IBI CABANG LUMAJANG BIDAN PROFESI

FR-APL-02 ASESMEN MANDIRI

Judul :
Skema Sertifikasi/
Klaster Asesmen Nomor :
TUK : Sewaktu/Tempat Kerja/Mandiri*
Nama Asesor :
Nama Peserta :
Tanggal :
* Coret yang tidak perlu

Peserta diminta untuk:

1. Mempelajari Kriteria Unjuk Kerja (KUK), Batasan Variabel, Panduan Penilaian, dan Aspek Kritis
seluruh Unit Kompetensi yang diminta untuk di Ases.
2. Melaksanakan Penilaian Mandiri secara obyektif atas sejumlah pertanyaan yang diajukan,
bilamana Anda menilai diri sudah kompeten atas pertanyaan tersebut, tuliskan tanda  pada
kolom (K), dan bilamana Anda menilai diri belum kompeten tuliskan tanda  pada kolom (BK).
3. Mengisi bukti-bukti kompetensi yang relevan atas sejumlah pertanyaan yang dinyatakan
Kompeten (bila ada).
4. Menandatangani form Asesmen Mandiri.

:
Kode Unit KES.BD.01.001.01
Unit Kompetensi No. 1
:
Judul Unit Melakukan Tindakan Pencegahan Infeksi

1. Mempersiapkan tindakan pencegahan infeksi

Elemen Kompetensi :
Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah alat yang diperlukan telah dipersiapkan
1.1 sesuai standar?

Apakah petugas dapat melakukan tindakan

1.2 pencegahan infeksi sesuai standar?

Elemen Kompetensi : 2. Melakukan tindakan pencegahan infeksi

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah langkah pencegahan infeksi yang
2.1
dilakukan sebelum memberikan asuhan
kebidanan sesuai standar?

2.2 Apakah langkah pencegahan infeksi dilakukan

Tim Kredensialing IBI Cabang Lumajang tahun 2022 1

Sekretariat : Jln. Sultan Hasanudin no. 32 - Lumajang
 IBI CABANG LUMAJANG BIDAN PROFESI

pada saat memberikan asuhan kebidanan sesuai

standar?
Apakah langkah pencegahan infeksi dilakukan
2.3 setelah memberikan asuhan kebidanan sesuai
standar?

3. Melakukan pendokumentasian
Elemen Kompetensi :
Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah proses dan hasil tindakan pencegahan
3.1
infeksi dicatat dalam dokumen sesuai
ketentuan?

Apakah dokumen laporan hasil tindakan

3.2 pencegahan infeksi disampaikan kepada pihak
terkait sesuai ketentuan? jika diperlukan
Apakah dokumen laporan hasil tindakan
3.3 pencegahan infeksi disimpan pada tempat yang
ditentukan?

:
Kode Unit KES.BD.01.002.01
Unit Kompetensi No. 2
:
Judul Unit Melakukan Imunisasi Tetanus Toxoid

1. Mempersiapkan pemberian imunisasi TT

Elemen Kompetensi :
Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah ruangan, obat dan alat yang diperlukan
1.1 dipersiapkan sesuai standar?

Apakah persetujuan (informed consent) tentang

pemberian imunisasi TT dimintakan kepada
1.2
pasien dengan menggunakan teknik komunikasi
efektif?
Apakah petugas melakukan pemberian
1.3 imunisasi TT sesuai standar?

Elemen Kompetensi : 2. Melakukan pemberian imunisasi TT

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M

2.1 Apakah skrining imunisasi TT pada pasien

Tim Kredensialing IBI Cabang Lumajang tahun 2022 2

Sekretariat : Jln. Sultan Hasanudin no. 32 - Lumajang
 IBI CABANG LUMAJANG BIDAN PROFESI

dilakukan sesuai dengan standar yang berlaku?

2.2 Apakah imunisasi TT diberikan sesuai SOP?
Apakah tindak lanjut pasca pemberian imunisasi
2.3 TT diinformasikan kepada ibu dan keluarga
sesuai standar?

3. Melakukan pendokumentasian
Elemen Kompetensi :
Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah proses dan hasil pemberian imunisasi TT
3.1 dicatat dalam rekam medis dengan format
SOAP sesuai ketentuan?
Apakah dokumen laporan hasil pemberian
3.2
imunisasi TT disampaikan kepada pihak terkait
sesuai ketentuan? jika diperlukan

Apakah dokumen laporan hasil pemberian

3.3 imunisasi TT disimpan pada tempat yang
ditentukan?

:
Kode Unit KES.BD. 01.003.01
Unit Kompetensi No. 3
:
Judul Unit Melakukan Pemeriksaan Kehamilan Fisiologis

Elemen Kompetensi : 1. Mempersiapkan pemeriksaan kehamilan fisiologis

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah ruangan, obat dan alat yang diperlukan
1.1
dipersiapkan sesuai standar?
Apakah keluarga pasien sebagai pendamping
1.2 pemeriksaan kehamilan dihadirkan sesuai
ketentuan yang berlaku?
Apakah persetujuan (informed consent) tentang
pemeriksaan kehamilan dimintakan kepada
1.3
pasien dan atau keluarga dengan menggunakan
teknik komunikasi efektif?
Apakah penolong melakukan pemeriksaan
1.4
kehamilan sesuai standar?

Elemen Kompetensi : 2. Melakukan pemeriksaan kehamilan

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M

Tim Kredensialing IBI Cabang Lumajang tahun 2022 3

Sekretariat : Jln. Sultan Hasanudin no. 32 - Lumajang
 IBI CABANG LUMAJANG BIDAN PROFESI

Apakah anamnesa dilakukan sesuai dengan

2.1
standar?
Apakah pemeriksaan fisik umum dan obstetri
2.2
dilakukan sesuai dengan standar?
Apakah Pemeriksaan penunjang dilakukan
2.3
sesuai dengan standar?
Apakah hasil pemeriksaan kehamilan dan tindak
2.4 lanjut diinformasikan kepada ibu dan keluarga
sesuai aturan yang berlaku?

Elemen Kompetensi : 3. Melakukan pendokumentasian

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah proses dan hasil pemeriksaan kehamilan
3.1 dicatat dalam rekam medis dengan format
SOAP sesuai ketentuan?
Apakah dokumen laporan hasil asuhan
3.2
kehamilan disampaikan kepada pihak terkait
sesuai ketentuan? jika diperlukan

Apakah dokumen laporan hasil pemeriksaan

3.3 kehamilan disimpan pada tempat yang
ditentukan?

:
Kode Unit KES.BD.01.004.01
Unit Kompetensi No. 4 : Melakukan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) dan
Judul Unit
Konseling

Elemen Kompetensi : 1. Mempersiapkan KIE dan Konseling

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah ruangan dan alat peraga yang
1.1
diperlukan dipersiapkan sesuai standar?
Apakah keluarga pasien sebagai pendamping
1.2
dihadirkan sesuai ketentuan yang berlaku?
Apakah persetujuan (informed consent) tentang
pemberian KIE dan Konseling dimintakan
1.3
kepada pasien dengan menggunakan teknik
komunikasi efektif?
Apakah pemberi KIE dan konseling dipersiapkan
1.4
sesuai standar?

Elemen Kompetensi : 2. Melakukan KIE dan Konseling

Tim Kredensialing IBI Cabang Lumajang tahun 2022 4

Sekretariat : Jln. Sultan Hasanudin no. 32 - Lumajang
 IBI CABANG LUMAJANG BIDAN PROFESI

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah KIE dan Konseling berdasarkan
2.1
kebutuhan dilakukan sesuai SOP?
Apakah proses KIE dan Konseling dilakukan
2.2
sesuai dengan standar?
Apakah keputusan diambil oleh pasien sendiri/
2.3 keluarga dan tidak dipaksakan oleh bidan sesuai
kebutuhan?
Apakah hasil KIE dan konseling serta tindak
2.4 lanjut diinformasikan kepada pasien dan
keluarga sesuai aturan yang berlaku?

