No.

Dokumen 019/LSPTTI/FR/X/2019
FORMULIR APL.02
Edisi 01
ASESMEN MANDIRI
Berlaku Sejak 01 Oktober 2019
JURU IKAT BEBAN
Halaman 1-4

Skema Sertifikasi/ Judul : Juru Ikat Beban / Rigger

Klaster Asesmen* Nomor : SKM-102-019/JIKBA/X/2018
: Sewaktu/Tempat Kerja/Mandiri*
TUK
LSP-TTI ...............................................................
Nama Asesor :
Nama Peserta : M. Ripandi
Tanggal : 
* Coret yang tidak perlu
Peserta diminta untuk:
1. Mempelajari Kriteria Unjuk Kerja (KUK), Batasan Variabel, Panduan Penilaian, dan Aspek Kritis seluruh
Unit Kompetensi yang diminta untuk di Ases.
2. Melaksanakan Penilaian Mandiri secara obyektif atas sejumlah pertanyaan yang diajukan, bilamana
Anda menilai diri sudah kompeten atas pertanyaan tersebut, tuliskan tanda  pada kolom (K), dan
bilamana Anda menilai diri belum kompeten tuliskan tanda  pada kolom (BK).
3. Mengisi bukti-bukti kompetensi yang relevan atas sejumlah pertanyaan yang dinyatakan Kompeten (bila
ada).
4. Menandatangani form Asesmen Mandiri.

Kode Unit : B.0600018.001.02

Unit Kompetensi No. 1
Judul Unit : Menerapkan Keselamatan Kerja di Tempat Kerja
Elemen Kompetensi : 1. Menerapkan prosedur keselamatan kerja di tempat kerja
No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat mengikuti prosedur keselamatan
1.1 kerja yang terkait sesuai dengan ketentuan yang ✔️
berlaku?

1.2 Apakah anda melakukan semua pekerjaan sesuai ✔️

dengan Standard Operating Procedure (SOP) ?
2. Mengidentifikasi dan merespon peralatan berbahaya, berisiko dan
Elemen Kompetensi :
rawan kecelakaan
No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat mengidentifikasi peralatan yang
2.1 mengandung bahaya, berisiko dan kemungkinan ✔️
menimbulkan kecelakaan?
Apakah anda dapat mengikuti prosedur penanganan
2.2 ✔️
bahaya dengan benar?
Elemen Kompetensi : 3. Melaksanakan prosedur darurat
No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat mengidentifikasi jenis dan
kategori kejadian darurat (kecelakaan kerja) yang
3.1 ✔️
terjadi berdasar pada standar kategori kecelakaan
yang ada?
3.2 Apakah anda dapat mengikuti Prosedur kebijakan
tentang tanggap darurat ditempat kerja sesuai SOP? ✔️

Juru Ikat / RIGGER SR FORM APL-02-2019

1
 No. Dokumen 019/LSPTTI/FR/X/2019
FORMULIR APL.02
Edisi 01
ASESMEN MANDIRI
Berlaku Sejak 01 Oktober 2019
JURU IKAT BEBAN
Halaman 2-4

Kode Unit : B.0600018.004.02

Unit Kompetensi No. 2
Judul Unit : Mengendalikan Beban
Elemen Kompetensi : 1. Mengidentifikasi beban
No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat mengetahui ukuran beban yang
1.1 ✔️
akan diangkat?
Apakah anda dapat mengetahui berat beban yang
1.2 ✔️
akan diangkat?
Apakah anda dapat mengetahui jenis dan sifat beban
1.3 ✔️
yang akan diangkat?
Elemen Kompetensi : 2. Mengendalikan pemindahan beban
No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat melaksanakan pemindahan beban
2.1 ✔️
sesuai dengan lifting plan?
Apakah anda dapat melakukan pemindahan beban
2.2 ✔️
sesuaihand signal?

Kode Unit : B.0600018.016.02

Unit Kompetensi No. 3
Judul Unit : Mempersiapkan Pengikat Beban
Elemen Kompetensi : 1. Mempersiapkan Alat Bantu Angkat Beban
No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat memasnag alat pembatas area
1.1 ✔️
ditempat yang benar?
Apakah anda dapat menyiapkan alat bantu angkat
1.2 ✔️
sesuai kebutuhan?
Elemen Kompetensi : 2. Melaksanakan Pengikatan Beban
No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat mengidentifikasi titik berat
2.1 ✔️
beban dengan benar.?
Apakah anda dapat memasang alat bantu angkat
2.2 ✔️
dengan benar?

