FR-APL-01.

Formulir Permohonan Assesmen Kompetensi

Bagian 1 :  Rincian Data Peserta (Asesi)

Pada bagian ini,  cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi
Nama lengkap : Jeclin Mangala, AMd.Kep
Tempat / tgl. lahir : Tondano, 02 Juli 1982
Jenis kelamin            : Perempuan
No Hp : 0813402277888
Alamat email  : jecline02@gmail.com
Jenjang Pendidikan  : D3 Keperawatan
 
b. Data Permohonan Assesmen 
☐ Rekognisi pembelajaran Lampau
☑Kenaikan tingkat (dari PK…. Ke PK…..)
Tujuan Assesmen ☐ Pengakuan Kompetensi Terkini
☐ Sertifikasi

Skema sertifikasi : ☑Unit                 ☐ Kluster

Kontek Assesmen :  ☑ Simulasi           ☐Nyata / Tempat Kerja 

Acuan pembanding : ☑ Standar Kompetensi   ☑ Standar Operasional Prosedur

Bagian  2 :  Daftar Unit Kompetensi

Cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka
mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman
kerja yang anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan dapat berupa Unit Kompetensi Tunggal
(Single Unit) maupun untuk sekelompok Unit Kompetensi (Cluster Units).

Standar yang
No Kode Unit Judul Unit
digunakan
1 KES.VK02.001.0 Melakukan Personal Hygiene Kepada SKKNI
1 Klien/Pasien
2
Bagian  3  :    Kompetensi dan Bukti Pendukung
Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching) antara
Kompetensi dengan  Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan.
Tuliskan kembali bukti-bukti yang telah dicantumkan pada Bagian 1 dan 3 pada
kolombuktidi bawah ini serta cantumkan kode bukti  pada setiap item bukti yang anda tulis,
disertai data-data/dokumen yang relevan sesuai dengan  Kompetensi/Elemen Kompetensi
*).
Untuk selanjutnya Assesor akan menilai kesesuaian bukti-bukti**) yang anda ajukan (valid
(Sahih), Authentic (asli), Curent (terkini), Sufficient (memadai)  serta membuat rekomendasi
untuk Assesmen lanjut ***).
Kesesuaian
Bukti yang dipersyaratkan Bukti Assesmen
Unit Kompetensi
(Skema Sertifikasi) Lanjut
V A C S
Ijazah ☑ ☑ ☑ ☑ 
Memberikan Obat Dengan STR ☑ ☑ ☑ ☑ 
Aman Dan Benar SIP ☑ ☑ ☑ ☑ 
Logbook ☑ ☑ ☑ ☑ 
Sertifikat ☑ ☑ ☑ ☑ 
Jenis Bukti : Ijazah, STR, Sertifikat, Logbook, Uraian tugas, Pengalaman magang, Kerja praktik,
Penilaian kinerja, dll.
Rekomendasi :Berdasarkan bukti yang diserahkan semuanya relevan dan dapat
dilanjutkan untuk dilakukan asessmen kompetensi
 
Catatan :
 
Assesi Assesor
  

 
(Jecline Mangala, AMd.Kep ) ( Ns.Ivanna Lidya Kojongian, SKep.)
 
 FR-APL-02  ASSESMEN MANDIRI

Nama Assesor : Ns. Ivanna Lidya Kojongian,SKep. Nomor : 008899

Registrasi
Nama Assesi  : Jecline Mangala, AMd.Kep Hari : Sabtu
Tempat : Ruang Rawat Inap Anak Tanggal & : 17 September 2022
Waktu  09.00
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi
yang akan diujikan.  