Elemen Kompetensi : 3. Melakukan pendokumentasian

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah proses dan hasil pemberian KIE dan
3.1 konseling dicatat dalam rekam medis dengan
format SOAP sesuai ketentuan?
Apakah dokumen laporan hasil pemberian KIE
3.2 dan konseling disampaikan kepada pihak terkait
sesuai ketentuan? jika diperlukan
Apakah dokumen laporan hasil pemberian KIE
3.3 dan konseling disimpan pada tempat yang
ditentukan?

:
Kode Unit KES.BD.01.005.01
Unit Kompetensi No. 5
:
Judul Unit Memberikan Asuhan Kala I Persalinan

Elemen Kompetensi : 1. Mempersiapkan asuhan kala I persalinan

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah ruangan, obat dan alat yang diperlukan
1.1
dipersiapkan sesuai standar?
Apakah keluarga pasien sebagai pendamping
1.2 persalinan dihadirkan sesuai ketentuan yang
berlaku?
Apakah persetujuan (informed consent) tentang
asuhan kala I persalinan dimintakan kepada
1.3
pasien dengan menggunakan teknik komunikasi
efektif?

Tim Kredensialing IBI Cabang Lumajang tahun 2022 5

Sekretariat : Jln. Sultan Hasanudin no. 32 - Lumajang
 IBI CABANG LUMAJANG BIDAN PROFESI

Apakah penolong melakukan asuhan kala I

1.4
persalinan sesuai standar?

Elemen Kompetensi : 2. Melakukan penatalaksanan asuhan kala I persalinan

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah kesejahteraan ibu dan janin serta
2.1 kemajuan persalinan dipantau menggunakan
partograf?
Apakah kebutuhan fisik dan psikologi ibu pada
2.2
kala I dipenuhi sesuai ketentuan?
Apakah keputusan yang tepat ditentukan sesuai
2.3
kondisi ibu dan janin?
Apakah hasil asuhan kala I persalinan
2.4 diinformasikan kepada ibu dan keluarga sesuai
aturan yang berlaku?

3. Melakukan pendokumentasian penatalaksanan asuhan kala I

Elemen Kompetensi :
persalinan
Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah proses dan hasil asuhan kala I
3.1 persalinan dicatat dalam rekam medis dengan
format SOAP sesuai ketentuan?
Apakah dokumen laporan hasil asuhan kala I
3.2 persalinan disampaikan kepada pihak terkait
sesuai ketentuan? jika diperlukan
Apakah dokumen laporan hasil asuhan kala I
3.3 persalinan disimpan pada tempat yang
ditentukan?

:
Kode Unit KES.BD. 01.006.01
Unit Kompetensi No. 6
:
Judul Unit Memberikan Asuhan Kala II Persalinan

Elemen Kompetensi : 1. Mempersiapkan asuhan kala II persalinan

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah ruangan, obat dan alat yang diperlukan
1.1
dipersiapkan sesuai standar?
1.2 Apakah keluarga pasien sebagai pendamping
persalinan dihadirkan sesuai ketentuan yang

Tim Kredensialing IBI Cabang Lumajang tahun 2022 6

Sekretariat : Jln. Sultan Hasanudin no. 32 - Lumajang
 IBI CABANG LUMAJANG BIDAN PROFESI

berlaku?
Apakah persetujuan (informed consent) tentang
asuhan kala II Persalinan dimintakan kepada
1.3
pasien/keluarga dengan menggunakan teknik
komunikasi efektif?
Apakah penolong memberikan asuhan kala II
1.4
persalinan sesuai standar?

Elemen Kompetensi : 2. Melakukan penatalaksanaan asuhan kala II persalinan

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah tanda gejala kala II persalinan dipastikan
2.1
sesuai dengan standar?
Apakah pertolongan persalinan dilakukan sesuai
2.2
dengan standar?
Apakah kebutuhan fisik dan psikologi ibu pada
2.3
kala II dipenuhi sesuai ketentuan?
Apakah keputusan yang tepat ditentukan sesuai
2.4
kondisi ibu dan janin?
Apakah hasil tindakan asuhan kala II persalinan
2.5 diinformasikan kepada ibu dan keluarga sesuai
aturan yang berlaku?

3. Melakukan pendokumentasian penatalaksanan asuhan kala II

Elemen Kompetensi :
persalinan
Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah proses dan hasil asuhan kala II
3.1 persalinan dicatat dalam rekam medis dengan
format SOAP sesuai ketentuan?
Apakah dokumen laporan hasil asuhan kala II
3.2 persalinan disampaikan kepada pihak terkait
sesuai ketentuan? jika diperlukan
Apakah dokumen laporan hasil asuhan kala II
3.3 persalinan disimpan pada tempat yang
ditentukan?

:
Kode Unit KES.BD.01.007.01
Unit Kompetensi No. 7
:
Judul Unit Memberikan Asuhan Kala III Persalinan

Elemen Kompetensi : 1. Mempersiapkan asuhan kala III persalinan

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

Tim Kredensialing IBI Cabang Lumajang tahun 2022 7

Sekretariat : Jln. Sultan Hasanudin no. 32 - Lumajang
 IBI CABANG LUMAJANG BIDAN PROFESI

(Asesmen Mandiri/Self Assessment)

KUK K BK Kompetensi V A T M

Apakah ruangan, obat dan alat yang diperlukan

1.1
dipersiapkan sesuai standar?
Apakah keluarga pasien sebagai pendamping
1.2 persalinan dihadirkan sesuai ketentuan yang
berlaku?
Apakah persetujuan (informed consent) tentang
rencana tindakan dimintakan kepada pasien dan
1.3
atau keluarga dengan menggunakan teknik
komunikasi efektif?
Apakah penolong melakukan asuhan kala III
1.4
persalinan sesuai standar?

Elemen Kompetensi : 2. Melakukan penatalaksanan asuhan kala III persalinan

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah janin kedua dipastikan tidak ada dengan
2.1
palpasi abdomen sesuai prosedur?
Apakah kebutuhan fisik dan psikologi ibu pada
2.2
kala III dipenuhi sesuai ketentuan?
Apakah Manajemen Aktif Kala III dilakukan
2.3
sesuai standar?
Apakah hasil tindakan asuhan kala III persalinan
2.4 diinformasikan kepada ibu dan keluarga sesuai
hasil kerja?

Elemen Kompetensi : 3. Melakukan pendokumentasian

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah proses dan hasil asuhan kala III
persalinan dicatat dalam rekam medis dengan
3.1
format SOAP dan dalam partograf sesuai
ketentuan?
Apakah dokumen laporan hasil asuhan kala III
3.2 persalinan disampaikan kepada pihak terkait
sesuai ketentuan? jika diperlukan
Apakah dokumen laporan hasil asuhan kala III
3.3 persalinan disimpan pada tempat yang
ditentukan?

:
Unit Kompetensi No. 8 Kode Unit KES.BD.01.008.01

Tim Kredensialing IBI Cabang Lumajang tahun 2022 8

Sekretariat : Jln. Sultan Hasanudin no. 32 - Lumajang
 IBI CABANG LUMAJANG BIDAN PROFESI

:
Judul Unit Memberikan Asuhan Kala IV Persalinan

Elemen Kompetensi : 1. Mempersiapkan asuhan kala IV persalinan

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah ruangan, obat dan alat yang diperlukan
1.1
dipersiapkan sesuai standar?
Apakah keluarga pasien sebagai pendamping
1.2 persalinan dihadirkan sesuai ketentuan yang
berlaku?
Apakah persetujuan (informed consent) tentang
rencana tindakan dimintakan kepada pasien
1.3
dengan menggunakan teknik komunikasi
efektif?
Apakah penolong melakukan asuhan kala IV
1.4
persalinan sesuai standar?

Elemen Kompetensi : 2. Melakukan penatalaksanaan asuhan kala IV persalinan

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah perdarahan dipastikan tidak ada sesuai
2.1
prosedur?
Apakah kebutuhan fisik dan psikologi ibu pada
2.2
kala IV dipenuhi sesuai ketentuan?
Apakah pemantauan kala IV dilakukan sesuai
2.3
dengan standar?
Apakah hasil tindakan asuhan kala IV persalinan
2.4 diinformasikan kepada ibu dan keluarga sesuai
aturan yang berlaku?