Kode Unit : B.0600018.017.02

Unit Kompetensi No. 4
Judul Unit : Memandu Operasi Pesawat Angkat
Elemen Kompetensi : 1. Melakukan pemeriksaan pengikatan beban
No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
Juru Ikat / RIGGER SR FORM APL-02-2019
2
 No. Dokumen 019/LSPTTI/FR/X/2019
FORMULIR APL.02
Edisi 01
ASESMEN MANDIRI
Berlaku Sejak 01 Oktober 2019
JURU IKAT BEBAN
Halaman 3-4

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M

Apakah anda dapat memeriksa kedudukan alat bantu
1.1 ✔️
angkat dengan benar?
Apakah anda dapat memastikan posisi letak titik berat
1.2 ✔️
beban?
Elemen Kompetensi : 2. Memberikan aba–aba operasi pemindahan beban
No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat menyampaikan aba-aba operasi
2.1 (hand signal) untuk pemindahan beban sesuai ✔️
standar?
Apakah anda dapat memasang rambu-rambu
2.2 ✔️
pemindahan beban pada tempatnya?

Kode Unit : B.0600018.018.02

Unit Kompetensi No. 5
Judul Unit : Mempersiapkan Operasi Pemindahan Beban
Elemen Kompetensi : 1. Melakukan pemeriksaan awal pemindahan beban
No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat mengidentifikasi beban sesuai
1.1 ✔️
dengan jenis dan sifatnya?
Apakah anda dapat mengetahui ukuran dan berat
1.2 ✔️
beban?
Elemen Kompetensi : 2. Mempersiapkan alat bantu angkat beban dan pekerja
No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat menyiapkan alat bantu angkat
2.1 ✔️
sesuai dengan spesifikasinya?
Apakah anda dapat mengisi check list pemeriksaan
2.2 ✔️
alat bantu angkat?
Elemen Kompetensi : 3. Menyiapkan lokasi penempatan beban
No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat mengidentifikasi adanya bahaya di
3.1 ✔️
lintasan pemindahan beban?
Apakah anda dapat memasang pembatas area kerja di
3.2
tempatnya?

Kode Unit : B.0600018.019.02

Unit Kompetensi No. 6
Judul Unit : Melaksanakan Operasi Pemindahan Beban
Elemen Kompetensi : 1. Menyiapkan pemindahan beban
No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
1.1 Apakah anda dapat melaksanakan teknik pengikatan
Juru Ikat / RIGGER SR FORM APL-02-2019
3
 No. Dokumen 019/LSPTTI/FR/X/2019
FORMULIR APL.02
Edisi 01
ASESMEN MANDIRI
Berlaku Sejak 01 Oktober 2019
JURU IKAT BEBAN
Halaman 4-4

beban yang tepat?

Apakah anda dapat memastikan jalur lintasan
1.2
pemindahan beban dalam kondisi aman?
Apakah anda dapat memastikan jarak lokasi
1.3
penempatan beban?
Elemen Kompetensi : 2. Memindahkan beban
No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat mengikat beban sesuai dengan
2.1
spesifikasi alat bantu angkat?
Apakah anda dapat memindah beban sesuai aba-aba
2.2
tangan?

Kode Unit : B.0600018.020.02

Unit Kompetensi No. 7
Judul Unit : Membuat laporan Operasi Pemindahan Beban
Elemen Kompetensi : 1. Melaporkan kegiatan pemindahan beban
No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat melaporkan jenis dan jumlah
1.1
pesawat angkat yang digunakan?
Apakah anda dapat melaporkan jenis dan jumlah alat
1.2
bantu angkat yang digunakan?
Elemen Kompetensi : 2. Membuat laporan hasil pemindahan beban
No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat melaporkan jumlah dan jenis
2.1
bahan yang dipindahkan?
Apakah anda dapat melaporkan tindak lanjut dari
2.2
pemindahan beban?

Rekomendasi Asesor : Peserta :

1. Peserta TELAH / BELUM menyatakan dirinya
Nama
Kompeten untuk seluruh Pertanyaan
Asesmen Mandiri.
2. Penilaian atas bukti-bukti kompetensi yang
diajukan peserta yang menyatakan dirinya
kompeten teridentifikasi TELAH / BELUM Tanda tangan/
memenuhi Aturan Bukti Tanggal
3. Proses Asesmen dapat dilanjutkan melalui:
 Asesmen Portofolio
 Uji Kompetensi
Catatan : Asesor :
Nama

No. Reg.

Juru Ikat / RIGGER SR FORM APL-02-2019

4
 No. Dokumen 019/LSPTTI/FR/X/2019
FORMULIR APL.02
Edisi 01
ASESMEN MANDIRI
Berlaku Sejak 01 Oktober 2019
JURU IKAT BEBAN
Halaman 5-4

Tanda tangan/
Tanggal

Juru Ikat / RIGGER SR FORM APL-02-2019

5