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian
dan aspek kritis serta yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.
2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda
miliki secara obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah
sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).   
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta
‘matching’-kan setiap bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK, konteks variable,
pengetahuan dan keterampilan yang dipersyaratkan serta aspek kritis
4. Assesor dan Assesi menandatangi form Assesmen mandiri
 Kode Unit : KES.VK02.001.01
Judul Unit : Melakukan Personal Hygiene Kepada Klien/Pasien

Elemen Kompetensi : 1. Mempersiapkan kegiatan

Komponen Assesmen Mandiri Penilaian

Daftar Pertanyaan 
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja : (Assesmen Mandiri) K BK
1.1.Salam terapeutik 1.1.1.Mampu menyampaikan Salam terapeutik pada klien 1.1.1.1apakah anda mampu ☐ ☐
disampaikan pada dan  keluarga pada saat bertemu menyampaikan salam teraupetik
klien/pasien dan  keluarga pada klien dan keluarga saat
pada saat bertemu bertemu?
1.2.Data pasien yang 1.1.2.Mampu mempelajari Data pasien yang mencakup 1.1.1.2.apakah anda mampu ☐ ☐
mencakup aspek fisik dan aspek fisik dan psikologi sebagai bahan pertimbangan mempelajari data pasien yang
psikologi dipelajari untuk menyiapkan tindakan asuhan kesehatan mencakup aspek fisik dan psikologi
sebagai bahan sebagai bahan pertimbangan untuk
pertimbangan untuk menyiapkan Tindakan asuhan
menyiapkan tindakan Kesehatan?
asuhan kesehatan
1.3.Perlengkapan dan 1.1.3.Mampu mempersiapkan Perlengkapan dan bahan 1.1.1.3.apakah anda mampu ☐ ☐
bahan untuk keperluan untuk keperluan personal hygiene sesuai dengan standar mempersiapkan perlengkapan dan
personal hygiene yang ditetapkan dan informasi tambahan yang diperoleh bahan untuk keperluan personal
dipersiapkan sesuai dari pasien dan keluarga hygiene sesuai dengan standar yang
dengan standar yang ditetapkan dan informasi tambahan
ditetapkan dan informasi yang diperoleh dari pasien dan
tambahan yang diperoleh keluarga?
dari pasien dan keluarga
1.4.Rencana tindakan 1.1.4.Mampu menyusun Rencana tindakan berdasar pada 1.1.1.4.apakah anda mampu ☐ ☐
disusun berdasar pada data pasien/klien,untuk mengantisipasi kebutuhan Menyusun rencana Tindakan
data pasien/klien,untuk perlakuan khusus berdasar pada kondisi pasien berdasar pada data pasien/klien
mengantisipasi kebutuhan untuk mengantisipasi kebutuhan
perlakuan khusus berdasar perlakuan khusus berdasar pada
pada kondisi pasien kondisi pasien?
1.5.Rencana tindakan 1.1.5.Mampu melakukan Rencana tindakan pencegahan 1.1.1.5.apakah anda mampu ☐ ☐
pencegahan kecelakaan kecelakaan kerja dan perlindungan diri terhadap penularan melakukan rencana Tindakan
kerja dan perlindungan penyakit sesuai dengan kondisi pasien dan kebijakan yang pencegahan kecelakaan kerja dan
diri terhadap penularan berlaku perlindungan diri terhadap
penyakit dilakukan sesuai penularan penyakit sesuai dengan
dengan kondisi pasien dan kondisi pasien dan kebijakan yang
kebijakan yang berlaku berlaku?
1.6.Tindakan yang akan 1.1.6.Mampu menjelaskan tindakan yang akan dilakukan 1.1.1.6.apakah anda mampu ☐ ☐
dilakukan dijelaskan meliputi tujuan dan caranya menjelaskan Tindakan yang akan
meliputi tujuan dan cara dilakukan meliputi tujuan dan
caranya?

