FR-APL-02 ASESMEN MANDIRI

Nama Peserta : Arie Kasmita, S. Pd. Tanggal/Wakt : 6 Oktober 2021, …………………….

u
: 1. Nurul Hudaningsih, M.T. TUK : Sewaktu/Tempat Kerja/Mandiri*)
Nama Asesor
*) coret yang tidak sesuai
2.

Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan di-ases.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian dan aspek kritis serta
yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.
2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif
terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah Anda kompeten (K) atau belum
kompeten (BK) dengan memberi tanda ()
3. Tuliskan bukti-bukti pendukung yang anda anggap relevan terhadap setiap elemen/KUK sesuai unit
kompetensi pada skema sertifikasi yang dipilih.
4. Bagian Sertifikasi LSP atau Asesor bersama Peserta (Asesi) menandatangi form Asesmen Mandiri

Nomor Skema Sertifikasi

Judul Skema Sertifikasi Administrasi Umum dan Tata Kelola Perkantoran

Kode Unit Kompetensi N.821100.001.02

Judul Unit Kompetensi Menangani Penerimaan dan Pengiriman Dokumen/Surat

Memproses pencatatan surat/dokumen termasuk surat elektronik yang masuk dan

Elemen Kompetensi keluar

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
1.4 Apakah Lampiran surat /dokumen termasuk surat
elektronik diidentifikasi sesuai prosedur organisasi ?

1.5 Apakah Surat/dokumen dicatat sesuai dengan sistem

yang ada pada organisasi?

Elemen Kompetensi Mendistribusikan surat /dokumen

KOMISI SERTIFIKASI UNIVERSITAS TEKNOLOGI SUMBAWA FORM APL-02-2021

1
 Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
2.1 Apakah daftar distribusi disiapkan sesuai prosedur
organisasi?

2.2 Apakah pendistribusian surat/dokumen dilakukan

dengan batas waktu?

2.3 Apakah Salinan surat/dokumen dibuat sesuai prosedur

organisasi ?

2.4 Apakah pilihan cara pengiriman ditetapkan dengan

benar dan yang terbaik sesuai kebutuhan ?

2.5 Apakah Tanda terima surat/dokumen

didokumentasikan sesuai prosedur organisasi?

KOMISI SERTIFIKASI UNIVERSITAS TEKNOLOGI SUMBAWA FORM APL-02-2021

2
 Nomor Skema Sertifikasi

Judul Skema Sertifikasi Administrasi Umum dan Tata Kelola Perkantoran

Kode Unit Kompetensi N.821100.002.02

Judul Unit Kompetensi Mengatur Penggandaan dan Pengumpulan Dokumen

Elemen Kompetensi Mengidentifikasikan peralatan yang sesuai

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
1 Apakah Peralatan dan dokumen diidentifikasi sesuai
kebutuhan?

Apakah Jumlah diperhitungkan sesuai kebutuhan?

Elemen Kompetensi Menggandakan dokumen

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
2 Apakah Pengoperasian peralatan dilakukan sesuai
SOP?

Apakah Dokumen digandakan sesuai kebutuhan?

Apakah Hasil penggandaan dokumen disusun sesuai

kebutuhan?

Apakah Penggandaan dokumen diselesaikan sesuai

waktu yang telah ditentukan?

KOMISI SERTIFIKASI UNIVERSITAS TEKNOLOGI SUMBAWA FORM APL-02-2021

3
 Elemen Kompetensi Mengumpulkan dokumen

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
3 Apakah Dokumen diperiksa kelengkapannya?

Apakah Dokumen dikumpulkan sesuai dengan

klasifikasi?

Apakah Dokumen asli didokumentasikan sesuai

dengan prosedur organisasi?

KOMISI SERTIFIKASI UNIVERSITAS TEKNOLOGI SUMBAWA FORM APL-02-2021

4
 Nomor Skema Sertifikasi

Judul Skema Sertifikasi Administrasi Umum dan Tata Kelola Perkantoran

Kode Unit Kompetensi N.821100.004.02

Judul Unit Kompetensi Memproduksi Dokumen

Elemen Kompetensi Menyiapkan dokumen

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
1 Apakah Teknologi dan perangkat lunak dipilih untuk
menghasilkan dokumen yang dibutuhkan?

Apakah Persyaratan Organisasi diidentifikasi untuk

menciptakan informasi sesuai rencana?

Elemen Kompetensi Mendesain dokumen

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
2 Apakah Pointers untuk isi dokumen dibuat sesuai
kebutuhan?

Apakah Format ditentukan sesuai dengan ketentuan

organisasi?

Apakah Peralatan untuk menciptakan dokumen

ditentukan sesuai kebutuhan?

Elemen Kompetensi Memproduksi dokumen

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
3 Apakah Waktu untuk memproduksi dokumen
ditentukan sesuai dengan persyaratan organisasi?

Apakah Dokumen dibuat sesuai format?

Apakah Dokumen yang dihasilkan diperiksa

redaksionalnya sesuai persyaratan organisasi?

KOMISI SERTIFIKASI UNIVERSITAS TEKNOLOGI SUMBAWA FORM APL-02-2021

5
 Nomor Skema Sertifikasi

Judul Skema Sertifikasi Administrasi Umum dan Tata Kelola Perkantoran

Kode Unit Kompetensi N.821100.006.01

Judul Unit Kompetensi Membuat Laporan Tertulis

Elemen Kompetensi Mempersiapkan dokumen laporan

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
1 Apakah Data yang akan digunakan di dalam
pembuatan laporan diidentifikasi?

Apakah Perangkat keras dan perlengkapan pendukung

dan peralatan pendukung lainnya diidentifikasi?