Elemen Kompetensi : 3. Melakukan pendokumentasian

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah proses dan hasil asuhan kala IV
persalinan dicatat dalam rekam medis dengan
3.1
format SOAP dan dalam partograf sesuai
ketentuan?
Apakah laporan hasil asuhan kala IV persalinan
3.2 disampaikan kepada pihak terkait sesuai
ketentuan? jika diperlukan
3.3 Apakah dokumen laporan hasil asuhan kala IV

Tim Kredensialing IBI Cabang Lumajang tahun 2022 9

Sekretariat : Jln. Sultan Hasanudin no. 32 - Lumajang
 IBI CABANG LUMAJANG BIDAN PROFESI

persalinan disimpan pada tempat yang

ditentukan?

:
Kode Unit KES.BD.01.009.01
Unit Kompetensi No. 9
:
Judul Unit Melakukan Penjahitan Robekan Jalan Lahir

Elemen Kompetensi : 1. Mempersiapkan tindakan penjahitan robekan jalan lahir

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah ruangan, obat dan alat yang diperlukan
1.1
dipersiapkan sesuai standar?
Apakah keluarga pasien sebagai pendamping
1.2 persalinan dihadirkan sesuai ketentuan yang
berlaku?
Apakah persetujuan (informed consent) tentang
penjahitan robekan jalan lahir dimintakan
1.3
kepada pasien dengan menggunakan teknik
komunikasi efektif?
Apakah penolong melakukan penjahitan
1.4
robekan jalan lahir sesuai standar?

Elemen Kompetensi : 2. Melakukan tindakan penjahitan robekan jalan lahir

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah derajat robekan jalan lahir ditentukan
2.1
sesuai standar?
Apakah robekan jalan lahir dilakukan penjahitan
2.2
sesuai standar?
Apakah hasil tindakan penjahitan robekan jalan
2.3
lahir diinformasikan kepada ibu dan keluarga?
Apakah informasi tentang tanda-tanda kegawat
2.4 daruratan pasca penjahitan robekan dan tindak
lanjut disampaikan kepada pasien dan keluarga?

Elemen Kompetensi : 3. Melakukan pendokumentasian

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah proses dan hasil tindakan penjahitan
3.1 robekan jalan lahir dicatat dalam rekam medis
dengan format SOAP sesuai ketentuan?

Tim Kredensialing IBI Cabang Lumajang tahun 2022 10

Sekretariat : Jln. Sultan Hasanudin no. 32 - Lumajang
 IBI CABANG LUMAJANG BIDAN PROFESI

Apakah laporan hasil tindakan penjahitan

3.2 robekan jalan lahir disampaikan kepada pihak
terkait sesuai ketentuan? jika diperlukan
Apakah dokumen laporan hasil tindakan
3.3 penjahitan robekan jalan lahir disimpan pada
tempat yang ditentukan?

:
Kode Unit KES.BD.01.010.01
Unit Kompetensi No. 10
:
Judul Unit Memberikan Asuhan Masa Nifas

Elemen Kompetensi : 1. Mempersiapkan asuhan masa nifas

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah ruangan, obat dan alat yang diperlukan
1.1
dipersiapkan sesuai standar?
Apakah keluarga pasien sebagai pendamping
1.2
dihadirkan sesuai ketentuan yang berlaku?
Apakah persetujuan (informed consent) tentang
asuhan masa nifas dimintakan kepada pasien
1.3
dengan menggunakan teknik komunikasi
efektif?
Apakah penolong melakukan asuhan masa nifas
1.4
sesuai standar?

Elemen Kompetensi : 2. Melakukan asuhan masa nifas

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah kebutuhan dan masalah pada masa
2.1
nifas diidentifikasi sesuai SOP?
Apakah pemeriksaan fisik ibu nifas dilakukan
2.2
sesuai dengan standar?
Apakah asuhan masa nifas dilakukan
2.3 berdasarkan kebutuhan dan masalah yang
ditetapkan sesuai SOP?
Apakah hasil asuhan masa nifas dan tindak
2.4 lanjut diinformasikan kepada ibu dan keluarga
sesuai aturan yang berlaku?

Elemen Kompetensi : 3. Melakukan pendokumentasian

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M

Tim Kredensialing IBI Cabang Lumajang tahun 2022 11

Sekretariat : Jln. Sultan Hasanudin no. 32 - Lumajang
 IBI CABANG LUMAJANG BIDAN PROFESI

Apakah proses dan hasil asuhan masa nifas

3.1 dicatat dalam rekam medis dengan format
SOAP sesuai ketentuan?
Apakah dokumen laporan hasil asuhan masa
3.2 nifas disampaikan kepada pihak terkait, jika
diperlukan?
Apakah dokumen laporan hasil asuhan masa
3.3
nifas disimpan pada tempat yang ditentukan?

:
Kode Unit KES.BD. 01.011.01
Unit Kompetensi No. 11
:
Judul Unit Melakukan Asuhan Bayi Baru Lahir Normal

Elemen Kompetensi : 1. Mempersiapkan asuhan bayi baru lahir

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah ruangan, obat dan alat yang diperlukan
1.1
dipersiapkan sesuai standar?
Apakah keluarga pasien sebagai pendamping
1.2 persalinan dihadirkan sesuai ketentuan yang
berlaku?
Apakah persetujuan (informed consent) tentang
rencana tindakan dimintakan kepada pasien
1.3
dengan menggunakan teknik komunikasi
efektif?
Apakah penolong memberikan asuhan bayi baru
1.4
lahir sesuai standar?

Elemen Kompetensi : 2. Melakukan pemeriksaan bayi baru lahir

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah pemeriksaan fisik Bayi baru lahir
2.1
dilakukan sesuai dengan standar?
Apakah pemeriksaan penunjang dilakukan
2.2
sesuai dengan ketentuan yang berlaku?
Apakah asuhan pada bayi baru lahir dilakukan
2.3
sesuai standar?
Apakah hasil pemeriksaan bayi baru lahir dan
2.4 tindak lanjut diinformasikan kepada ibu dan
keluarga sesuai standar?

Elemen Kompetensi : 3. Melakukan pendokumentasian penatalaksanan asuhan bayi

Tim Kredensialing IBI Cabang Lumajang tahun 2022 12

Sekretariat : Jln. Sultan Hasanudin no. 32 - Lumajang
 IBI CABANG LUMAJANG BIDAN PROFESI

baru lahir
Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah proses dan hasil asuhan bayi baru lahir
3.1 dicatat dalam rekam medis dengan format
SOAP sesuai ketentuan?
Apakah dokumen laporan hasil asuhan bayi
3.2 baru lahir disampaikan kepada pihak terkait
sesuai ketentuan? jika diperlukan
Apakah dokumen laporan hasil asuhan bayi
3.3 baru lahir disimpan pada tempat yang
ditentukan?

:
Kode Unit KES.BD. 01.012.01
Unit Kompetensi No. 12
:
Judul Unit Melakukan Pemantauan Tumbuh Kembang Bayi Dan Balita

1. Mempersiapkan pemantauan tumbuh kembang bayi dan

Elemen Kompetensi :
balita
Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah ruangan, obat dan alat yang diperlukan
1.1
dipersiapkan sesuai standar?
Apakah keluarga pasien sebagai pendamping
1.2
dihadirkan sesuai ketentuan yang berlaku?
Apakah persetujuan (informed consent) tentang
rencana tindakan dimintakan kepada ibu atau
1.3
keluarga dengan menggunakan teknik
komunikasi efektif?
Apakah petugas melakukan pemantauan
1.4 tumbuh kembang bayi dan balita sesuai aturan
yang berlaku?

Elemen Kompetensi : 2. Melakukan pemantauan tumbuh kembang bayi dan balita

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah jenis pemantauan tumbuh kembang
2.1 bayi dan balita pada pasien/klien diidentifikasi
sesuai SOP yang berlaku?
Apakah pemantauan tumbuh kembang bayi dan
2.2
balita dilakukan sesuai SOP?
2.3 Apakah kesimpulan dan argumentasi hasil
Stimulasi, Deteksi dan Intervensi Tumbuh
Kembang (SDIDTK) ditentukan berdasarkan

Tim Kredensialing IBI Cabang Lumajang tahun 2022 13

Sekretariat : Jln. Sultan Hasanudin no. 32 - Lumajang
 IBI CABANG LUMAJANG BIDAN PROFESI

keadaan bayi dan balita?