Elemen Kompetensi : 2. Mencuci rambut klien/pasien di tempat tidur

Komponen Assesmen Mandiri Penilaian
Daftar Pertanyaan 
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja : (Assesmen Mandiri) K BK
2.1.Perlengkapan dan 2.1.1.Mampu untuk menempatkan Perlengkapan dan 2.1.1,1.apakah anda mampu untuk ☐ ☐
bahan untuk mencuci bahan untuk mencuci rambut pada troli, sesuai dengan cara menempatkan perlengkapan dan
rambut ditempatkan pada penempatan yang ditetapkan dalam SOP bahan untuk mencuci rambut pada
troli, sesuai dengan cara troli sesuai dengan cara penempatan
penempatan yang yang ditetapkan dalam SOP
ditetapkan dalam SOP
2.2.Salam terapeutik 2.1.2.Mampu menyampaikan Salam terapeutik kembali 2.1.1.2.apakah anda mampu ☐ ☐
disampaikan kembali pada pada pasien/klien sebagai tindakan asuhan menyampaikan salam teraupetik
pasien/klien sebagai Kembali pada pasien/klien sebagai
tindakan asuhan Tindakan asuhan?
2.3.Pasien/klien 2.1.3.Mampu menempatkan Pasien/klien pada posisi yang 2.1.1.3.apakah anda mampu ☐ ☐
ditempatkan pada posisi nyaman untuk memudahkan dalam proses pencucian menempatkan pasien/klien pada
yang nyaman untuk rambut posisi yang nyaman untuk
memudahkan dalam memudahkan dalam proses
proses pencucian rambut pencucian rambut?
2.4.Perlengkapan drainase 2.1.4.Mampu memasang dan menempatkan Perlengkapan 2.1.1.4.apakah anda mampu ☐ ☐
seperti selang, ember, drainase seperti selang, ember, handuk dan lainnya serta memasang perlengkapan drainase
handuk dan lainnya mengecek fungsinya sesuai dengan SOP yang seperti selang, ember, handuk dan
dipasang dan ditempatkan diperlakukan lainnya serta mengecek fungsinya
serta dicek fungsinya sesuai SOP yang diperlukan?
sesuai dengan SOP yang
diperlakukan
2.5.Air yang dipakai 2.1.5.Mampu memeriksa temperatur air yang dipakai 2.1.1.5.apakah anda mampu ☐ ☐
untuk mencuci dicek untuk mencuci sesuai dengan parameter yang diperuntukan memeriksa temperature air yang
temperaturnya sesuai bagi pasien dipakai untuk mencuci sesuai
dengan parameter yang dengan parameter yang
diperuntukan bagi pasien diperuntukkan bagi pasien?
2.6.Pencucian rambut 2.1.6.Mampu melakukan Pencucian rambut dengan urutan 2.1.1.6.apakah anda mampu ☐ ☐
dilakukan dengan urutan pengerjaan sesuai dengan SOP yang ditetapkan melakukan pencucian rambut
pengerjaan sesuai dengan dengan urutan pengerjaan sesuai
SOP yang ditetapkan dengan SOP yang ditetapkan?
2.7.Pasien diposisikan 2.1.7.Mampu memposisikan Pasien kembali ditempat tidur 2.1.1.7.apakah anda mampu ☐ ☐
kembali ditempat tidur dengan kondisi yang nyaman memposisikan pasien Kembali
dengan kondisi yang ditempat tidur dengan kondisi yang
nyaman nyaman?

