FR-APL-01.

Formulir Permohonan Assesmen Kompetensi

Bagian 1 :  Rincian Data Peserta (Asesi)

Pada bagian ini,  cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi
Nama lengkap : Andri Mahpudin, S. Kep Ners
Tempat / tgl. lahir : Sukabumi/ 20-01-1988
Jenis kelamin           : Laki-laki
No Hp : 085723288952
Alamat email : andrimahpudin@gmail.com
Jenjang Pendidikan : Ners
 
b. Data Permohonan Assesmen
☐ Rekognisi pembelajaran Lampau
☐ Kenaikan tingkat (dari PK1. Ke PK 2)
Tujuan Assesmen ☐ Pengakuan Kompetensi Terkini
☐ Sertifikasi

Skema sertifikasi : ☐ Unit ☐ Kluster

Kontek Assesmen : ☐ Simulasi ☐ Nyata / Tempat Kerja

Acuan pembanding : ☑ Standar Kompetensi ☐ Standar Operasional Prosedur

Bagian  2 :  Daftar Unit Kompetensi

Cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka
mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman
kerja yang anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan dapat berupa Unit Kompetensi Tunggal
(Single Unit) maupun untuk sekelompok Unit Kompetensi (Cluster Units).

Standar yang
No Kode Unit Judul Unit
digunakan
1 KES.VK01.003.01 Menerapkan prinsip infeksi SKKNI
nosokomial
2
Bagian  3  :    Kompetensi dan Bukti Pendukung
Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching) antara
Kompetensi dengan  Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan.
Tuliskan kembali bukti-bukti yang telah dicantumkan pada Bagian 1 dan 3 pada
kolombuktidi bawah ini serta cantumkan kode bukti  pada setiap item bukti yang anda tulis,
disertai data-data/dokumen yang relevan sesuai dengan  Kompetensi/Elemen Kompetensi
*).
Untuk selanjutnya Assesor akan menilai kesesuaian bukti-bukti**) yang anda ajukan (valid
(Sahih), Authentic (asli), Curent (terkini), Sufficient (memadai)  serta membuat rekomendasi
untuk Assesmen lanjut ***).
Bukti yang Kesesuaian Bukti
Assesmen
Unit Kompetensi dipersyaratkan V A C S
Lanjut
(Skema Sertifikasi)
Ijazah ☑ ☑ ☑ ☑  
Memberikan Obat
STR ☑ ☑ ☑ ☑  
Dengan Aman Dan
SIP ☑ ☑ ☑ ☑  
Benar
Logbook ☑ ☑ ☑ ☑  
Sertifikat ☑ ☑ ☑ ☑  
Jenis Bukti : Ijazah, STR, Sertifikat, Logbook, Uraian tugas, Pengalaman magang, Kerja praktik,
Penilaian kinerja, dll.
Rekomendasi :Berdasarkan bukti yang diserahkan semuanya relevan
 
Catatan :
 
Assesi Assesor
  

 
( ) ( )
 
 FR-APL-02  ASSESMEN MANDIRI

Nama : Nomor Registrasi :

Assesor
Nama Assesi : Hari :

Tempat : Tanggal & :

Waktu

Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi
yang akan diujikan. 

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian
dan aspek kritis serta yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.
2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda
miliki secara obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah
sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).  
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta
‘matching’-kan setiap bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK, konteks variable,
pengetahuan dan keterampilan yang dipersyaratkan serta aspek kritis
4. Assesor dan Assesi menandatangi form Assesmen mandiri

Kode Unit : KES.VK01.001.01

Judul Unit : Melakukan Komunikasi Interpersonal Dalam Melaksanakan Tindakan
Keperawatan

Elemen Kompetensi : 1. Mengidentifikasi sumber penyebab dan cara penularan infeksi