Apakah kesimpulan dan argumentasi hasil
Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP)
2.4
ditentukan berdasarkan keadaan bayi dan
balita?
Apakah hasil pemantauan tumbuh kembang
2.5 bayi dan balita diinformasikan kepada keluarga
sesuai aturan yang berlaku?

Elemen Kompetensi : 3. Melakukan pendokumentasian

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah formulir Denver Development Screening
Test (DDST) dan Kuesioner Pra Skrining
3.1
Perkembangan (KPSP) diisi sesuai kondisi bayi
dan balita?
Apakah proses dan hasil pemantauan tumbuh
3.2 kembang bayi dan balita dicatat dalam rekam
medis dengan format SOAP sesuai ketentuan?
Apakah dokumen laporan hasil pemantauan
tumbuh kembang bayi dan balita
3.3
rekam medis disimpan pada tempat yang
ditentukan?

:
Kode Unit KES.BD.01.013.01
Unit Kompetensi No. 13
:
Judul Unit Memberikan Imunisasi Dasar

Elemen Kompetensi : 1. Mempersiapkan pemberian imunisasi dasar

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah ruangan, obat dan alat yang diperlukan
1.1
dipersiapkan sesuai standar?
Apakah keluarga pasien sebagai pendamping
1.2
dihadirkan sesuai ketentuan yang berlaku?
Apakah persetujuan (informed consent) tentang
pemberian imunisasi dimintakan kepada ibu
1.3
atau keluarga dengan menggunakan teknik
komunikasi efektif?
Apakah petugas memberikan tindakan imunisasi
1.4
dasar sesuai SOP?

Tim Kredensialing IBI Cabang Lumajang tahun 2022 14

Sekretariat : Jln. Sultan Hasanudin no. 32 - Lumajang
 IBI CABANG LUMAJANG BIDAN PROFESI

Elemen Kompetensi : 2. Melakukan pemberian imunisasi dasar

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah jenis imunisasi dasar diidentifikasi
2.1
berdasarkan usia sesuai dengan standar?
Apakah imunisasi yang telah ditentukan
2.2
diberikan sesuai SOP?
Apakah asuhan pasca pemberian imunisasi
2.3
dilakukan sesuai standar?
Apakah hasil pemberian imunisasi dan tindak
2.4 lanjut termasuk KIPI diinformasikan kepada ibu
dan keluarga sesuai aturan yang berlaku?

Elemen Kompetensi : 3. Melakukan pendokumentasian

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah proses dan hasil pemberian imunisasi
3.1 dasar dicatat dalam rekam medis dengan
format SOAP sesuai ketentuan?
Apakah dokumen laporan hasil pemberian
3.2 imunisasi dasar disampaikan kepada pihak
terkait? jika diperlukan
Apakah dokumen laporan hasil pemberian
3.3 imunisasi dasar disimpan pada tempat yang
ditentukan?

:
Kode Unit KES.BD.01.014.01
Unit Kompetensi No. 14
:
Judul Unit Skrining Gangguan Kesehatan Reproduksi Perempuan

1. Mempersiapkan skrining gangguan kesehatan reproduksi

Elemen Kompetensi :
perempuan
Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah ruangan, obat dan alat yang diperlukan
1.1
dipersiapkan sesuai standar?
Apakah persetujuan (informed consent) tentang
skrining gangguan kesehatan reproduksi
1.2
perempuan dimintakan kepada pasien dengan
menggunakan teknik komunikasi efektif?
Apakah penolong melakukan skrining gangguan
1.3 kesehatan reproduksi perempuan sesuai
standar?

Tim Kredensialing IBI Cabang Lumajang tahun 2022 15

Sekretariat : Jln. Sultan Hasanudin no. 32 - Lumajang
 IBI CABANG LUMAJANG BIDAN PROFESI

Elemen Kompetensi : 2. Melakukan skrining kesehatan reproduksi perempuan

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah skrining dengan metode SADARI
2.1
dilakukan sesuai standar?
Apakah skrining dengan IVATest dilakukan
2.2
sesuai standar?
Apakah hasil skrining diinformasikan kepada ibu
2.3
dan keluarga sesuai standar?
Apakah tindak lanjut hasil skrining dilakukan
2.4
sesuai standar?

Elemen Kompetensi : 3. Melakukan pendokumentasian

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah proses dan hasil skrining gangguan
kesehatan reproduksi perempuan dicatat dalam
3.1
rekam medis dengan format SOAP sesuai
ketentuan?
Apakah dokumen laporan hasil skrining
gangguan kesehatan reproduksi perempuan
3.2
disampaikan kepada pihak terkait sesuai
ketentuan? jika diperlukan
Apakah dokumen laporan hasil skrining
3.3 gangguan kesehatan reproduksi perempuan
disimpan pada tempat yang ditentukan?

:
Kode Unit KES.BD.01.015.01
Unit Kompetensi No. 15
:
Judul Unit Melakukan Pelayanan Kontrasepsi Suntik

Elemen Kompetensi : 1. Mempersiapkan pelayanan kontrasepsi suntik

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah ruangan, obat, dan alat yang diperlukan
1.1
dipersiapkan sesuai standar?
Apakah penilaian awal kelayakan pemberian
1.2 alat kontrasepsi suntik pada pasien dilakukan
sesuai dengan SOP?
1.3 Apakah persetujuan (informed consent) tentang

Tim Kredensialing IBI Cabang Lumajang tahun 2022 16

Sekretariat : Jln. Sultan Hasanudin no. 32 - Lumajang
 IBI CABANG LUMAJANG BIDAN PROFESI

pelayanan kontrasepsi suntik sesuai pilihan

dimintakan kepada pasien dengan
menggunakan teknik komunikasi efektif?
Apakah penolong dan pasien dipersiapkan
1.4 untuk tindakan pemberian alat kontrasepsi
suntik sesuai SOP?

Elemen Kompetensi : 2. Memberikan kontrasepsi suntik

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah jenis alat kontrasepsi suntik
2.1
dipersiapkan sesuai kebutuhan?
Apakah proses pemberian kontrasepsi suntik
2.2
berdasarkan pilihan dilakukan sesuai standar?
Apakah ssuhan pasca pemberian kontrasepsi
2.3
suntik dilakukan sesuai standar?
Apakah hasil pemberian kontrasepsi suntik
2.4 diinformasikan kepada ibu dan keluarga sesuai
aturan yang berlaku?

Elemen Kompetensi : 3. Melakukan pendokumentasian

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah proses dan hasil pemberian kontrasepsi
3.1 suntik dicatat dalam rekam medis dengan
format SOAP sesuai ketentuan?
Apakah dokumen laporan hasil pemberian
3.2 kontrasepsi suntik disampaikan kepada pihak
terkait sesuai ketentuan? jika diperlukan
Apakah dokumen laporan hasil pemberian
3.3 kontrasepsi suntik disimpan pada tempat yang
ditentukan?

:
Kode Unit KES.BD.01.016.01
Unit Kompetensi No. 16 : Melakukan Pemasangan dan Pencabutan Alat Kontrasepsi
Judul Unit
Bawah Kulit (AKBK)

1. Mempersiapkan pemasangan dan pencabutan Alat

Elemen Kompetensi :
Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK)
Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M

1.1 Apakah ruangan, obat dan alat yang diperlukan

Tim Kredensialing IBI Cabang Lumajang tahun 2022 17

Sekretariat : Jln. Sultan Hasanudin no. 32 - Lumajang
 IBI CABANG LUMAJANG BIDAN PROFESI

sudah disiapkan sesuai standar?