Elemen Kompetensi : 3. Menyikat gigi klien/pasien

Kriteria Unjuk Kerja :
3.1.Perlengkapan dan
bahan untuk menggosok
gigi ditempatkan pada
troli, sesuai dengan cara
penempatan yang
ditetapkan dalam SOP
3.2.Jenis paste gigi dipilih
sesuai dengan tingkat
sensitifitas gigi dan gusi
yang dimiliki pasien
3.3.Salam terapeutik
disampaikan kembali
kepada pasien/klien
sebagai awal tindakan
asuhan
3.4.Pasien/klien
Komponen Assesmen Mandiri Penilaian
Daftar Pertanyaan 
Indikator Unjuk Kerja : (Assesmen Mandiri) K BK
3.1.1.Mampu menempatkan Perlengkapan dan bahan 3.1.1.1.apakah anda mampu ☐ ☐
untuk menggosok gigi pada troli, sesuai dengan cara menempatkan perlengkapan dan
penempatan yang ditetapkan dalam SOP bahan untuk menggosok gigi pada
troli sesuai dengan cara penempatan
yang ditetapkan dalam SOP?
3.1.2.Mampu memilih Jenis paste gigi sesuai dengan 3.1.1.2.apakah anda mampu ☐ ☐
tingkat sensitifitas gigi dan gusi yang dimiliki pasien memilih jenis paste gigi sesuai
dengan tingkat sensisitifitas gigi dan
gusi yang dimiliki pasien?
3.1.3.Mampu menyampaikan Salam terapeutik kembali 3.1.1.3.apakah anda mampu ☐ ☐
kepada pasien/klien sebagai awal tindakan asuhan menyampaikan salam terupetik
Kembali kepada pasien/klien
sebagai awal Tindakan asuhan?
3.1.4.Mampu menempatkan Pasien/klien pada posisi yang 3.1.1.4.apakah anda mampu ☐ ☐
ditempatkan pada posisi nyaman untuk memudahkan dalam menggosok gigi menempatkan pasien/klien pada
yang nyaman untuk posisi yang nyaman untuk
memudahkan dalam memudahkan dalam menggosok
menggosok gigi gigi?
3.5.Penyikatan gigi 3.1.5.Mampu melakukan Penyikatan gigi pasien/klien 3.1.1.5.apakah anda mampu ☐ ☐
pasien/klien dilakukan dengan urutan langkah sesuai dengan SOP yang melakukan penyikatan gigi
dengan urutan langkah diberlakukan pasien/klien dengan urutan Langkah
sesuai dengan SOP yang sesuai dengan SOP yang
diberlakukan diberlakukan?
3.6.Pasien diposisikan 3.1.6.Mampu memposisikan Pasien kembali ditempat tidur 3.1.1.6.apakah anda mampu ☐ ☐
kembali ditempat tidur dengan kondisi yang nyaman memposisikan pasien Kembali di
dengan kondisi yang tempat tidur dengan kondisi yang
nyaman nyaman?

Elemen Kompetensi : 4. Menggunting dan membersihkan kuku pasien/klien ditempat tidur

Komponen Assesmen Mandiri Penilaian
Daftar Pertanyaan 
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja : (Assesmen Mandiri) K BK
4.1.Salam terapeutik 4.1.1.Mampu menyampaikan Salam terapeutik kembali 4.1.1.1.apakah anda mampu ☐ ☐
disampaikan kembali kepada pasien/klien sebagai awal tindakan asuhan menyampaikan salam teraupetik
kepada pasien/klien Kembali kepada pasien/klien
sebagai awal tindakan sebagai awal Tindakan asuhan?
asuhan
4.2.Pasien/klien 4.1.2.Mampu menempatkan Pasien/klien pada posisi yang 4.1.1.2.apakah anda mampu ☐ ☐
ditempatkan pada posisi nyaman untuk memudahkan untuk menggunting dan menempatkan pasien/klien pada
yang nyaman untuk membersihkan kuku pasien posisi yang nyaman untuk
memudahkan untuk memudahkan untuk menggunting
menggunting dan dan membersihkan kuku pasien?
membersihkan kuku
pasien
4.3.Proses pengguntingan 4.1.3.Mampu melakukan Proses pengguntingan dan 4.1.1.3.mampu melakukan proses ☐ ☐
dan pembersihan kuku pembersihan kuku sesuai dengan SOP yang diberlakukan pengguntingan dan pembersihan
dilakukan sesuai dengan kuku sesuai dengan SOP yang
SOP yang diberlakukan diberlakukan?
4.4.Pasien diposisikan 4.1.4.Mampu memposisikan Pasien kembali ditempat tidur 4.1.1.4.apakah anda mampu ☐ ☐
kembali ditempat tidur dengan kondisi yang nyaman memposisikan Kembali di tempat
dengan kondisi yang tidur dengan kondisi yang nyaman?
nyaman
Elemen Kompetensi : 5. Memandikan pasien ditempat tidur