Komponen Assesmen Mandiri Penilaian
Daftar Pertanyaan
Kriteria Unjuk Indikator Unjuk
(Assesmen Mandiri) K BK
Kerja : Kerja :
1. Kuman penyebab 1.1 Mampu 1.1.1 Apakah saudara mampu
infeksi mengidentifikasi mengidentifikasi kuman
penyebab infeksi? ☑ ☐
diidentifikasi Kuman penyebab
infeksi
2. Kondisi yang 2.1 Mampu 2.1.1 Apakah saudara mampu ☑ ☐
mempermudah menhidentifikasi mengidentifikasi kondisi yang
penyebaran infeksi Kondisi yang mempermudah penyebaran
infeksi ?
 seperti: luka, mempermudah
penurunan sistem penyebaran infeksi
imun diidentifikasi seperti: luka,
penurunan sistem
imun
3. Cara penyebaran 3.1 Mampu 3.1.1 Apakah saudara mampu
infeksi dijelaskan menjelaskan Cara menjelaskan cara penyebaran ☑ ☐
penyebaran infeksi infeksi?
Elemen Kompetensi : 2. Mempersiapkan klien/pasien dalam pencegahan infeksi nosokomial
Komponen Assesmen Mandiri Penilaian
Daftar Pertanyaan
Kriteria Unjuk Indikator Unjuk
(Assesmen Mandiri) K BK
Kerja : Kerja :
1. Tujuan dan teknik 1.1 Mampu 1.1.1 Apakah saudara mampu
pencegahan infeksi menjelaskan menjelaskan tujuan dan
nosokomial Tujuan dan teknik Teknik pencegahan infeksi ☑ ☐
nosocomial?
dijelaskan pencegahan infeksi
nosokomial
2. Ketertiban 2.1 Mampu 2.1.1 Apakah saudara mampu
klien/pasien mengidentifikasi mengidentifikasi ketertiban
terhadap Ketertiban klien/pasien terhadap
pencegahan infeksi? ☑ ☐
pencegahan infeksi klien/pasien
dijelaskan/diidentifi terhadap
kasi pencegahan infeksi
Elemen Kompetensi : 3. Melakukan tindakan pencegahan terhadap infeksi nosokomial
Komponen Assesmen Mandiri Penilaian
Daftar Pertanyaan
Kriteria Unjuk Indikator Unjuk
(Assesmen Mandiri) K BK
Kerja : Kerja :
1. Cuci tangan 1.1 Mampu melakukan 1.1.1 Apakah saudara mampu
melakukan cuci tangan? ☑ ☐
dilakukan cuci tangan
2. Prinsip aseptik dan 2.1 Mampu 2.1.1 Apakah saudara mampu
anti septik menggunakan menggunakan prinsip aseptic
digunakan selama Prinsip aseptik dan dan anti septik selama
menggunakan alat-alat steril
menggunakan alat- anti septik selama ☑ ☐
dan tindakan steril?
alat steril dan menggunakan alat-
tindakan steril alat steril dan
tindakan steril
3. Proteksi dengan 3.1 Mampu melakukan 3.1.2 Apakah saudara mampu
standar universal Proteksi dengan melakukan proteksi dengan
precaution standar universal standar universal precaution
sesuai SOP
 dilakukan sesuai precaution sesuai
SOP SOP
4. Teknik isolasi 4.1 Mampu melakukan 4.1.1 Apakah saudara mampu
klien/pasien infeksi Teknik isolasi melakukan Teknik isolasi
dilakukan klien/pasien infeksi klien/pasien infeksi?
5. Penanganan 5.1 Mampu melakukan 5.1.1 Apakah saudara mampu
sampah medis dan Penanganan melakukan penanganan
non medis sampah medis dan sampah medis dan non medis
sesuai SOP?
dilakukan sesuai non medis sesuai
SOP SOP
Elemen Kompetensi : 4. Melakukan pencatatan dan pelaporan
Komponen Assesmen Mandiri Penilaian
Daftar Pertanyaan
Kriteria Unjuk Indikator Unjuk
(Assesmen Mandiri) K BK
Kerja : Kerja :
1. Sistem pencatatan 1.1 Mampu 1.1.1 Apakah saudara mampu
infeksi nosokomial menjelaskan menjelaskan sistem pencatatan
infeksi nosocomial? ☑ ☐
dijelaskan Sistem pencatatan
infeksi nosokomial
2. Kejadian infeksi 2.1 Mampu mencatat 2.1.1 Apakah saudara mampu
dicatat dan dan melaporkan mencatat dan melaporkan ☑ ☐
dilaporkan Kejadian infeksi kejadian infeksi?

Rekomendasi :

Catatan :
 
Assesi Assesor
   
   
( ) ( )
 FR-POA. 01. RENCANA ASSESMEN

Nomor Kode Unit : KES.VK01.003.01

Judul Unit : Menerapkan Prinsip Infeksi Nosokomial
Elemen Kompetensi : 1. Mengidentifikasi sumber penyebab dan cara penularan infeksi
Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik
Komponen Assesmen Mandiri
(L, TL, T) Assesmen Assesmen atau material
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja
(IUK)
1. Kuman penyebab infeksi 1.1 Mampu TL Tertulis Pertanyaan ATK, meja, ruangan
diidentifikasi mengidentifikasi Tulisan
Kuman penyebab
infeksi
2. Kondisi yang 2.1 Mampu TL Tertulis Pertanyaan ATK, meja, ruangan
mempermudah penyebaran mengidentifikasi Tulisan
infeksi seperti: luka, Kondisi yang
penurunan sistem imun mempermudah
diidentifikasi penyebaran infeksi
seperti: luka, penurunan
sistem imun
3. Cara penyebaran infeksi 3.1 Mampu menjelaskan L Wawancara Daftar Ruangan yang
dijelaskan Cara penyebaran infeksi Pertanyaan kondusif, meja, kursi
Lisan
Elemen Kompetensi : 2. Mempersiapkan klien/pasien dalam pencegahan infeksi nosokomial
Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik
Komponen Assesmen Mandiri
(L, TL, T) Assesmen Assesmen atau material
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja
(IUK)
1. Tujuan dan teknik 1.1. Mampu menjelaskan L Wawancara Daftar Ruangan yang
 pencegahan infeksi Tujuan dan teknik Pertanyaan kondusif, meja, kursi
nosokomial dijelaskan pencegahan infeksi Lisan
nosokomial
2. Ketertiban klien/pasien 2.1. Mampu L Observasi Ceklis SOP pencegahan
terhadap pencegahan mengidentifikasi Observasi infeksi
infeksi Ketertiban klien/pasien
dijelaskan/diidentifikasi terhadap pencegahan
infeksi
Elemen Kompetensi : 3. Melakukan tindakan pencegahan terhadap infeksi nosokomial
Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik
Komponen Assesmen Mandiri
(L, TL, T) Assesmen Assesmen atau material
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja
(IUK)
1. Cuci tangan dilakukan 1.1 Mampu menjelaskan L, TL Uji Lisan, Instrumen Uji Meja, Kursi, Ruangan,
Tujuan dan teknik Praktek tulis, Kertas, Atk, Daftar
pencegahan infeksi Instrumen Pertanyaan
Wawancara
nosokomial
2. Prinsip aseptik dan anti 2.1 Mampu L Uji Praktek Form Ceklis Ruangan, Kertas, ATK,
septik digunakan selama mengidentifikasi Observasi Daftar Observasi
menggunakan alat-alat steril Ketertiban klien/pasien
dan tindakan steril terhadap pencegahan
infeksi
3. Proteksi dengan standar 3.1 Mampu melakukan L Uji Praktek Form Ceklis Ruangan, Kertas, ATK,
universal precaution Proteksi dengan standar Observasi Daftar Observasi
dilakukan sesuai SOP universal precaution
sesuai SOP
4. Teknik isolasi klien/pasien 4.1 Mampu melakukan L, TL Uji Praktek Form Ceklis Ruangan, Kertas, ATK,
infeksi dilakukan Teknik isolasi klien Observasi Daftar Observasi
infeksi
5. Penanganan sampah medis 5.1 Mampu melakukan L, TL Uji Praktek, Form Ruangan, Kertas, Atk.
dan non medis dilakukan Penanganan sampah Uji Tulis Observasi, Daftar Observasi,
sesuai SOP medis dan non medis Instrumen Uji Daftar pertanyaan
Tulis
sesuai SOP
Elemen Kompetensi : 4. Melakukan pencatatan dan pelaporan
Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik
Komponen Assesmen Mandiri
(L, TL, T) Assesmen Assesmen atau material
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja
(IUK)
1. Sistem pencatatan infeksi 1.1 Mampu menjelaskan L Lisan dan Instrumen Uji Meja, Kursi, Ruangan,
nosokomial dijelaskan Sistem pencatatan Tulisan Tulis, Kertas, Atk, Daftar
infeksi nosokomial Instrumen Pertanyaan
Wawancara
2. Kejadian infeksi dicatat dan 2.1 Mampu mencatat dan L Lisan dan Instrumen Uji Meja, Kursi, Ruangan,
dilaporkan melaporkan Kejadian Tulisan Tulis, Kertas, Atk, Daftar
infeksi Instrumen Pertanyaan
Wawancara