Apakah penilaian awal kelayakan pemasangan
1.2 dan pencabutan AKBK pada pasien dilakukan
sesuai dengan SOP?
Apakah persetujuan (informed consent) tentang
pemasangan dan pencabutan AKBK dimintakan
1.3
kepada pasien dengan menggunakan teknik
komunikasi efektif?
Apakah penolong dan klien dipersiapkan untuk
1.4 tindakan pemasangan dan pencabutan AKBK
sesuai SOP?

2. Melakukan pemasangan dan pencabutan Alat Kontrasepsi

Elemen Kompetensi :
Bawah Kulit (AKBK)
Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah proses pemasangan AKBK dilakukan
2.1
sesuai SOP?
Apakah proses pencabutan AKBK dilakukan
2.2
sesuai SOP?
Apakah asuhan pasca tindakan
2.3 pemasangan/pencabutan dilakukan sesuai
standar?
Apakah hasil tindakan pemasangan/
pencabutan AKBK dan tindak lanjut
2.4
diinformasikan kepada ibu dan keluarga sesuai
aturan yang berlaku?

Elemen Kompetensi : 3. Melakukan pendokumentasian

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah proses dan hasil pemasangan dan
3.1 pencabutan AKBK dicatat dalam rekam medis
dengan format SOAP sesuai ketentuan?
Apakah dokumen laporan hasil pemasangan
dan pencabutan AKBK disampaikan kepada
3.2
pihak terkait sesuai ketentuan?, jika diperlukan

Apakah dokumen laporan hasil pemasangan

3.3 dan pencabutan AKBK disimpan pada tempat
yang ditentukan?

Tim Kredensialing IBI Cabang Lumajang tahun 2022 18

Sekretariat : Jln. Sultan Hasanudin no. 32 - Lumajang
 IBI CABANG LUMAJANG BIDAN PROFESI

:
Kode Unit KES.BD.01.017.01
Unit Kompetensi No. 17 : Melakukan Pemasangan dan Pencabutan Alat Kontrasepsi
Judul Unit
Dalam Rahim (AKDR)

1. Mempersiapkan pemasangan dan pencabutan Alat

Elemen Kompetensi :
Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR)
Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah ruangan, obat dan alat yang diperlukan
1.1
dipersiapkan sesuai standar?
Apakah penilaian awal kelayakan pemasangan
1.2 dan pencabutan AKDR pada pasien dilakukan
sesuai dengan SOP?
Apakah persetujuan (informed consent) tentang
pemasangan dan pencabutan AKDR dimintakan
1.3
kepada pasien dengan menggunakan teknik
komunikasi efektif?
Apakah penolong dan klien dipersiapkan untuk
1.4 tindakan pemasangan dan pencabutan AKDR
sesuai SOP?

2. Melakukan pemasangan dan pencabutan Alat Kontrasepsi

Elemen Kompetensi :
Dalam Rahim (AKDR)
Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah proses pemasangan AKDR dilakukan
2.1
sesuai SOP?
Apakah proses pencabutan AKDR dilakukan
2.2
sesuai SOP?
Apakah asuhan pasca tindakan
2.3 pemasangan/pencabutan dilakukan sesuai
standar?
Apakah hasil tindakan pemasangan/pencabutan
2.4 AKDR dan tindak lanjut diinformasikan kepada
ibu dan keluarga sesuai aturan yang berlaku?

Elemen Kompetensi : 3. Melakukan pendokumentasian

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah proses dan hasil pemasangan dan
3.1 pencabutan AKDR dicatat dalam rekam medis
dengan format SOAP sesuai ketentuan?
3.2 Apakah dokumen laporan hasil pemasangan
dan pencabutan AKDR disampaikan kepada

Tim Kredensialing IBI Cabang Lumajang tahun 2022 19

Sekretariat : Jln. Sultan Hasanudin no. 32 - Lumajang
 IBI CABANG LUMAJANG BIDAN PROFESI

pihak terkait sesuai ketentuan?, jika diperlukan

Apakah dokumen laporan hasil pemasangan
3.3 dan pencabutan AKDR disimpan pada tempat
yang ditentukan?

:
Kode Unit KES.BD.02.018.01
Unit Kompetensi No. 18 : Melakukan Asuhan Kebidanan Pada Ibu Hamil Dengan
Judul Unit
Preeklamsia Dan/Atau Eklamsia

1. Mempersiapkan asuhan kebidanan pada ibu hamil dengan

Elemen Kompetensi :
preeklamsia dan/atau eklamsia
Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah ruangan, obat dan alat yang diperlukan
1.1
dipersiapkan sesuai standar?
Apakah keluarga pasien sebagai pendamping
1.2
dihadirkan sesuai ketentuan yang berlaku?
Apakah persetujuan (informed consent) tentang
rencana tindakan dimintakan kepada pasien dan
1.3
atau keluarga dengan menggunakan teknik
komunikasi efektif?
Apakah pasien dipersiapkan untuk dilakukan
1.4 asuhan kebidanan pada ibu hamil dengan
preeklamsia dan/atau eklamsia sesuai standar?

2. Melakukan asuhan kebidanan pada ibu hamil dengan

Elemen Kompetensi :
preeklamsia dan/atau eklamsia
Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah penilaian awal pre eklamsi atau eklamsi
2.1
ditentukan sesuai dengan standar?
Apakah penilaian kelayakan pemberian MgSO4
2.2
dilakukan sesuai dengan standar?
Apakah pemberian MgSO4 dilakukan sesuai
2.3
standar?
Apakah hasil tindakan penanganan preeklamsia
2.4 dan/atau eklamsia dan tindak lanjut
diinformasikan kepada ibu dan keluarga?

Elemen Kompetensi : 3. Melakukan pendokumentasian

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
3.1 Apakah proses dan hasil asuhan kebidanan pada

Tim Kredensialing IBI Cabang Lumajang tahun 2022 20

Sekretariat : Jln. Sultan Hasanudin no. 32 - Lumajang
 IBI CABANG LUMAJANG BIDAN PROFESI

ibu hamil dengan preeklamsia dan/atau

eklamsia dicatat dalam rekam medis sesuai
dengan format SOAP?
Apakah dokumen laporan hasil asuhan
kebidanan pada ibu hamil dengan preeklamsia
3.2
dan/atau eklamsia disampaikan kepada pihak
terkait?, jika diperlukan
Apakah dokumen laporan hasil asuhan
kebidanan pada ibu hamil dengan preeklamsia
3.3
dan/atau eklamsia disimpan pada tempat yang
ditentukan?

:
Kode Unit KES.BD.02.019.01
Unit Kompetensi No. 19 : Melakukan Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin Dengan
Judul Unit
Retensio Plasenta

1. Mempersiapkan asuhan kebidanan pada ibu bersalin dengan

Elemen Kompetensi :
retensio plasenta
Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah ruangan, obat dan alat yang diperlukan
1.1
dipersiapkan sesuai standar?
Apakah keluarga pasien sebagai pendamping
1.2
dihadirkan sesuai ketentuan yang berlaku?
Apakah persetujuan (informed consent) tentang
rencana tindakan dimintakan kepada pasien dan
1.3
atau keluarga dengan menggunakan teknik
komunikasi efektif?
Apakah pasien dipersiapkan untuk dilakukan
1.4 asuhan kebidanan pada ibu bersalin dengan
retensio plasenta sesuai standar?

2. Melakukan asuhan kebidanan pada ibu bersalin dengan

Elemen Kompetensi :
retensio plasenta
Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah penilaian awal kasus retensio plasenta
2.1 pada klien dilakukan sesuai dengan SOP yang
berlaku?
Apakah pertolongan retensio plasenta dengan
2.2
manual dilakukan sesuai SOP?
Apakah pemeriksaan kelengkapan plasenta
2.3
dilakukan sesuai standar?
2.4 Apakah hasil tindakan penanganan kasus

Tim Kredensialing IBI Cabang Lumajang tahun 2022 21

Sekretariat : Jln. Sultan Hasanudin no. 32 - Lumajang
 IBI CABANG LUMAJANG BIDAN PROFESI

retensio plasenta dan tindak lanjut

diinformasikan kepada ibu dan keluarga?

