“PERKUMPULAN PERHIMPUNAN SANTO BORROMEUS”

Ceklist Pemeliharaan TRACTIZER

RS. CAHYA KAWALUYAN
(Hospital of Borromeus Group)
Seksi Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit (Medical Instrumentation)

Bagian :………………………. No. Seri :……………………………

Tanggal :……………………… Type/Merk :……………………………
No. Inventaris :……………………… No. Alat :……………………………

No Kelengkapan Kondisi Tindakan Keterangan

Baik Rusak
1 Unit
2 Motor traksi
3 Sling dan belt
4 Kabel Power
5 Panel dan kontrol
Catatan :

Uji fungsi BAIK REKOMENDASI

RUSAK

MENGETAHUI KASIE PSRS PELAKSANA PSRS FERIFIKATOR PSRS

Tgl : Tgl : Tgl :

“PERKUMPULAN PERHIMPUNAN SANTO BORROMEUS”

Ceklist Pemeliharaan Vibrator
RS. CAHYA KAWALUYAN
(Hospital of Borromeus Group)
Seksi Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit (Medical Instrumentation)

Bagian :………………………. No. Seri :……………………………

Tanggal :……………………… Type/Merk :……………………………
No. Inventaris :……………………… No. Alat :……………………………

No Kelengkapan Kondisi Tindakan Keterangan

 Baik Rusak
1 Unit
2 Motor Vibrator
3 Kabel Power
4 Selector
5
Catatan :

Uji fungsi BAIK REKOMENDASI

RUSAK

MENGETAHUI KASIE PSRS PELAKSANA PSRS FERIFIKATOR PSRS

Tgl : Tgl : Tgl :

“PERKUMPULAN PERHIMPUNAN SANTO BORROMEUS”
Ceklist Pemeliharaan UST
RS. CAHYA KAWALUYAN
(Hospital of Borromeus Group)
Seksi Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit (Medical Instrumentation)

Bagian :………………………. No. Seri :……………………………

Tanggal :……………………… Type/Merk :……………………………
No. Inventaris :……………………… No. Alat :……………………………

No Kelengkapan Kondisi Tindakan Keterangan

Baik Rusak
1 Unit
2 Panel dan kontrol
3 Asesoris dan kelengkapan
4 Catu daya
5 Kebocoran arus
Catatan :

Uji fungsi BAIK REKOMENDASI

RUSAK

MENGETAHUI KASIE PSRS PELAKSANA PSRS FERIFIKATOR PSRS

Tgl : Tgl : Tgl :

 “PERKUMPULAN PERHIMPUNAN SANTO BORROMEUS”
Ceklist Pemeliharaan Tens
RS. CAHYA KAWALUYAN
(Hospital of Borromeus Group)
Seksi Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit (Medical Instrumentation)

Bagian :………………………. No. Seri :……………………………

Tanggal :……………………… Type/Merk :……………………………
No. Inventaris :……………………… No. Alat :……………………………

No Kelengkapan Kondisi Tindakan Keterangan

Baik Rusak
1 Unit
2 Kontrol dan display
3 Asesoris dan kelengkapan
4 Catu daya
5 Kebocoran arus
Catatan :

Uji fungsi BAIK REKOMENDASI

RUSAK

MENGETAHUI KASIE PSRS PELAKSANA PSRS FERIFIKATOR PSRS

Tgl : Tgl : Tgl :

“PERKUMPULAN PERHIMPUNAN SANTO BORROMEUS”

Ceklist Pemeliharaan Microwave Diatermi
RS. CAHYA KAWALUYAN
(Hospital of Borromeus Group)
Seksi Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit (Medical Instrumentation)

Bagian :………………………. No. Seri :……………………………

Tanggal :……………………… Type/Merk :……………………………
No. Inventaris :……………………… No. Alat :……………………………

No Kelengkapan Kondisi Tindakan Keterangan

 Baik Rusak
1 Unit
2 Kontrol
3 Asesoris dan kelengkapan
4 Microwave shooter
5 Kebocoran arus
Catatan :

Uji fungsi BAIK REKOMENDASI

RUSAK

MENGETAHUI KASIE PSRS PELAKSANA PSRS FERIFIKATOR PSRS

Tgl : Tgl : Tgl :

“PERKUMPULAN PERHIMPUNAN SANTO BORROMEUS”

Ceklist Pemeliharaan Nebulizer
RS. CAHYA KAWALUYAN
(Hospital of Borromeus Group)
Seksi Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit (Medical Instrumentation)

Bagian :………………………. No. Seri :……………………………

Tanggal :……………………… Type/Merk :……………………………
No. Inventaris :……………………… No. Alat :……………………………

No Kelengkapan Kondisi Tindakan Keterangan

Baik Rusak
1 Unit
2 Kompresor
3 Asesoris /selang
4 filter
5 Kabel power
Catatan :

Uji fungsi BAIK REKOMENDASI

RUSAK

MENGETAHUI KASIE PSRS PELAKSANA PSRS FERIFIKATOR PSRS

Tgl : Tgl : Tgl :