Jenis Bukti :             L  : Langsung TL  : Tidak Langsung T  : Tambahan

Pemenuhan terhadap seluruh Batasan variabel Panduan Kompetensi kunci
bagian unit standar kompetensi assesmen
:
             Ya              Ya              Ya
 
Peran dan tanggung jawab Tim/Personil terkait :
Nama Jabatan/ Peran dan tanggung jawab Paraf/tanggal
pekerjaan dalam assesmen
M. Mukhlis Kepala ruangan Membantu memvasilitasi untuk  
ujian asessmen kompetensi
       

       

 
Pengkajian metoda dan perangkat Assesmen

Acuan (Unit Kompetensi)  

Kriteria pengkajian : Memenuhi?

Prinsip- Validitas Ya Tida

prinsip Apakah aktifitas Assesmen memenuhi seluruh bagian dari acuan   k
Assesme pembanding?
n Reabilitas
● Apakah aktifitas secara konsisten mengukur apa yang ☑ ☐
seharusnya diukur?
● Apakah instruksi-instruksi yang disediakan untuk
kandidat memastikan penerapan yang konsisten dari ☑ ☐
aktifitas-aktifitas?
● Dapatkah aktifitas-aktifitas digunakan oleh Assesor yang
berbeda pada situasi yang berbeda dengan kandidat yang ☑ ☐
berbeda untuk mencapai hasil yang konsisten?
Fleksibilitas
☑ ☐
Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan kandidat dan organisasi?
Keadilan  

Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan dan karakteristik

kandidat?
Apakah aktifitas bebas dari bias dan apakah dapat diadaptasikan ☑ ☐ 
 untuk mencegah hambatan-hambatan pada individu dengan
kebutuhan khusus?
Validitas
☑ ☐
Apakah bukti diarahkan pada seluruh bagian dari acuan
pembanding?
Terkini
☑ ☐
Aturan- Apakah bukti terkini?
aturan Kecukupan
Bukti
☑ ☐
Apakah cukup bukti untuk memenuhi seluruh bagian acuan
pembanding?
Keaslian
☑ ☐
Apakah bukti yang dikumpulkan merupakan pekerjaan kandidat
sendiri?

Mengorganisasikan Assesmen :
Pengaturan sumber Peralatan sudah diseting diruang tempat assesmen
daya Assesmen Persiapan alat untuk assesmen disiapkan sendiri oleh Assesi sendiri
Pengaturan dukungan Jika terdapat hambatan secara teknis dapat menghubungi supervisor
spesialis ruang rawat tempat assesmen
Pengaturan personil Assesor dan Assesi diruang assesmen
yang terlibat Kepala ruang berada ditempat masing-masing
Pembantu umum di ruang peralatan
Rekaman dan laporan Assesor mengambil perangkat assesmen di sekretariat assesmen
kompetensi
Assesor memastikan semua dokumen lengkap dan terisi sesuai petunjuk
Assesor mengembalikan semua dokumen dan laporan kepada sekretaris
maksimal 1 hari setelah assesmen berlangsung
 
Assesi Assesor
   
 
 
( ) ( )
 FR-DAT-01 A (Instrumen Ceklist Observasi)
PetunjukPenggunaanCheklistObservasiuntukassesor:

1. Baca  seluruh format dengan seksama

2. Perhatikan indicator ketercapaian dalam melakukan observasi, lampirkan SOP
sesuai kebutuhan
3. Berikan instruksi yang jelas kepada assesi
Instruksi Untuk Peserta: lakukan tindakan di bawah ini dengan benar sesuai SOP.
Selama mendemostrasikan keterampilannya, apakah peserta melakukan Ketercapaian
 
No Keterampilan Indikator Ketercapaian Ya Tidak
IUK
2.1  Klien / pasien Waktu mencuci tangan 
mencuci tangan  Sebelum dan sesudah makan
ketika mau makan,  Setelah dari toilet
setelah makan atau  Setelah bersin dan batuk
sesuai dengan 5  Sebelum kontak dengan pasien
Moment cuci tangan.  Sebelum melakukan tindakan
 Klien / pasien aseptic
menggunakan ☐ ☐
 Setelah terkena cairan tubuh pasien
masker.  Setelah kontak dengan pasien
 Setelah kontak dengan lingkungan
sekitar pasien.
Klien / pasien menggunakan masker
dengan menutup mulut dan hidung.