Elemen Kompetensi : 3. Melakukan pendokumentasian

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah proses dan hasil asuhan kebidanan pada
ibu bersalin dengan retensio plasenta dicatat
3.1
dalam rekam medis sesuai dengan format
SOAP?
Apakah dokumen laporan hasil asuhan
kebidanan pada ibu bersalin dengan retensio
3.2
plasenta disampaikan kepada pihak terkait, jika
diperlukan?
Apakah dokumen laporan hasil asuhan
kebidanan pada ibu bersalin dengan retensio
3.3
plasenta disimpan pada tempat yang
ditentukan?

:
Kode Unit KES.BD.02.020.01
Unit Kompetensi No. 20 : Melakukan Asuhan Kebidanan Pada Ibu Hamil Dengan
Judul Unit
Anemia

1. Mempersiapkan asuhan kebidanan pada ibu hamil dengan

Elemen Kompetensi :
anemia
Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah ruangan, obat dan alat yang diperlukan
1.1
dipersiapkan sesuai standar?
Apakah keluarga pasien sebagai pendamping
1.2 pemeriksaan kehamilan dihadirkan sesuai
ketentuan yang berlaku?
Apakah persetujuan (informed consent) tentang
pemeriksaan kehamilan dimintakan kepada
1.3
pasien dan atau keluarga dengan menggunakan
teknik komunikasi efektif?
Apakah penolong dipersiapkan untuk
1.4 melakukan pemeriksaan kehamilan dengan
anemia sesuai standar?

Elemen Kompetensi : 2. Melakukan asuhan kebidanan pada ibu hamil dengan anemia

Tim Kredensialing IBI Cabang Lumajang tahun 2022 22

Sekretariat : Jln. Sultan Hasanudin no. 32 - Lumajang
 IBI CABANG LUMAJANG BIDAN PROFESI

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah penilaian awal kasus kehamilan dengan
2.1 anemia dilakukan sesuai dengan SOP yang
berlaku?
Apakah asuhan kebidanan pada ibu hamil
2.2 dengan anemia sebagai tindak lanjut penilaian
awal dilakukan sesuai SOP yang berlaku?
Apakah hasil asuhan kebidanan pada ibu hamil
2.3 dengan anemia, diinformasikan kepada Ibu dan
keluarga sesuai aturan yang berlaku?

Elemen Kompetensi : 3. Melakukan pendokumentasian

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah proses dan hasil asuhan kebidanan pada
3.1 ibu hamil dengan anemia dicatat dalam rekam
medis dengan format SOAP sesuai ketentuan?
Apakah dokumen laporan hasil asuhan
kebidanan pada ibu hamil dengan anemia
3.2
disampaikan kepada pihak terkait sesuai
ketentuan?, jika diperlukan
Apakah dokumen laporan hasil asuhan
3.3 kebidanan pada ibu hamil dengan anemia
disimpan pada tempat yang ditentukan?

:
Kode Unit KES.BD.02.021.01
Unit Kompetensi No. 21 : Memberikan Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin Dengan
Judul Unit
Ketuban Pecah Dini (KPD)

1. Mempersiapkan asuhan kebidanan pada ibu bersalin dengan

Elemen Kompetensi :
ketuban pecah dini
Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah ruangan, obat dan alat yang diperlukan
1.1
dipersiapkan sesuai standar?
Apakah keluarga pasien sebagai pendamping
1.2 persalinan dihadirkan sesuai ketentuan yang
berlaku?
1.3 Apakah persetujuan (informed consent) tentang
asuhan kebidanan pada ibu bersalin dengan
ketuban pecah dini dimintakan kepada pasien
dengan menggunakan teknik komunikasi

Tim Kredensialing IBI Cabang Lumajang tahun 2022 23

Sekretariat : Jln. Sultan Hasanudin no. 32 - Lumajang
 IBI CABANG LUMAJANG BIDAN PROFESI

efektif?
Apakah penolong dipersiapkan untuk
1.4 melakukan asuhan kebidanan pada ibu bersalin
dengan ketuban pecah dini sesuai standar?

2. Melakukan asuhan kebidanan pada ibu bersalin dengan

Elemen Kompetensi :
ketuban pecah dini
Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah penilaian awal kasus KPD pada pasien
2.1
dilakukan sesuai dengan standar?
Apakah kesejahteraan ibu dan janin serta
2.2
kemajuan persalinan dipantau sesuai SOP?
Apakah hasil penilaian diinformasikan kepada
2.3
pasien dan keluarga sesuai aturan yang berlaku?
Apakah rujukan dilakukan sesuai dengan
2.4
prosedur?

Elemen Kompetensi : 3. Melakukan pendokumentasian

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah proses dan hasil asuhan kebidanan pada
ibu bersalin dengan ketuban pecah dini dicatat
3.1
dalam rekam medis dengan format SOAP sesuai
ketentuan?
Apakah dokumen laporan hasil asuhan
kebidanan pada ibu bersalin dengan ketuban
3.2
pecah dini disampaikan kepada pihak terkait
sesuai ketentuan, jika diperlukan?
Apakah dokumen laporan hasil asuhan
kebidanan pada ibu bersalin dengan ketuban
3.3
pecah dini disimpan pada tempat yang
ditentukan?

:
Kode Unit KES.BD.02.022.01
Unit Kompetensi No. 22 : Memberikan Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin Dengan
Judul Unit
Distosia Bahu

1. Mempersiapkan asuhan kebidanan pada ibu bersalin dengan

Elemen Kompetensi :
distosia bahu
Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
1.1 Apakah ruangan, obat dan alat yang diperlukan

Tim Kredensialing IBI Cabang Lumajang tahun 2022 24

Sekretariat : Jln. Sultan Hasanudin no. 32 - Lumajang
 IBI CABANG LUMAJANG BIDAN PROFESI

dipersiapkan sesuai standar?

Apakah keluarga pasien sebagai pendamping
1.2 persalinan dihadirkan sesuai ketentuan yang
berlaku?
Apakah persetujuan (informed consent) tentang
asuhan kebidanan pada ibu bersalin dengan
1.3
distosia bahu dimintakan kepada pasien dengan
menggunakan teknik komunikasi efektif?
Apakah penolong dipersiapkan untuk
1.4 melakukan asuhan kebidanan pada ibu bersalin
dengan distosia bahu sesuai standar?

2. Melakukan asuhan kebidanan pada ibu bersalin dengan

Elemen Kompetensi :
distosia bahu
Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah penilaian awal kasus distosia bahu pada
2.1
pasien dilakukan sesuai dengan standar?
Apakah pertolongan persalinan dengan distosia
2.2
bahu dilakukan sesuai SOP?
Apakah hasil penilaian diinformasikan kepada
2.3
pasien dan keluarga sesuai aturan yang berlaku?

Elemen Kompetensi : 3. Melakukan pendokumentasian

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah proses dan hasil asuhan kebidanan pada
ibu bersalin dengan distosia bahu dicatat dalam
3.1
rekam medis dengan format SOAP sesuai
ketentuan?
Apakah dokumen laporan hasil asuhan
kebidanan pada ibu bersalin dengan distosia
3.2
bahu disampaikan kepada pihak terkait sesuai
ketentuan, jika diperlukan?
Apakah dokumen laporan hasil asuhan
3.3 kebidanan pada ibu bersalin dengan distosia
bahu disimpan pada tempat yang ditentukan?

:
Kode Unit KES.BD.02.023.01
Unit Kompetensi No. 23 : Memberikan Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin Dengan
Judul Unit
Atonia Uteri

Tim Kredensialing IBI Cabang Lumajang tahun 2022 25

Sekretariat : Jln. Sultan Hasanudin no. 32 - Lumajang
 IBI CABANG LUMAJANG BIDAN PROFESI

1. Mempersiapkan asuhan kebidanan pada ibu bersalin dengan

Elemen Kompetensi :
atonia uteri
Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah ruangan, obat dan alat yang diperlukan
1.1
dipersiapkan sesuai standar?
Apakah keluarga pasien sebagai pendamping
1.2 persalinan dihadirkan sesuai ketentuan yang
berlaku?
Apakah persetujuan (informed consent) tentang
asuhan kebidanan pada ibu bersalin dengan
1.3
atonia uteri dimintakan kepada pasien dengan
menggunakan teknik komunikasi efektif?
Apakah penolong dipersiapkan untuk
1.4 melakukan asuhan kebidanan pada ibu bersalin
dengan atonia uteri sesuai standar?