Apakah Perangkat lunak yang akan digunakan untuk

pembuatan laporan diidentifikasi sesuai kebutuhan?

Elemen Kompetensi Menentukan jenis laporan yang akan dibuat

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
2 Apakah Jenis laporan yang akan dibuat diidentifikasi
sesuai kebutuhan?

Apakah Dokumen baru dibuat sesuai bentuk laporan.

Format dan layout dokumen dibuat?

Apakah Template atau formulir yang akan digunakan

ditetapkan sesuai kebutuhan?

Apakah Format dokumen seperti huruf, ukuran,

bentuk, tabulasi, bullets, nomor halaman, ditetapkan?

KOMISI SERTIFIKASI UNIVERSITAS TEKNOLOGI SUMBAWA FORM APL-02-2021

6
 Elemen Kompetensi Menulis laporan tertulis

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
3 Apakah Laporan dibuat sesuai jenis laporan?

Apakah Teks dan gambar ditambahkan dari dokumen

lain kedalam laporan sesuai kebutuhan?

Apakah Tabel, makro, footnote dibuat sesuai

kebutuhan?

Apakah Suku kata dan tata bahasa digunakan sesuai

kebutuhan?

Apakah Dokumen disimpan pada media penyimpanan

sesuai prosedur?

Elemen Kompetensi Menyediakan laporan

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
4 Apakah Fungsi preview digunakan untuk melihat
tampilan dokumen sebelum dicetak?

Apakah Fungsi pencetakan digunakan pada saat

mencetak dokumen sesuai kebutuhan pelaporan?

Apakah Dokumen diserahkan kepada yang

berkepentingan?

KOMISI SERTIFIKASI UNIVERSITAS TEKNOLOGI SUMBAWA FORM APL-02-2021

7
 Nomor Skema Sertifikasi

Judul Skema Sertifikasi Administrasi Umum dan Tata Kelola Perkantoran

Kode Unit Kompetensi N.821100.008.01

Judul Unit Kompetensi Membuat Notulen Rapat

Elemen Kompetensi Mempersiapkan pencatatan notulen rapat

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
1 Apakah Agenda Rapat diidentifikasi sesuai dengan
tujuan rapat?

Apakah Peralatan pendukung disiapkan sebelum rapat

dimulai?

Elemen Kompetensi Mencatat notulen rapat

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
2 Apakah Informasi penting yang ada pada saat rapat
dicatat?

Apakah Bahasa teknis dikonfirmasikan?

Apakah Catatan notulen rapat dibuat dalam format

dan tenggat waktu sesuai prosedur organisasi?

Elemen Kompetensi Mendistribusikan notulen rapat

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
3 Apakah Konsep notulen rapat dimintakan persetujuan
dari pimpinan rapat.

Apakah Notulen rapat yang telah mendapatkan

persetujuan di distribusikan?

KOMISI SERTIFIKASI UNIVERSITAS TEKNOLOGI SUMBAWA FORM APL-02-2021

8
 Nomor Skema Sertifikasi

Judul Skema Sertifikasi Administrasi Umum dan Tata Kelola Perkantoran

Kode Unit Kompetensi N.821100.028.02

Judul Unit Kompetensi Mengaplikasikan Keterampilan Dasar Komunikasi

Elemen Kompetensi Mengidentifikasi proses komunikasi

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
1 Apakah Persyaratan minimal berkomunikasi di tempat
kerja diidentifikasi sesuai kebutuhan?

Apakah Sarana untuk berkomunikasi dengan

pelanggan dan kolega diidentifikasi sesuai standar
organisasi?

Apakah Informasi yang diperoleh diidentifikasi untuk

penyampaian sesuai SOP?

Elemen Kompetensi Menangani informasi

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
2 Aapakh Keterampilan mendengarkan secara aktif
digunakan untuk mendapatkan informasi baik verbal
maupun non verbal?

Apakah Dokumentasi rutin yang bersifat informasi

sederhana di tempat kerja dilengkapi secara akurat
dan mudah dipahami?

Apakah Informasi dan ide dikomunikasikan

menggunakan teknik komunikasi?

KOMISI SERTIFIKASI UNIVERSITAS TEKNOLOGI SUMBAWA FORM APL-02-2021

9
 Elemen Kompetensi Membuat konsep komunikasi tertulis sebagai informasi

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
3 Apakah Prosedur dan format penulisan konsep yang
relevan diidentifikasi?

Apakah Konsep tulisan dibuat sesuai dengan

kebutuhan dan batas waktu?

Apakah Bahasa verbal dan non verbal digunakan

dengan tata bahasa sesuai kebutuhan?

Elemen Kompetensi Menggunakan media komunikasi

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
4 Apakah Media komunikasi yang akan dipilih
diidentifikasi sesuai kebutuhan?

Apakah Penggunaan media ditentukan sesuai dengan

panduan pemakaian dan SOP?

KOMISI SERTIFIKASI UNIVERSITAS TEKNOLOGI SUMBAWA FORM APL-02-2021

10
 Rekomendasi Asesor : Peserta :
o Asesi (telah atau belum)* menyatakan dirinya
Nama
kompeten.

o Jika belum kompeten, tuliskan No.KUK yang dinyatakan

Tanda tangan/
belum kompeten: ………………………
Tanggal
o Asesmen (dapat atau tidak dapat)* dilanjutkan

Catatan : Bagian Sertifikasi atau Asesor :

Bukti-bukti pendukung belum terpenuhi, agar Nama
dilengkapi sebelum proses asesmen dilanjutkan
No. Reg.

Agar membawa dokumen asli pada saat

Tanda tangan/
pelaksanaan asesmen
Tanggal

KOMISI SERTIFIKASI UNIVERSITAS TEKNOLOGI SUMBAWA FORM APL-02-2021

11