1.1  Melakukan 6 Langkah cuci tangan : ☐ ☐

langkah dan 5 1. Menggosok kedua telapak tangan
moment cuci tangan
2. Menggosok kedua punggung
tangan
3. Membersihkan sela-sela jari
4. Mengaitkan kedua tangan
5. Menggosok ke dua ibu jari
6. Membersihkan ujung-ujung jari
Momen cuci tangan :
1. Sebelum kontak kepasien
2. Sebelum melakukan tindakan
 aseptic
3. Setelah terkena cairan tubuh
pasien
4. Setelah kontak dengan pasien
5. Setelah kontak dengan lingkungan
sekitar pasien
2.1  Menggunakan  Melakukan perawatan luka
sarung steril ketika menggunakan sarung tangan steril.
menyentuh alat dan  Pemasangan kateter menggunakan
tindakan yang sarung tangan steril.
prinsipnya steril.  Setiap kali memegang instrument
 Mencuci tangan yang berhubungan langsung
terlebih dahulu dengan jaringan tubuh harus
sebelum melakukan menggunakan sarung tangan steril.
tindakan kepasien.  Selalu menggunakan sarung steril
ketika menyentuh alat dan tindakan
yang prinsipnya steril. ☐ ☐
Momen cuci tangan :
1. Sebelum kontak kepasien
2. Sebelum melakukan tindakan
aseptic
3. Setelah terkena cairan tubuh pasien
4. Setelah kontak dengan pasien
5. Setelah kontak dengan lingkungan
sekitar pasien
3.1  Menggunakan APD  Ketika kontak dengan pasien ☐ ☐
sebagai bentuk dengan penyakit airbone dan
universal Precaution droplet menggunakan masker serta
sesuai dengan google (pelindung mata jika
indikasi dan SPO. diperlukan).
 Ketika kontak dengan pasien
dengan penularan kontak
menggunakan sarung tangan.
 Menyuntik obat ke pasien melalui
infuse tidak perlu menggunakan
sarung tangan.
  Mengambil sampel dan memasang
infuse menggunakan sarung
tangan.
 Menolong partus menggunakan
APD lengkap (Sepatu, Apron,
Sarung tangan, masker,pelindung
kepala, google dll)
4.1  Menempatkan pasien  Pasien dengan penyakit dimana
sesuai dengan penularannya lewat airbone dan
prinsip PPI droplet di tempatkan di ruangan
kewaspadaan dengan tekanan negative.
transmisi  Pasien dengan penyakit
Immunocompromissed ☐ ☐
ditempatkan di ruangan dengan
tekanan positif.
 Penempatan pasien dengan
penyakit menular yang sama bisa
ditempatkan dalam 1 ruangan.
5.1  Membuang sampah Sampah infeksius di buang pada ☐ ☐
medis  pada tempat sampah infeksius dengan
tempah sampah
kantong kuning. Adapun jenis sampah
infeksius dengan
plastic kuning. infeksius seperti :
 Membuang sampah - Botol Infus
non medis  pada
- Selang Infus
tempat sampah non
infeksius dengan - Kasa bekas cairan tubuh
plastic hitam. - Abocath
 Membuang sampah - Jarum suntik
benda tajam pada
- Dll
safety box.
Sampah non infeksius di buang pada
tempat sampah non infeksius dengan
kantong hitam. Adapun Limbah Non
infeksius seperti :
- Tissue
- Bungkusan makanan
- Bungkusan minuman
 - Plastic
- Dll
- Untuk limbah benda tajam seperti
jarum, vial obat, ampul, pisau bedah
di buang di safety box.

Demonstrasi yang ditunjukan oleh peserta:  ☐Kompeten                ☐Belum Kompeten

Umpan Balik Untuk Assesi:
 
Assesi Assesor
   
   
(Andri Mahpudin, S.Kep.,Ns) (Dini Putriati Utami,S.Kep., Ns)