2. Melakukan asuhan kebidanan pada ibu bersalin dengan

Elemen Kompetensi :
atonia uteri
Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah penilaian awal atonia uteri pada pasien
2.1
dilakukan sesuai dengan standar?
Apakah pertolongan persalinan dengan atonia
2.2
uteri dilakukan sesuai SOP?
Apakah hasil penilaian diinformasikan kepada
2.3
pasien dan keluarga sesuai aturan yang berlaku?
Apakah rujukan dilakukan sesuai dengan
2.4
prosedur?

Elemen Kompetensi : 3. Melakukan pendokumentasian

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah proses dan hasil asuhan kebidanan pada
3.1 ibu bersalin dengan atonia uteri dicatat dalam
rekam medis sesuai dengan format SOAP?
Apakah dokumen laporan hasil asuhan
kebidanan pada ibu bersalin dengan atonia
3.2
uteri disampaikan kepada pihak terkait, jika
diperlukan?
Apakah dokumen laporan hasil asuhan
3.3 kebidanan pada ibu bersalin dengan atonia
uteri disimpan pada tempat yang ditentukan?

Tim Kredensialing IBI Cabang Lumajang tahun 2022 26

Sekretariat : Jln. Sultan Hasanudin no. 32 - Lumajang
 IBI CABANG LUMAJANG BIDAN PROFESI

:
Kode Unit KES.BD.02.024.01
Unit Kompetensi No. 24 : Memberikan Asuhan Kebidanan Pada Ibu Nifas Dengan
Judul Unit
Mastitis

1. Mempersiapkan asuhan kebidanan pada ibu nifas dengan

Elemen Kompetensi :
mastitis
Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah ruangan, obat dan alat yang diperlukan
1.1
dipersiapkan sesuai standar?
Apakah keluarga pasien sebagai pendamping
1.2 persalinan dihadirkan sesuai ketentuan yang
berlaku?
Apakah persetujuan (informed consent) tentang
asuhan kebidanan pada ibu nifas dengan
1.3
mastitis dimintakan kepada pasien dengan
menggunakan teknik komunikasi efektif?
Apakah penolong dipersiapkan untuk
1.4 melakukan asuhan kebidanan pada ibu nifas
dengan mastitis sesuai standar?

Elemen Kompetensi : 2. Melakukan asuhan kebidanan pada ibu nifas dengan mastitis
Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah penilaian awal mastitis pada pasien
2.1
dilakukan sesuai dengan standar?
Apakah tindakan penanganan mastitis dilakukan
2.2
sesuai SOP?
Apakah hasil tindakan diinformasikan kepada
2.3
pasien dan keluarga sesuai aturan yang berlaku?

Elemen Kompetensi : 3. Melakukan pendokumentasian

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah proses dan hasil asuhan kebidanan pada
3.1 ibu nifas dengan mastitis dicatat dalam rekam
medis sesuai dengan format SOAP?
Apakah dokumen laporan hasil asuhan
kebidanan pada ibu nifas dengan mastitis
3.2
disampaikan kepada pihak terkait, jika
diperlukan?
3.3 Apakah dokumen laporan hasil asuhan
kebidanan pada ibu nifas dengan mastitis

Tim Kredensialing IBI Cabang Lumajang tahun 2022 27

Sekretariat : Jln. Sultan Hasanudin no. 32 - Lumajang
 IBI CABANG LUMAJANG BIDAN PROFESI

disimpan pada tempat yang ditentukan?

:
Kode Unit KES.BD. 02.025.01
Unit Kompetensi No. 25 : Melakukan Asuhan Kebidanan Pada Bayi Berat Lahir Rendah
Judul Unit
(BBLR)

1. Mempersiapkan asuhan kebidanan pada Bayi Berat Lahir

Elemen Kompetensi :
Rendah (BBLR)
Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah ruangan, obat dan alat yang diperlukan
1.1
dipersiapkan sesuai standar?
Apakah keluarga pasien sebagai pendamping
1.2
dihadirkan sesuai ketentuan yang berlaku?
Apakah persetujuan (informed consent) tentang
rencana tindakan dimintakan kepada orang tua
1.3
dengan menggunakan teknik komunikasi
efektif?
Apakah penolong dipersiapkan untuk
1.4 memberikan asuhan kebidanan pada bayi berat
lahir rendah sesuai standar?

2. Melakukan asuhan kebidanan pada Bayi Berat Lahir Rendah

Elemen Kompetensi :
(BBLR)
Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah diagnosis Bayi Berat Lahir Rendah
2.1
(BBLR) ditentukan sesuai standar?
Apakah asuhan kebidanan pada Bayi Berat Lahir
2.2
Rendah (BBLR) dilakukan sesuai standar?
Apakah hasil asuhan kebidanan pada Bayi Berat
Lahir Rendah (BBLR) dan tindak lanjut
2.3
diinformasikan kepada orang tua sesuai aturan
yang berlaku?

Elemen Kompetensi : 3. Melakukan pendokumentasian

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah proses dan hasil asuhan kebidanan pada
Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) dicatat dalam
3.1
rekam medis dengan format SOAP sesuai
ketentuan?

Tim Kredensialing IBI Cabang Lumajang tahun 2022 28

Sekretariat : Jln. Sultan Hasanudin no. 32 - Lumajang
 IBI CABANG LUMAJANG BIDAN PROFESI

Apakah dokumen laporan hasil asuhan

kebidanan pada Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR)
3.2
disampaikan kepada pihak terkait sesuai
ketentuan?, jika diperlukan
Apakah dokumen laporan hasil asuhan
3.3
kebidanan?

:
Kode Unit KES.BD.02.026.01
Unit Kompetensi No. 26 : Melakukan Asuhan Kebidanan Pada Bayi dengan
Judul Unit
Hiperbilirubin

1. Mempersiapkan asuhan kebidanan pada bayi dengan

Elemen Kompetensi :
hiperbilirubin
Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah ruangan, obat dan alat yang diperlukan
1.1
dipersiapkan sesuai standar?
Apakah keluarga pasien sebagai pendamping
1.2 persalinan dihadirkan sesuai ketentuan yang
berlaku?
Apakah persetujuan (informed consent) tentang
rencana tindakan dimintakan kepada orang tua
1.3
dengan menggunakan teknik komunikasi
efektif?
Apakah penolong dipersiapkan untuk
memberikan asuhan kebidanan pada bayi
1.4
dengan hiperbilirubin sesuai aturan yang
berlaku?

2. Melakukan asuhan kebidanan pada bayi dengan

Elemen Kompetensi :
hiperbilirubin
Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah penilaian awal kasus hiperbilirubin pada
2.1
bayi dilakukan sesuai dengan SOP yang berlaku?
Apakah asuhan kebidanan pada bayi dengan
2.2 hiperbilirubin sebagai tindak lanjut penilaian
awal dilakukan sesuai SOP yang berlaku?
Apakah hasil pemeriksaan bayi dengan
2.3 hiperbilirubin dan tindak lanjut diinformasikan
kepada ibu dan keluarga sesuai standar?

Elemen Kompetensi : 3. Melakukan pendokumentasian

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

Tim Kredensialing IBI Cabang Lumajang tahun 2022 29

Sekretariat : Jln. Sultan Hasanudin no. 32 - Lumajang
 IBI CABANG LUMAJANG BIDAN PROFESI

(Asesmen Mandiri/Self Assessment)

KUK K BK Kompetensi V A T M

Apakah proses dan hasil asuhan bayi dengan

3.1 hiperbilirubin dicatat dalam rekam medis
dengan format SOAP sesuai ketentuan?
Apakah dokumen laporan hasil asuhan bayi
3.2 dengan hiperbilirubin disampaikan kepada
pihak terkait sesuai ketentuan?, jika diperlukan
Apakah dokumen laporan hasil asuhan bayi
3.3 dengan hiperbilirubin disimpan pada tempat
yang ditentukan?

