Perangkat asesmen :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan
diujikan.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian dan aspek
kritis serta yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.
2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda miliki secara
obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah sudah Kompeten (K)
atau Belum Kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta ‘ matching’-kan setiap
bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK, konteks variable, pengetahuan dan keterampilan yang
dipersyaratkan serta aspek kritis.
4. Asesor dan asesi menandatangi form asesmen mandiri.
A. KOMPETENSI TEKNIS
Elemen Kompetensi :
1
1.1. Apakah anda mampu mengidentifikasi prosedur K
pengoperasian ?
kriteria Unjuk
1.2. Apakah anda memahami prosedur pengoperasian? K
Kerja
1.3. Apakah anda mampu menerapkan prosedur
dalam kegiatan pengoperasian ? K
Elemen Kompetensi :
2. Mempersiapkan pengoperasian
Komponen Penilaian
Daftar Pertanyaan
asesmen Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) BK
mandiri K Pendukung
Elemen Kompetensi :
3. Melaksanakan pengoperasian
Komponen Penilaian
Daftar Pertanyaan
asesmen Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) BK
mandiri K Pendukung
Elemen Kompetensi :
Komponen Penilaian
Daftar Pertanyaan
asesmen Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) BK
mandiri K Pendukung
2
4.1 Apakah anda mampu melakukan pemantauan K
pengoperasian dan mencatat ke dalam form yang
Kriteria Unjuk telah ditetapkan ?
Kerja
4.2 Apakah anda mampu melakukan pengendalian K
pengoperasian sesuai dengan ketentuan yang
berlaku ?
Elemen Kompetensi :
Komponen Penilaian
Daftar Pertanyaan
asesmen Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) BK
mandiri K Pendukung
Elemen Kompetensi :
Elemen Kompetensi :
3
K
1.1 Apakah anda mampu mengidentifikasi prosedur
kriteria Unjuk pemeliharaan ?
1.2 Apakah anda memahami prosedur pemeliharaan? K
Kerja
1.3 Apakah anda mampu menerapkan prosedur K
dalam kegiatan pemeliharaan ?
Elemen Kompetensi :
02 Mempersiapkan pemeliharaan
Komponen Penilaian
Daftar Pertanyaan
asesmen Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) BK
mandiri K Pendukung
K
2.1. Apakah anda mampu mengidentifikasi dan
menyiapkan alat kerja, alat ukur dan alat bantu
sesuai dengan kebutuhan pemeliharaan ?
Kriteria Unjuk
K
Kerja 2.2. Apakan anda mampu memastikan alat kerja,
alat ukur dan alat bantu yang akan digunakan dalam
kondisi baik ?
2.3. Apakah anda mampu menyiapkan form K
pemeliharaan yang telah ditetapkan ?
Elemen Kompetensi :
03 Melaksanakan pemliharaan
Komponen Penilaian
Daftar Pertanyaan
asesmen Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) BK
mandiri K Pendukung
Elemen Kompetensi :
Komponen Penilaian
Daftar Pertanyaan
asesmen Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) BK
mandiri K Pendukung
4
4.1. Apakah anda mampu melakukan pemantauan K
Kriteria Unjuk pemeliharaan dan mencatat ke dalam form yang
Kerja telah ditetapkan ?
4.2. Apakah anda mampu melakukan pengendalian K
pemeliharaan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku ?
Elemen Kompetensi :
Komponen Penilaian
Daftar Pertanyaan
asesmen Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) BK
mandiri K Pendukung
Elemen Kompetensi :
Komponen Penilaian
Daftar Pertanyaan
asesmen Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) BK
mandiri K Pendukung
K
Kriteria Unjuk 6.1. Apakah anda mampu membuat laporan hasil
Kerja pemeliharaan ?
6.2 .Apakah anda mampu melaporkan kepada K
Atasan ?