FR-DAT-01 B. Instrumen Penilaian Secara Lisan

PetunjukPenggunaanPenilaianLisanuntukAssesor:
1. Baca seluruh format denganseksama
2. Perhatikan indicator ketercapaian jawaban Assesi 
InstruksiUntukPeserta :
1. Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan tepat dan jelas.
Pertanyaan berikut untuk dijawab oleh peserta Ketercapai
an
NO
Pertanyaan Indikator Ketercapaian Jawaban Assesi Ya Tidak
IUK
1.1 Sebutkan jenis Acinetobacter calcoaceticus, Acinetobacter ☐ ☐
kuman Escherichia coli, Enterobacter calcoaceticus,
Escherichia coli,
penyebab aerogenes, Klebsiella sp, Proteus
Enterobacter
infeksi. mirabilis, Proteus morganii, Proteus aerogenes, Klebsiella
vulgaris, Pseudomonas sp, sp, Proteus mirabilis,
Proteus morganii,
Staphylococcus epidermidis,
Proteus vulgaris,
Staphylococcus aureus, Streptococcus Pseudomonas sp,
haemolyticus, Streptococcus Staphylococcus
epidermidis,
anhaemolyticus
Staphylococcus
aureus, Streptococcus
haemolyticus,
 Streptococcus
anhaemolyticus
 Lansia
Kondisi yang
 Lansia  Luka bakar
seperti apa
 Luka bakar  Malnutrisi
yang dapat
2.1  Malnutrisi  Daya tahan tubuh ☐ ☐
mempermudah
 Daya tahan tubuh rendah rendah
penyebaran
 Riwayat penyakit kronis  Riwayat penyakit
infeksi
kronis
Ada 2 cara :
- Penularan secara
Ada 2 cara : langsung :
- Penularan secara langsung : 1. Dari penderita
1. Dari penderita penyakit infeksi ke penyakit infeksi ke
orang lain. orang lain.
2. Dari ibu ke bayi 2. Dari ibu ke bayi
Bagaimana
3. Dari hewan ke manusia 3. Dari hewan ke
cara
3.1 - Penularan secara tidak langsung manusia ☐ ☐
penyebaran
1. Benda yang terkontaminasi - Penularan secara tidak
infeksi
2. Makanan dan minuman yang langsung
terkontaminasi 1. Benda yang
3. Gigitan serangga terkontaminasi
2. Makanan dan
minuman yang
terkontaminasi
3. Gigitan serangga
4.1 Sebutkan Tujuan dari pencegahan infeksi Tujuan dari ☐ ☐
tujuan dan nosokomial: pencegahan infeksi
bagaimana 1. Untuk mengurangi angka morbiditas nosokomial:
teknik dan mortalitas pada pasien. 1. Untuk mengurangi
pencegahan 2. Melindungi SDM yang ada dirumah angka morbiditas
infeksi sakit. dan mortalitas pada
 pasien.
2. Melindungi SDM
yang ada dirumah
sakit.
3. Meningkat citra
Rumah Sakit di
3. Meningkat citra Rumah Sakit di
mata masyarakat.
mata masyarakat.
Cara pencegahan
Cara pencegahan infeksi nosokomial :
infeksi nosokomial :
1. Melakukan 6 langkah dan 5 moment
2. Melakukan 6
cuci tangan.
langkah dan 5
2. Jaga kebersihan lingkungan Rumah
nosokomial moment cuci
Sakit.
tangan.
3. Gunakan alat sesuai dengan
3. Jaga kebersihan
prosedur.
lingkungan Rumah
4. Tempatkan pasien berisiko di ruang
Sakit.
isolasi.
4. Gunakan alat sesuai
5. Gunakan APD sesuai SPO
dengan prosedur.
5. Tempatkan pasien
berisiko di ruang
isolasi.
6. Gunakan APD
sesuai SPO.
Sebutkan Langkah cuci tangan : Langkah cuci tangan ☐ ☐
langkah- 1. Menggosok kedua telapak tangan 1. Menggosok kedua
langkah dan 2. Menggosok kedua punggung tangan telapak tangan
moment cuci 3. Membersihkan sela-sela jari 2. Menggosok kedua
tangan 4. Mengaitkan kedua tangan punggung tangan
5. Menggosok ke dua ibu jari 3. Membersihkan
6. Membersihkan ujung-ujung jari sela-sela jari
Momen cuci tangan : 4. Mengaitkan kedua
 tangan
5. Menggosok ke dua
ibu jari
6. Membersihkan
ujung-ujung jari
Momen cuci tangan :
6. Sebelum kontak kepasien 1. Sebelum kontak
7. Sebelum melakukan tindakan aseptic kepasien
8. Setelah terkena cairan tubuh pasien 2. Sebelum
9. Setelah kontak dengan pasien melakukan
10. Setelah kontak dengan tindakan aseptic
lingkungan sekitar pasien 3. Setelah terkena
cairan tubuh pasien
4. Setelah kontak
dengan pasien
5. Setelah kontak
dengan lingkungan
sekitar pasien
Bagaimana Pasien dikatakan mengalami infeksi Pasien dikatakan ☐ ☐
system nosokomial jika sudah > 48 jam di mengalami infeksi
pencatatan rawat di rumah sakit. nosokomial jika sudah
infeksi Adapun system pencatatan infeksi > 48 jam di rawat di
nosokomial di nosokomial di rumah sakit harus rumah sakit.
rumah sakit dilakukan secara terus menerus dengan Adapun system
berkoordinasi dengan IPCLN di pencatatan infeksi
ruangan  IPCN  Tim PPI  nosokomial di rumah
Komite PPI Direktur RS sakit harus dilakukan
secara terus menerus
dengan berkoordinasi
dengan IPCLN di
ruangan  IPCN 
 Tim PPI  Komite
PPI Direktur RS
Sebutkan Tanda-tanda infeksi : Tanda-tanda infeksi :
tanda-tanda 1. Kalor 1. Kalor
infeksi 2. Rubor 2. Rubor
3. Tumor 3. Tumor
4. Dolor 4. Dolor
5. Fungsiolesa 5. Fungsiolesa

Bagaimana Adapun cara mencatat dan melaporkan Cara mencatat dan

mencatat dan kejadian infeksi nosokomial sebagai melaporkan kejadian
melaporkan berikut : infeksi nosokomial
kejadian - Seorang IPCLN mengumpulkan data sebagai berikut :
infeksi. dari ruangan perawatan terhadap - Seorang IPCLN
kejadian infeksi nosokomial. mengumpulkan data
- IPCN meminta data ke IPCLN dari ruangan
terhadap kejadian infeksi nosokomial perawatan terhadap
di ruangan. kejadian infeksi
- IPCN menghitung angka kejadian nosokomial.
infeksi nosokomial - IPCN meminta data
- Jumlah kejadian infeksi dari seluruh pasien x 100 % ke IPCLN terhadap
Jumlah seluruh pasien yang di rawat
kejadian infeksi
- Setelah data di hitung,kemudian IPCN
nosokomial di
membuat POAC untuk mengatasi
ruangan.
masalah infeksi nosokomial yang
- IPCN menghitung
terjadi.
angka kejadian
- Setelah ada POAC, IPCN
infeksi nosokomial
mendiskusikan POAC tersebut ke tim
- Jumlah kejadian infeksi dari
PPI Komite PPI Ke direktur seluruh pasien x 100 %

Rumah Sakit. Jumlah seluruh pasien yang di

rawat

- Setelah data di
 hitung,kemudian
IPCN membuat
POAC untuk
mengatasi masalah
infeksi nosokomial
yang terjadi.
- Setelah ada POAC,
IPCN mendiskusikan
POAC tersebut ke
tim PPI Komite
PPI Ke direktur
Rumah Sakit.

Assesi Assesor
 

 
   
( ) ( )
 
 FR-DAT-01 C. Instrumen Pertanyaan Tertulis

PetunjukPenggunaanInstrumenPertanyaanTertulisuntukAssesor:
1. Baca seluruh format denganseksama
2. Perhatikan indicator ketercapaianjawabanassesi 
InstruksiUntukPeserta :
1. Jawablah soal di bawah ini dengan tepat dan jelas
2. Bacalah soal dengan seksama dan jawablah langsung di bawah pertanyaan
3. Kerjakan dalam waktu 15 menit
No Pertanyaan Jawaban Ketercapaian
IU Ya Tida
K k
An. A umur 8 Tahun dirawat di
rumah sakit sumber waras dengan
dengan diagnose GEA. Jenis bakteri
yang menginfeksi Anak A adalah :
a. Escherichia coli
b. Pseudomonas
c. Klebsiella
d. Clostrodium tetani