:
Kode Unit KES.BD.02.027.01
Unit Kompetensi No. 27 : Melakukan Asuhan Kebidanan Pada Bayi Baru Lahir dengan
Judul Unit
Ibu Terinfeksi HIV/AIDS

1. Mempersiapkan asuhan kebidanan pada bayi baru lahir

Elemen Kompetensi :
dengan ibu terinfeksi HIV/AIDS
Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah ruangan, obat dan alat yang diperlukan
1.1
dipersiapkan sesuai standar?
Apakah orang tua dihadirkan sesuai ketentuan
1.2
yang berlaku?
Apakah persetujuan (informed consent) tentang
rencana tindakan dimintakan kepada orang tua
1.3
dengan menggunakan teknik komunikasi
efektif?
Apakah penolong dipersiapkan untuk
memberikan asuhan kebidanan pada bayi baru
1.4
lahir dengan ibu terinfeksi penyakit HIV/AIDS
sesuai aturan yang berlaku?

2. Melakukan asuhan kebidanan pada bayi baru lahir dengan ibu

Elemen Kompetensi :
terinfeksi HIV/AIDS
Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah diagnosis bayi baru lahir dengan ibu
2.1 terinfeksi HIV/AIDS ditentukan sesuai SOP yang
berlaku?
Apakah asuhan kebidanan pada bayi baru lahir
2.2 dengan ibu terinfeksi HIV/AIDS dilakukan sesuai
dengan SOP yang berlaku?

Tim Kredensialing IBI Cabang Lumajang tahun 2022 30

Sekretariat : Jln. Sultan Hasanudin no. 32 - Lumajang
 IBI CABANG LUMAJANG BIDAN PROFESI

Apakah hasil asuhan pada bayi baru lahir

2.3 dengan ibu terinfeksi HIV/AIDS diinformasikan
kepada orangtua sesuai aturan yang berlaku?

Elemen Kompetensi : 3. Melakukan pendokumentasian

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah proses dan hasil asuhan kebidanan pada
bayi baru lahir dengan ibu terinfeksi HIV/AIDS
3.1
dicatat dalam rekam medis dengan format
SOAP sesuai ketentuan?
Apakah dokumen laporan hasil asuhan
kebidanan pada bayi baru lahir dengan ibu
3.2
terinfeksi HIV/AIDS disampaikan kepada pihak
terkait sesuai ketentuan, jika diperlukan?
Apakah dokumen laporan hasil asuhan
kebidanan pada bayi baru lahir dengan ibu
3.3
terinfeksi HIV/AIDS disimpan pada tempat yang
ditentukan?

:
Kode Unit KES.BD.03.028.01
Unit Kompetensi No. 28 : Melakukan Asuhan Kegawatdaruratan Kasus Perdarahan
Judul Unit
Kehamilan

1. Mempersiapkan asuhan kegawatdaruratan kasus perdarahan

Elemen Kompetensi :
kehamilan
Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah ruangan, obat dan alat yang diperlukan
1.1
dipersiapkan sesuai standar?
Apakah keluarga pasien sebagai pendamping
1.2 pemeriksaan kehamilan dihadirkan sesuai
ketentuan yang berlaku?
Apakah persetujuan (informed consent) tentang
pemeriksaan kehamilan dimintakan kepada
1.3
pasien dan atau keluarga dengan menggunakan
teknik komunikasi efektif?
Apakah pasien dipersiapkan untuk dilakukan
1.4 penanganan perdarahan kehamilan sesuai
standar?

Elemen Kompetensi : 2. Melakukan asuhan kegawatdaruratan kasus perdarahan usia

Tim Kredensialing IBI Cabang Lumajang tahun 2022 31

Sekretariat : Jln. Sultan Hasanudin no. 32 - Lumajang
 IBI CABANG LUMAJANG BIDAN PROFESI

kehamilan < 22 minggu

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah penyebab perdarahan pada usia
2.1 kehamilan < 22 minggu pada pasien ditentukan
sesuai standar?
Apakah tindakan asuhan perdarahan pada usia
kehamilan < 22 minggu dilakukan pada pasien
2.2
sesuai dengan hasil pemeriksaan dan SOP yang
berlaku?
Apakah hasil tindakan asuhan
kegawatdaruratan kasus perdarahan usia
2.3
kehamilan < 22 minggu diinformasikan kepada
ibu dan keluarga sesuai aturan yang berlaku?

Elemen Kompetensi : 3. Melakukan pendokumentasian

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah proses dan hasil asuhan
kegawatdaruratan kasus perdarahan kehamilan
3.1
dicatat dalam rekam medis sesuai dengan
format SOAP?
Apakah dokumen laporan hasil asuhan
kegawatdaruratan kasus perdarahan kehamilan
3.2
disampaikan kepada pihak terkait sesuai
ketentuan?, jika diperlukan
Apakah dokumen laporan hasil asuhan
3.3 kegawatdaruratan kasus perdarahan kehamilan
disimpan pada tempat yang ditentukan?

:
Kode Unit KES.BD.03.029.01
Unit Kompetensi No. 29 : Melakukan Asuhan Kegawatdaruratan Kasus Perdarahan
Judul Unit
Pascasalin

1. Mempersiapkan asuhan kegawatdaruratan kasus perdarahan

Elemen Kompetensi :
pascasalin
Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M

1.1 Apakah ruangan, obat dan alat yang diperlukan

Tim Kredensialing IBI Cabang Lumajang tahun 2022 32

Sekretariat : Jln. Sultan Hasanudin no. 32 - Lumajang
 IBI CABANG LUMAJANG BIDAN PROFESI

dipersiapkan sesuai standar?

Apakah keluarga pasien sebagai pendamping
1.2 persalinan dihadirkan sesuai ketentuan yang
berlaku?
Apakah persetujuan (informed consent) tentang
rencana tindakan dimintakan kepada pasien dan
1.3
atau keluarga dengan menggunakan teknik
komunikasi efektif?
Apakah pasien dipersiapkan untuk dilakukan
1.4 penanganan perdarahan pascasalin sesuai
standar?

2. Melakukan asuhan kegawatdaruratan kasus perdarahan

Elemen Kompetensi :
pascasalin
Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah penyebab perdarahan pascasalin
2.1
ditentukan sesuai ketentuan?
Apakah tindakan asuhan perdarahan pascasalin
2.2 dilakukan pada pasien sesuai dengan hasil
pemeriksaan dan SOP yang berlaku?
Apakah hasil tindakan asuhan perdarahan
pascasalin dan tindak lanjut diinformasikan
2.3
kepada ibu dan keluarga sesuai aturan yang
berlaku?

Elemen Kompetensi : 3. Melakukan pendokumentasian

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah proses dan hasil tindakan asuhan
3.1 perdarahan pascasalin dicatat dalam rekam
medis sesuai dengan format SOAP?
Apakah dokumen laporan hasil tindakan asuhan
3.2 perdarahan pascasalin disampaikan kepada
pihak terkait sesuai ketentuan?, jika diperlukan
Apakah dokumen laporan hasil asuhan
3.3 perdarahan pascasalin disimpan pada tempat
yang ditentukan?

Rekomendasi Asesor : Peserta :

Nama
1. Peserta TELAH / BELUM menyatakan dirinya
Kompeten untuk seluruh Pertanyaan Asesmen Tanda tangan/
Tanggal

Tim Kredensialing IBI Cabang Lumajang tahun 2022 33

Sekretariat : Jln. Sultan Hasanudin no. 32 - Lumajang
 IBI CABANG LUMAJANG BIDAN PROFESI

Mandiri. Bila BELUM, lanjut ke no. 4

2. Penilaian atas bukti-bukti kompetensi yang
diajukan peserta yang menyatakan dirinya
kompeten teridentifikasi TELAH / BELUM
memenuhi Aturan Bukti
3. Proses Asesmen dapat dilanjutkan melalui:
 Asesmen Portofolio
 Uji Kompetensi
4. Agar Peserta dipanggil kembali oleh Sekretariat
LSP untuk diminta penjelasan

Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal

Tim Kredensialing IBI Cabang Lumajang tahun 2022 34

Sekretariat : Jln. Sultan Hasanudin no. 32 - Lumajang