FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini. :

A. Data Pribadi
Nama lengkap : IGNATIUS KUKUH PRANOMO

Tempat / tgl. Lahir : BANTUL, 11 MEI 1983

NIK (Nomor Induk : 1983.13.259

Karyawan)

Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan *

Alamat : PERUMAHAN PESANGGRAHAN LAGADAR BLOK C1/8 LAGADAR

Kecamatan :MARGA ASIH Kode pos : 40216

No. Telepon/HP/Email : Rumah : Email: sipilrsck@gmail.com

HP : 081319406494

SMK
Pendidikan yang diakui

SMK Konsentrasi : BANGUNAN GEDUNG

Pendidikan Terakhir

B. Data Pekerjaan
Tanggal masuk UOP : 1 DESEMBER 2013

Nama Bagian Saat Ini : SEKSI PEMELIHARAAN RUMAHSAKIT

Posisi Jabatan : STAFF

1
C. Data Sertifikasi
No Kode Unit Kompetensi Inti Jenis Kompetensi
KOMPETENSI AREA KERJA
KOMPETENSI TEKNIS

1 KT - 0001 Mengoperasionalkan Prasarana Mekanikal Elektrikal dan Plumbing Teknis

2 KT – 0002 Melakukan Pemeliharaan Prasarana Mekanikal Elektrikal dan Plumbing Teknis
3 KT – 0003 Melakukan Perbaikan Prasarana Mekanikal Elektrikal dan Plumbing Teknis
4 KT – 0004 Melakukan Pemeliharaan Sarana / Bangunan Teknis
5 KT - 0005 Melakukan Perbaikan Sarana / Bangunan Teknis
6 KT – 0006 Melakukan Pemeliharaan Peralatan Medis Teknis
7 KT – 0007 Melaksanakan Kalibrasi Peralatan Medis Teknis
8 KT – 0008 Mengimplementasikan Indikator Mutu bagian Teknis
9 KT – 0009 Mengimplementasikan Management Resiko bagian Teknis
10 KT – 0010 Mengelola Pelaksanaan Tenaga Alih Daya / Outsourcing Teknis

D. Pernyataan

Saya mengatakan bahwa segala hal yang tertulis didalam dokumen ini adalah BENAR adanya. Apabila
dikemudian hari terbukti ada hal yang TIDAK BENAR, maka saya akan bersedia menanggung segala
konsekuensi sesuai dengan aturan Hukum/ Aturan yang berlaku.

Tanda Tangan :
Karyawan
Nama Jelas & Gelar : IGNATIUS KUKUH PRANOMO

Tanggal : 08 MARET 2021

e. Mengetahui

Tanda Tangan KaBag / :

WaKabag
Nama Jelas & Gelar : FX. RAHMAT KARSONO .Amd
Tanggal :

2
 FORMAT PERSETUJUAN ASESMEN

PERSETUJUAN ASESMEN INI UNTUK MENJAMIN BAHWA ASESI TELAH DIBERI ARAHAN SECARA
RINCI TENTANG PROSES ASESMEN (diisi oleh Asesi)
Nama calon asesi :
Nama asesor :
Unit kompetensi :
Bukti yang akan dikumpulkan :
Asesi menjawab pertanyaan : Ya Tidak
Apakah sudah dijelaskan tujuan dan konsekuensi asesmen?

Apakah anda menerima salinan standar kompetensi yang berkaitan dengan asesmen?

Apakah anda mengerti bukti apa saja yang akan dikumpulkan?

Apakah hak-hak dan sistem banding telah dijelaskan secara rinci kepada anda?
Apakah anda telah mendiskusikan bantuan khusus yang akan dipertimbangkan selama
proses asesmen?
Saya setuju mengikuti asesmen dengan pemahaman bahwa informasi yang dikumpulkan
hanya digunakan untuk pengembangan profesional dan hanya dapat diakses oleh orang
tertentu saja.

Tanda tangan asesi: ……………………… ………………Tanggal : …………………………………..

Tanda tangan asesor : ……………………. …………… .Tanggal : …………………………………...