SURAT KERUSAKAN

No : SKA - 05 / SPSRS / RSCK / I / 2021

Padalarang, 14 Januari 2021

Kepada :
Yth. Kepala Bagian Kamar Bedah
Dengan hormat,
Bersama ini kami memberitahukan bahwa :
Nama Alat Kursi tunggu pasien Bagian Pemilik Alat RAFAEL
Merk Jumlah / Unit 1 Unit
Tipe / Model Hitam No. Form Pemeliharaan
S/N No. Inventaris RSCK-RAF-MEB-06-00096

Jenis Kerusakan Rangka kursi rusak

( X ) Tidak diperbaiki
Keterangan ( X ) Disarankan untuk Penggantian alat baru
Beri tanda ( X ) untuk keterangan terkait
Petugas SPSRS Bagian terkait Mengetahui,

( Argha ) ( ) ( FX.Rahmat Karsono .Amd )

UMM-PS-005
Kasie PSRS

SURAT KERUSAKAN
No : SKA - 05 / SPSRS / RSCK / I / 2021

Padalarang, 14 Januari 2021

Kepada :
Yth. Kepala Bagian Rafael
Dengan hormat,
Bersama ini kami memberitahukan bahwa :
Nama Alat Kursi tunggu pasien Bagian Pemilik Alat RAFAEL
Merk Jumlah / Unit 1 Unit
Tipe / Model Hitam No. Form Pemeliharaan
S/N No. Inventaris RSCK-RAF-MEB-06-00096
\
Jenis Kerusakan Rangka kursi rusak

( X ) Tidak diperbaiki
Keterangan ( X ) Disarankan untuk Penggantian alat baru
Beri tanda ( X ) untuk keterangan terkait
Petugas SPSRS Bagian terkait Mengetahui,

( Argha ) ( ) ( FX.Rahmat Karsono .Amd )

UMM-PS-005
 UMM-PS-005
Kasie PSRS
 SURAT KERUSAKAN
No : SKA - 04 / SPSRS / RSCK / I / 2021

Padalarang, 12 Januari 2021

Kepada :
Yth. Kepala Bagian Kamar Bedah
Dengan hormat,
Bersama ini kami memberitahukan bahwa :
Nama Alat Telpon wireless Bagian Pemilik Alat KAMAR BEDAH
Merk Panasonic Jumlah / Unit 1 Unit
Tipe / Model No. Form Pemeliharaan
S/N No. Inventaris RSCK.OK.ELK.17.00001

Jenis Kerusakan Unit tidak bisa di charge dan tidak bisa terima telpon dari luar

( X ) Tidak diperbaiki
Keterangan ( X ) Disarankan untuk Penggantian alat baru
Beri tanda ( X ) untuk keterangan terkait
Petugas SPSRS Bagian terkait Mengetahui,

( Argha ) ( ) ( FX.Rahmat Karsono .Amd )

UMM-PS-005
Kasie PSRS

SURAT KERUSAKAN
No : SKA - 04 / SPSRS / RSCK / I / 2021

Padalarang, 12 Januari 2021

Kepada :
Yth. Kepala Bagian Kamar Bedah
Dengan hormat,
Bersama ini kami memberitahukan bahwa :
Nama Alat Telpon wireless Bagian Pemilik Alat KAMAR BEDAH
Merk Panasonic Jumlah / Unit 1 Unit
Tipe / Model No. Form Pemeliharaan
S/N No. Inventaris RSCK.OK.ELK.17.00001
\
Jenis Kerusakan Unit tidak bisa di charge dan tidak bisa terima telpon dari luar

( X ) Tidak diperbaiki
Keterangan ( X ) Disarankan untuk Penggantian alat baru
Beri tanda ( X ) untuk keterangan terkait
Petugas SPSRS Bagian terkait Mengetahui,

( Argha ) ( ) ( FX.Rahmat Karsono .Amd )

UMM-PS-005
 UMM-PS-005
Kasie PSRS
 SURAT KERUSAKAN
No : SKA - 03 / SPSRS / RSCK / I / 2020

Padalarang, 01 Januari 2021

Kepada :
Yth. Kepala Bagian Gabriel
Dengan hormat,
Bersama ini kami memberitahukan bahwa :
Nama Alat Kursi Staf Bagian Pemilik Alat Gabriel
Merk Chitose Jumlah / Unit 1 Unit
Tipe / Model No. Form Pemeliharaan
S/N No. Inventaris

Jenis Kerusakan kerusakan pada bagian kaki yang patah karena keropos

( X ) Tidak diperbaiki
Keterangan ( X ) Disarankan untuk Penggantian alat baru
Beri tanda ( X ) untuk keterangan terkait
Petugas SPSRS Bagian terkait Mengetahui,

( Campuh ) ( ) ( FX.Rahmat Karsono .Amd )

UMM-PS-005
Kasie PSRS

SURAT KERUSAKAN
No : SKA - 03 / SPSRS / RSCK / I / 2020

Padalarang, 01 Januari 2021

Kepada :
Yth. Kepala Bagian Gabriel
Dengan hormat,
Bersama ini kami memberitahukan bahwa :
Nama Alat Kursi Staf Bagian Pemilik Alat Gabriel
Merk Chitose Jumlah / Unit 1 Unit
Tipe / Model No. Form Pemeliharaan
S/N No. Inventaris

Jenis Kerusakan kerusakan pada bagian kaki yang patah karena keropos

( X ) Tidak diperbaiki
Keterangan ( X ) Disarankan untuk Penggantian alat baru
Beri tanda ( X ) untuk keterangan terkait
Petugas SPSRS Bagian terkait Mengetahui,