5
Elemen Kompetensi :
Komponen Penilaian
Daftar Pertanyaan
asesmen Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) BK
mandiri K Pendukung
Elemen Kompetensi :
02 Mempersiapkan perbaikan
Komponen Penilaian
Daftar Pertanyaan
asesmen Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) BK
mandiri K Pendukung
Elemen Kompetensi :
03 Melaksanakan perbaikan
Komponen Penilaian
Daftar Pertanyaan
asesmen Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) BK
mandiri K Pendukung
Elemen Kompetensi :
6
Komponen
asesmen (Asesmen Mandiri/Self Assessment) BK
K Pendukung
mandiri
K
4.1 Apakah anda mampu melakukan pemantauan
Kriteria Unjuk perbaikan dan mencatat ke dalam form yang
Kerja telah ditetapkan ?
4.2 Apakah anda mampu melakukan pengendalian K
perbaikan sesuai dengan ketentuan yang berlaku ?
Elemen Kompetensi :
Komponen Penilaian
Daftar Pertanyaan
asesmen Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) BK
mandiri K Pendukung
Elemen Kompetensi :
Komponen Penilaian
Daftar Pertanyaan
asesmen Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) BK
mandiri K Pendukung
7
Elemen Kompetensi :
Komponen Penilaian
Daftar Pertanyaan
asesmen Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) BK
mandiri K Pendukung
K
1.1 Apakah anda mampu mengidentifikasi prosedur
kriteria Unjuk pemeliharaan sarana ? K
Kerja 1.2 Apakah anda memahami prosedur pemeliharaan?
1.3 Apakah anda mampu menerapkan prosedur K
dalam kegiatan pemeliharaan sarana ?
Elemen Kompetensi :
Komponen Penilaian
Daftar Pertanyaan
asesmen Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) BK
mandiri K Pendukung
K
2.1. Apakah anda mampu mengidentifikasi dan
menyiapkan alat kerja dan alat bantu sesuai dengan
kebutuhan pemeliharaan sarana ?
Kriteria Unjuk K
Kerja 2.2. Apakan anda mampu memastikan alat kerja,
dan alat bantu yang akan digunakan dalam kondisi
baik ?
2.3. Apakah anda mampu menyiapkan form K
Pemeliharaan sarana yang telah ditetapkan ?
Elemen Kompetensi :
Komponen Penilaian
Daftar Pertanyaan
asesmen Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) BK
mandiri K Pendukung
8
Elemen Kompetensi :
Komponen Penilaian
Daftar Pertanyaan
asesmen Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) BK
mandiri K Pendukung
Elemen Kompetensi :
Komponen Penilaian
Daftar Pertanyaan
asesmen Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) BK
mandiri K Pendukung
Elemen Kompetensi :
Komponen Penilaian
Daftar Pertanyaan
asesmen Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) BK
mandiri K Pendukung
K
Kriteria Unjuk 6.1. Apakah anda mampu membuat laporan hasil
Kerja pemeliharaan sarana ?
K
6.2 .Apakah anda mampu melaporkan kepada
Atasan ?
9
Kode Unit : KT - 0005
Elemen Kompetensi :
Komponen Penilaian
Daftar Pertanyaan
asesmen Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) BK
mandiri K Pendukung
K
1.1 Apakah anda mampu mengidentifikasi prosedur
kriteria Unjuk perbaikan sarana / bangunan ? K
Kerja 1.2 Apakah anda memahami prosedur perbaikan?
1.3 Apakah anda mampu menerapkan prosedur K
dalam kegiatan perbaikan sarana / bangunan ?
Elemen Kompetensi :
Komponen Penilaian
Daftar Pertanyaan
asesmen Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) BK
mandiri K Pendukung
K
2.1. Apakah anda mampu mengidentifikasi dan
menyiapkan alat kerja dan alat bantu sesuai dengan
kebutuhan perbaikan ?