1.1 Escherichia coli ☐ ☐

2.1 Di bawah ini jenis penyakit kronis Hiv / Aids ☐ ☐

yang dapat menyebabkan pasien
 mudah terinfeksi bakteri adalah :
a. Migraine
b. Vertigo
c. Hiv / Aids
d. Gastritis
Penyakit Covid-19 jika dilihat dari
cara penularannya berasal dari :
a. Dari hewan ke manusia Dari penderita penyakit infeksi

3.1 b. Dari penderita penyakit infeksi ke ke orang lain. ☐ ☐

orang lain.
c. Gigitan serangga
d. Kontak dengan binatang buas
4.1 Sebutkan tujuan dan bagaimana Tujuan dari pencegahan ☐ ☐
teknik pencegahan infeksi infeksi nosokomial:
nosokomial 1. Untuk mengurangi
angka morbiditas dan
mortalitas pada pasien.
2. Melindungi SDM yang
ada dirumah sakit.
3. Meningkat citra Rumah
Sakit di mata
masyarakat.
Cara pencegahan infeksi
nosokomial :
1. Melakukan 6 langkah
dan 5 moment cuci
tangan.
2. Jaga kebersihan
lingkungan Rumah
Sakit.
3. Gunakan alat sesuai
 dengan prosedur.
4. Tempatkan pasien
berisiko di ruang
isolasi.
5. Gunakan APD sesuai
SPO
5.1 Sebutkan masing-masing contoh limbah Limbah Infeksius
infeksius dan limbah non infeksius - Botol Infus
- Selang Infus
- Kasa bekas cairan tubuh
- Abocath
- Jarum suntik
- Dll ☐ ☐
Limbah Non infeksius :
- Tissue
- Bungkusan makanan
- Bungkusan minuman
- Plastic
- dll
2.1 Yang mengumpulkan data infeksi IPCLN
nosokomial di ruangan perawatan
pasien dilakukan oleh :
a. IPCN
☐ ☐
b. IPCLN
c. Ketua Komite PPI
d. Kepala ruangan

2.1 Ny. X umur 29 tahun dengan Tanda-tanda infeksi :

diagnose post SC 15 hari yang lalu. 1. Kalor
Pasien sudah pulang kerumah. 2. Rubor
Kemudian pasien mengeluh demam 3. Tumor
sejak 2 hari yang lalu. Data objektif
yang di dapat adalah : Luka operasi
mengeluarkan bau yang kurang
sedap, Suhu 39.5 0 C. Dari kasus
diatas adapun ciri-ciri dari infeksi
diatas adalah :
a. Kalor 4. Dolor
b. Tumor 5. Fungsiolesa
c. Rubor
d. Fungsiolesa

Assesi Assesor

(Dini PU, S. Kep., Ns) (Andri Mahpudin, S.Kep., Ns)

 FR-AC-01. Pelaksanaan Assesmen Kompetensi dan Rekomendasi

Kode Unit    : KES.VK01.003.01

Judul Unit : Menerapkan Prinsip Infeksi Nosokomial

Nama Nomor
: :
Assesor Registrasi
Nama Assesi : Hari :
Tanggal &
Tempat : :
Waktu
Penjelasan untuk Assesor :

1. Assesor mengorganisasikan pelaksanaan Assesmen berdasarkan metoda dan

instrumen/sumber-sumber Assesmen seperti yang tercantum dalam perencanaan
Assesmen.
2. Assesor melaksanakan kegiatan pengumpulan bukti serta mendokumentasikan seluruh
bukti pendukung yang dapat ditunjukkan oleh peserta sesuai dengan kriteria unjuk kerja
yang dipersyaratkan.
3. Assesor membuat keputusan apakah peserta sudah Kompeten (K), Belum kompeten
(BK) atau Penilaian  Lanjut (PL), untuk setiap kriteria unjuk kerja berdasarkan bukti-
bukti. PL: apabila harus dilanjutkan uji kompetensi yang lain untuk melengkapi
kompetensi secara utuh.
4. Assesor memberikan umpan balik kepada peserta mengenai pencapaian unjuk kerja dan
peserta juga diminta untuk memberikan umpan balik terhadap proses Assesmen yang
dilaksanakan (kuesioner).
5. Assesor dan peserta bersama-sama menandatangani pelaksanaan Assesmen.   
6. Beri tanda ( ) pada kolom yang dipilih dengan simbul (*). 

 Elemen Kompetensi : 1. Mengidentifikasi sumber penyebab dan cara penularan infeksi

Bukti – bukti Keputusan
Komponen Assesmen Mandiri B
L TL T K PL
K
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja
1. Kuman penyebab 1.1 Mampu
infeksi diidentifikasi mengidentifikasi Kuman √ √
penyebab infeksi
2. Kondisi yang 2.1 Mampu √ √
mempermudah menhidentifikasi Kondisi
penyebaran infeksi yang mempermudah
 seperti: luka, penyebaran infeksi seperti:
penurunan sistem imun luka, penurunan sistem
diidentifikasi imun
3. Cara penyebaran 3.1 Mampu menjelaskan
infeksi dijelaskan Cara penyebaran infeksi
 Elemen Kompetensi : 2. Mempersiapkan klien/pasien dalam pencegahan infeksi
nosokomial
Bukti – bukti Keputusan
Komponen Assesmen Mandiri B
L TL T K PL
K
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja            
1. Tujuan dan teknik 1.1. Mampu menjelaskan    
pencegahan infeksi Tujuan dan teknik
√ √
nosokomial dijelaskan pencegahan infeksi
nosokomial
2. Ketertiban klien/pasien 2.1. Mampu    
terhadap pencegahan mengidentifikasi
infeksi Ketertiban klien/pasien √ √
dijelaskan/diidentifikas terhadap pencegahan
i infeksi
 Elemen Kompetensi : 3. Melakukan tindakan pencegahan terhadap infeksi nosokomial
Bukti – bukti Keputusan
Komponen Assesmen Mandiri B
L TL T K PL
K
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja √ √    
1. Cuci tangan dilakukan 1.1 Mampu melakukan cuci    
√ √
tangan
2. Prinsip aseptik dan 2.1 Mampu menggunakan    
anti septik digunakan Prinsip aseptik dan anti
selama menggunakan septik selama √ √
alat-alat steril dan menggunakan alat-alat
tindakan steril steril dan tindakan steril
3. Proteksi dengan 3.1 Mampu melakukan
standar universal Proteksi dengan standar
√ √
precaution dilakukan universal precaution
sesuai SOP sesuai SOP
4. Teknik isolasi 4.1 Mampu melakukan
klien/pasien infeksi Teknik isolasi
dilakukan klien/pasien infeksi
5. Penanganan sampah 5.1 Mampu melakukan
medis dan non medis Penanganan sampah
dilakukan sesuai SOP medis dan non medis
sesuai SOP
 Elemen Kompetensi : 4. Melakukan pencatatan dan pelaporan
Bukti – bukti Keputusan
Komponen Assesmen Mandiri B
L TL T K PL
K
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja √ √    
1. Sistem pencatatan 1.2 Mampu menjelaskan    
infeksi nosokomial sistem pencatatan √ √
dijelaskan infeksi nosokomial
2. Kejadian infeksi 2.2 Mampu mencatat dan    
dicatat dan dilaporkan melaporkan Kejadian √ √
infeksi
 FR-AC-02. UMPAN BALIK DAN CATATAN ASSESMEN