( Campuh ) ( ) ( FX.Rahmat Karsono .Amd )

UMM-PS-005
 UMM-PS-005
Kasie PSRS
 SURAT KERUSAKAN
No : SKA - 02 / SPSRS / RSCK / I / 2020

Padalarang, 01 Januari 2021

Kepada :
Yth. Kepala Bagian Gabriel
Dengan hormat,
Bersama ini kami memberitahukan bahwa :
Nama Alat Nebulizer Bagian Pemilik Alat Gabriel
Merk SAN-UP Jumlah / Unit 1 Unit
Tipe / Model 3008 No. Form Pemeliharaan
S/N No. Inventaris

Jenis Kerusakan kerusakan pada motor yang sudah lemah daya hisapnya

( X ) Tidak diperbaiki
Keterangan ( X ) Disarankan untuk Penggantian alat baru
Beri tanda ( X ) untuk keterangan terkait
Petugas SPSRS Bagian terkait Mengetahui,

( Campuh ) ( ) ( FX.Rahmat Karsono .Amd )

UMM-PS-005
Kasie PSRS

SURAT KERUSAKAN
No : SKA - 02 / SPSRS / RSCK / I / 2020

Padalarang, 01 Januari 2021

Kepada :
Yth. Kepala Bagian Gabriel
Dengan hormat,
Bersama ini kami memberitahukan bahwa :
Nama Alat Nebulizer Bagian Pemilik Alat Gabriel
Merk SAN-UP Jumlah / Unit 1 Unit
Tipe / Model 3008 No. Form Pemeliharaan
S/N 028329 No. Inventaris

Jenis Kerusakan kerusakan pada motor yang sudah lemah daya hisapnya

( X ) Tidak diperbaiki
Keterangan ( X ) Disarankan untuk Penggantian alat baru
Beri tanda ( X ) untuk keterangan terkait
Petugas SPSRS Bagian terkait Mengetahui,

( Campuh ) ( ) ( FX.Rahmat Karsono .Amd )

UMM-PS-005
 UMM-PS-005
Kasie PSRS
 SURAT KERUSAKAN
No : SKA - 01 / SPSRS / RSCK / I / 2020

Padalarang, 01 Januari 2021

Kepada :
Yth. Kepala Bagian Gabriel
Dengan hormat,
Bersama ini kami memberitahukan bahwa :
Nama Alat TV Tabung Bagian Pemilik Alat Gabriel
Merk SAMSUNG Jumlah / Unit 1 Unit
Tipe / Model 21 inch No. Form Pemeliharaan
S/N No. Inventaris

Jenis Kerusakan kerusakan pada power suplay power mati total

( X ) Tidak diperbaiki
Keterangan ( X ) Disarankan untuk Penggantian alat baru
Beri tanda ( X ) untuk keterangan terkait
Petugas SPSRS Bagian terkait Mengetahui,

( Campuh ) ( ) ( FX.Rahmat Karsono .Amd )

UMM-PS-005
Kasie PSRS

SURAT KERUSAKAN
No : SKA - 01 / SPSRS / RSCK / I / 2020

Padalarang, 01 Januari 2021

Kepada :
Yth. Kepala Bagian Gabriel
Dengan hormat,
Bersama ini kami memberitahukan bahwa :
Nama Alat TV Tabung Bagian Pemilik Alat Gabriel
Merk SAMSUNG Jumlah / Unit 1 Unit
Tipe / Model 21 inch No. Form Pemeliharaan
S/N No. Inventaris

Jenis Kerusakan kerusakan pada power suplay power mati total

( X ) Tidak diperbaiki
Keterangan ( X ) Disarankan untuk Penggantian alat baru
Beri tanda ( X ) untuk keterangan terkait
Petugas SPSRS Bagian terkait Mengetahui,

( Campuh ) ( ) ( FX.Rahmat Karsono .Amd )

UMM-PS-005
 UMM-PS-005
Kasie PSRS
 SURAT KERUSAKAN
No : SKA - 01 / SPSRS / RSCK / I / 2020

Padalarang, 01/01/2020
Kepada :
Yth. Kepala Bagian
Dengan hormat,
Bersama ini kami memberitahukan bahwa :
Nama Alat Bagian Pemilik Alat
Merk Jumlah / Unit
Tipe / Model No. Form Pemeliharaan
S/N No. Inventaris

Jenis Kerusakan

( X ) Tidak diperbaiki
Keterangan ( X ) Disarankan untuk Penggantian alat baru
Beri tanda ( X ) untuk keterangan terkait
Petugas SPSRS Bagian terkait Mengetahui,

( ) ( ) ( FX.Rahmat Karsono .Amd )

UMM-PS-005
Kasie PSRS

SURAT KERUSAKAN
No : SKA - 01 / SPSRS / RSCK / I / 2019

Padalarang, 01/01/2020
Kepada :
Yth. Kepala Bagian
Dengan hormat,
Bersama ini kami memberitahukan bahwa :
Nama Alat Bagian Pemilik Alat
Merk Jumlah / Unit
Tipe / Model No. Form Pemeliharaan
S/N No. Inventaris

Jenis Kerusakan

( X ) Tidak diperbaiki
Keterangan ( X ) Disarankan untuk Penggantian alat baru
Beri tanda ( X ) untuk keterangan terkait
Petugas SPSRS Bagian terkait Mengetahui,

( ) ( ) ( FX.Rahmat Karsono .Amd )

UMM-PS-005
 UMM-PS-005
Kasie PSRS