Kriteria Unjuk K
Kerja 2.2. Apakan anda mampu memastikan alat kerja,
dan alat bantu yang akan digunakan dalam kondisi
baik ?
2.3. Apakah anda mampu menyiapkan form K
Perbaikan sarana yang telah ditetapkan ?
Elemen Kompetensi :
Komponen Penilaian
Daftar Pertanyaan
asesmen Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) BK
mandiri K Pendukung
10
Kriteria Unjuk 3.1. Apakah anda mampu melaksanakan perbaikan
K
Kerja sesuai dengan prosedur yang sudah ditetapkan ?
Elemen Kompetensi :
Komponen Penilaian
Daftar Pertanyaan
asesmen Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) BK
mandiri K Pendukung
Elemen Kompetensi :
Komponen Penilaian
Daftar Pertanyaan
asesmen Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) BK
mandiri K Pendukung
Elemen Kompetensi :
Komponen Penilaian
Daftar Pertanyaan
asesmen Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) BK
mandiri K Pendukung
11
K
Kriteria Unjuk 6.1. Apakah anda mampu membuat laporan hasil
Kerja Perbaikan sarana / bangunan ?
K
6.2 .Apakah anda mampu melaporkan kepada
Atasan ?
Elemen Kompetensi :
Komponen Penilaian
Daftar Pertanyaan
asesmen Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) BK
mandiri K Pendukung
K
1.1 Apakah anda mampu mengidentifikasi prosedur
kriteria Unjuk pemeliharaan peralatan medis? K
Kerja 1.2 Apakah anda memahami prosedur pemeliharaan?
1.3 Apakah anda mampu menerapkan prosedur K
dalam kegiatan pemeliharaan peralatan medis?
Elemen Kompetensi :
Komponen Penilaian
Daftar Pertanyaan
asesmen Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) BK
mandiri K Pendukung
K
2.1. Apakah anda mampu mengidentifikasi dan
menyiapkan alat kerja, alat ukur dan alat bantu sesuai
dengan kebutuhan pemeliharaan peralatan medis ?
Kriteria Unjuk K
Kerja 2.2. Apakan anda mampu memastikan alat kerja, alat
Ukur,alat bantu yang akan digunakan dalam kondisi
baik ?
2.3. Apakah anda mampu menyiapkan form K
Pemeliharaan sarana yang telah ditetapkan ?
12
Elemen Kompetensi :
Komponen Penilaian
Daftar Pertanyaan
asesmen Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) BK
mandiri K Pendukung
Elemen Kompetensi :
Komponen Penilaian
Daftar Pertanyaan
asesmen Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) BK
mandiri K Pendukung
Elemen Kompetensi :
Komponen Penilaian
Daftar Pertanyaan
asesmen Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) BK
mandiri K Pendukung
Elemen Kompetensi :
13
Komponen
asesmen (Asesmen Mandiri/Self Assessment) BK
K Pendukung
mandiri
Elemen Kompetensi :
Komponen Penilaian
Daftar Pertanyaan
asesmen Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) BK
mandiri K Pendukung
Elemen Kompetensi :
Komponen Penilaian
Daftar Pertanyaan
asesmen Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) BK
mandiri K Pendukung
14
Judul Kompetensi : Mengimplementasikan Indikator Mutu Bagian
Elemen Kompetensi :
Komponen Penilaian
Daftar Pertanyaan
asesmen Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) BK
mandiri K Pendukung
Elemen Kompetensi :
Komponen Penilaian
Daftar Pertanyaan
asesmen Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) BK
mandiri K Pendukung
15
Judul Kompetensi : Mengelola Pelaksanaan tenaga alihdaya / outsourcing
Elemen Kompetensi :
Elemen Kompetensi :
*)
Kompeten / Belum Kompeten Nama IGNATIUS KUKUH PRANOMO
Tanda
tangan/Tanggal
*) Coret yang tidak perlu
16
Catatan : Asesor :
Nama
Tanda
tangan/Tanggal
17