ( mudah dibangunkan ) tetapi
akan mudah kembali tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal.
6.4 Dalam pelaksanaan, sebutkan 3 1. independent implementations
jenis implementasi yang saudara 2. interdependen / collaborative implementations
ketahui 3. dependent implementations
7.1 Apa saja yang dicatat dalam 1. tindakan keperawatan mandiri yang kita lakukan terhadap pasien
implementasi keperawatan 2. tindakan kolaboratif
3. respon pasien terhadap tindakan keperawatan
7.2 Apa tujuan dokumentasi Untuk memfasilitasi pemberian perawatan pasien yang
keprerawatan berkwalitas,memastikan kemajuan yang berkenaan dengan hasil yang
berfokus pada pasien, memfasilitasi konsistensi antardisiplin dan komunikasi
tujuan dan kemajuan pengobatan.

Tanda Tangan Peserta ....................................................................... Tanggal ........................................................................

Tanda Tangan Asesor ....................................................................... Tanggal........................................................................

( Dapat berupa pilihan ganda )