Umpan balik dari peserta (kuesioner) :

Hasil
Catatan/Komentar
KOMPONEN Tida
Ya Peserta
k
● Saya mendapatkan penjelasan yang cukup  
memadai mengenai proses Assesmen/uji ☑ ☐
kompetensi
● Saya diberikan kesempatan untuk mempelajari  
standar kompetensi yang akan diujikan dan ☑ ☐
menilai diri sendiri terhadap pencapaiannya
● Asesor memberikan kesempatan untuk  
mendiskusikan/menegosiasikan metoda,
☑ ☐
instrumen dan sumber Assesmen serta jadwal
Assesmen
● Asesor berusaha menggali seluruh bukti  
pendukung yang sesuai dengan latar belakang ☑ ☐
pelatihan dan pengalaman yang saya miliki
● Saya sepenuhnya diberikan kesempatan untuk  
mendemonstrasikan kompetensi yang saya miliki ☑ ☐
selama Assesmen
● Saya mendapatkan penjelasan yang memadai  
☑ ☐
mengenai keputusan Assesmen
● Asesor memberikan umpan balik yang  
mendukung setelah Assesmen serta tindak ☑ ☐
lanjutnya
● Asesor bersama saya mempelajari semua  
☑ ☐
dokumen Assesmen serta menandatanganinya
● Saya mendapatkan jaminan kerahasiaan hasil  
Assesmen serta penjelasan penanganan dokumen ☑ ☐
Assesmen
● Asesor menggunakan keterampilan komunikasi  
☑ ☐
yang efektif selama Assesmen
Catatan/komentar lainnya (apabila ada) :
 
 
 
Catatan Pelaksanaan Assesmen :
Saran Perbaikan :
Aspek Negatif dan Positif  Dalam Pencatatan Penolakan Hasil
(Master Assesor/Personil
Assesmen : Assesmen :
Terkait)
 
Peserta telah diberikan umpan balik/masukan Nama Assesor : No. Reg.:
dan diinformasikan hasil assesmen/uji    
kompetensi serta penjelasan terhadap keputusan   _________
yang dibuat. Tanda tangan :
Berdasarkan hasil Assesmen tersebut, peserta :  
Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan __________________ Tgl. 14 April 2022
*)
Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit
kompetensi yang diujikan
Saya mengkonfirmasikan bahwa peserta telah Nama Tenaga Ahli/Subject Specialist :
melaksanakan Assesmen pada unit kompetensi  
ini       dan saya menyatakan _________________________
                Tanda tangan :
___________________ Tgl. 14 April
           Setuju       Tidak setuju 2022
Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan Nama Assesi :
terhadap bukti yang telah saya berikan serta Mei Putri
informasi mengenai hasil Assesmen dan Tanda tangan :
penjelasan untuk keputusan yang dibuat ___________________ Tgl. 14 April
2022
 FR-AC-03: Kaji Ulang Assesmen

Penjelasan:

1. Kaji ulang sebaiknya dilakukan oleh Asesor yang melakukan supervise terhadap
pelaksanaan Assesmen.
2. Bila dilakukan oleh asesor pelaksanan Assesmen, maka dilakukan setelah selesai seluruh
proses pelaksanaan Assesmen.
3. Kaji ulang dapat dilakukan secara integrasi dalam suatu skema sertifikasi dan/atau
kandidat kelompok yang homogen

Pemenuhan terhadap Prinsip-prinsip Assesmen

Aspek yang dikaji Ulang
Valid Reliable Flexible Fair

Prosedur Assesmen: 

● Perencanaan Assesmen ☑ ☑ ☑ ☑
●Pra Assesmen ☑ ☑ ☑ ☑
● Pelaksanaan Assesmen ☑ ☑ ☑ ☑
● Keputusan Assesmen ☑ ☑ X ☑
● Umpan balik Assesmen ☑ ☑ ☑ ☑
● Pencatatan Assesmen ☑ ☑ ☑ ☑
Rekomendasi perbaikan : 
 
 
 

 
 LEMBAR PENGAMATAN

KONSULTASI PRA ASSESMEN

Nama Calon Asesor   : Tanggal  :

Nama Master Asesor : Waktu    :
Kode Unit  : Tempat  :
Judul Unit  :

Pencapaian
Langkah Kegiatan Catatan
Ya Tidak
Memberikan salam dan memperkenalkan diri ☐ ☐  
Menempatkan Assesi dalam kondisi nyaman
☐ ☐
1. Pembukaan dan kondusif
Menjelaskan tujuan konsultasi pra Assesmen ☐ ☐
Mengkonfirmasikan kesiapan Assesi ☐ ☐
2. Penjelasan Menjelaskan konsep dan tujuan Assesmen  
☐ ☐
penilaian berbasis kompetensi (Assesmen)
berbasis Menjelaskan proses dan hasil Assesmen
☐ ☐
kompetensi berbasis kompetensi, termasuk proses banding
3. Mengkonfir Mengkonfirmasikan Konteks/ tujuan Assesmen ☐ ☐
masikan Menjelaskan dan menetapkan standar
☐ ☐
tujuan atau kompetensi yang akan diases (SKKNI)
konteks Mendiskusikan dan menilai hasil Assesmen
☐ ☐
penilaian mandiri
Mengkonfirmasikan perencanaan/prosedur
4. Menjelaska Assesmen :
n& ☐ ☐
menegosiasi ● Metoda Assesmen yang digunaka
kan ● Instrumen dan sumber-sumber Assesmen
prosedur/ yang diperlukan
perencanaan Mengidentifikasi dan menetapkan penyesuaian ☐ ☐
penilaian (modifikasi) yang diperlukan
Menandatangani perencanaan Assesmen ☐ ☐  
5. Memverifik Mengidentifikasi dan memverifikasi bukti-bukti ☐ ☐  
asi bukti- yang relevan dari pelatihan dan pekerjaan,
bukti mencakup kriteria bukti (valid, terkini, asli
 memadai) dan dimensi kompetensi
Mengidentifikasi dan memverifikasi bukti-bukti  
diluar pelatihan dan pekerjaan mencakup ☐ ☐
pendukung kriteria bukti dan dimensi kompetensi
Mengkonfirmasikan jadwal penilaian (Tanggal ☐ ☐  
dan waktu/durasi penilaian ) dan tempat
Assesmen

Sukabumi, 14 April 2022

   
   

   

Calon Asesor Master Asesor

 LEMBAR PENGAMATAN
PELAKSANAAN  ASSESMEN
Nama Calon Asesor   : Tanggal  :
Nama Master Asesor : Waktu    :
Kode Unit  : Tempat  :
Judul Unit  :

Pencapaian
Langkah Kegiatan Catatan
Ya Tidak
Memberikan salam dan memperkenalkan  
☐ ☐
diri
1. Pembukaan Menempatkan Assesi dalam kondisi
☐ ☐
nyaman dan kondusif
Mengkonfirmasikan kesiapan Assesi ☐ ☐
Mengkonfirmasikan konteks / tujuan  
☐ ☐
Assesmen
Mengkonfirmasikan standar kompetensi /
unjuk kerja yang akan diases (SKKNI, ☐ ☐
Assesmen Mandiri)
2. Mengkonfirma Mengkonfirmasikan perencanaan /
si kan tujuan / prosedur Assesmen :
konteks
Assesmen & ● Metode Assesmen yang ☐ ☐
prosedur / digunakan
perencanaan ● Instrument & sumber-sumber
Assesmen Assesmen yang di perlukan
Mengidentifikasi dan menetapkan
penyesuaian (modifikasi) yang ☐ ☐
diperlukan
Mengkonfirmasikan proses Assesmen
☐ ☐
yang akan dilaksanakan
● Mempersiapkan sumber-sumber
Assesmen (fasilitas, alat, bahan) ☐ ☐
yang diperlukan
3. Mengorganisas
Menginformasikan kepada Personil yang
i kan ☐ ☐
terkait Assesmen
Assesmen
Mengkonfirmasikan jadwal Assesmen  
(hari, tanggal, jam & lama Assesmen) ☐ ☐
dan tempat Assesmen
 Menilai bukti-bukti relevan dari  
☐ ☐
pelatihan & pekerjaan sebelumnya
Menilai bukti-bukti yang relevan diluar  
☐ ☐
4. Mengumpulka pelatihan & pekerjaan sebelumnya
n bukti Melaksanakan pengumpulan buktisesuai  
☐ ☐
dengan metoda & kriteria Assesmen
Mendokumentasikan bukti-bukti ☐ ☐  
Menandatangani pelaksanaan Assesmen ☐ ☐  
Membuat keputusan sesuai dengan  
kriteria bukti (valis, current, autentic, ☐ ☐
sufficient)
5. Keputusan
Membuat keputusan sesuai dengan  
Assesmen ☐ ☐
dimensi kompetensi
Menandatangani rekomendasi keputusan  
☐ ☐
Assesmen
Memberikan feed-back yang jelas &  
konstruktif kepada Assesi terhadap ☐ ☐  
pencapaian unjuk kerja
6. Pemberian Menjelaskan tindak lanjut yang  
Feed-back diperlukan terkait dengan hasil ☐ ☐
Assesmen
Meminta feed-back kepada Assesi terkait  
☐ ☐
dengan proses Assesmen
Menutup pertemuan ☐ ☐  
7. Penutupan
Memberikan salam ☐ ☐  

CATATAN MASTER ASESOR :

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
________________________
 FORMULIR BANDING ASSESMEN

Nama Assesor   :
Nama Assesi      :
Tanggal Assesmen : 14 April 2022

Jawablah dengan ya atau tidak pertanyaan-pertanyaan berikut Ya Tidak

Apakah proses banding telah dijelaskan kepada anda? ☐ ☐
Apakah anda telah mendiskusikan banding dengan asesor? ☐ ☐
Apakah anda mau melibatkan orang lain membantu anda dalam proses
☐ ☐
banding?

Banding ini diajukan atas keputusan Assesmen yang dibuat terhadap unit kompetensi
berikut:
 
 
Banding ini diajukan atas alasan sebagai berikut :
 
 
 
 
 
 
 
 
ANDA MEMPUNYAI HAK MENGAJUKAN BANDING JIKA ANDA
MENDAPATKAN HASIL YANG TIDAK SAH DAN/ATAU PROSES TIDAK
SAH ATAU TIDAK ADIL.
 
Tanda tangan Assesi : …………………………Tanggal : 14 April 2022