Komponen Assesmen Mandiri Penilaian

Daftar Pertanyaan 
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja : (Assesmen Mandiri) K BK
5.1.Perlengkapan dan 5.1.1.Mampu menempatkan Perlengkapan dan bahan 5.1.1.1.apakah anda mampu ☐ ☐
bahan untuk memandikan untuk memandikan rambut pada troli, sesuai dengan cara menempatkan perlengkapan dan
rambut ditempatkan pada penempatan yang ditetapkan dalam SOP bahan untuk memandkan rambut
troli, sesuai dengan cara pada troli sesuai dengan cara
penempatan yang penempatan yang ditetapkan dalam
ditetapkan dalam SOP SOP?
5.2.Salam terapeutik 5.1.2.Mampu menyampaikan Salam terapeutik kembali 5.1.1.2.apakah anda mampu ☐ ☐
disampaikan kembali kepada pasien/klien sebagai awal tindakan asuhan menyampaikam salam teraupetik
kepada pasien/klien Kembali kepada pasien/klien
sebagai awal tindakan sebagai awal Tindakan?
asuhan
5.3.Pasien/klien 5.1.3.Mampu menempatkan Pasien/klien pada posisi yang 5.1.1.3.apakah anda mampu ☐ ☐
ditempatkan pada posisi nyaman  untuk memudahkan dalam proses memandikan menempatkan pasien/klien pada
yang nyaman  untuk ditempat tidur posisi yang nyaman untuk
memudahkan dalam memudahkan dalam proses
proses memandikan memandikan di tempat tidur?
ditempat tidur
5.4.Perlengkapan drainase 5.1.4.Mampu memasang dan menempatkan Perlengkapan 5.1.1.4.apakah anda mampu ☐ ☐
seperti selang, ember, drainase seperti selang, ember, handuk dan lainnya serta memasang dan menempatkan
handuk dan lainnya memeriksa fungsinya sesuai dengan SOP yang perlengkapan drainase seperti
dipasang dan ditempatkan diperlakukan selang,ember,handk dan lainnya
serta dicek fungsinya serta memeriksa fungsinya sesuai
sesuai dengan SOP yang dengan SOP yang diperlukan?
diperlakukan
5.5.Proses memandikan 5.1.5.Mampu melakukan Proses memandikan pasien/klien 5.1.1.5.apakah anda mampu ☐ ☐
pasien/klien dilakukan dengan urutan pengerjaan sesuai dengan SOP yang melakukan proses memandikan
dengan urutan pengerjaan diberlakukan pasien/klien dengan urutan
sesuai dengan SOP yang pengerjaan sesuai dengan SOP yang
diberlakukan diberlakukan?
5.6.Pasien diposisikan 5.1.6.Mampu memposisikan Pasien kembali ditempat tidur 5.1.1.6.apakah anda mampu ☐ ☐
kembali ditempat tidur dengan kondisi yang nyaman memposisikan pasien Kembali di
dengan kondisi yang tempat tidur dengan kondisi yang
nyaman nyaman?

Elemen Kompetensi : 6. Membuat hasil pekerjaan

Komponen Assesmen Mandiri Penilaian
Daftar Pertanyaan 
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja : (Assesmen Mandiri) K BK
6.1.Perlengkapan yang 6.1.1.Mampu membersihkan dan menempatkan 6.1.1.1.apakah anda mampu ☐ ☐
dipergunakan untuk Perlengkapan yang dipergunakan untuk melakukan membersihkan dan menempatkan
melakukan personal personal hygine, kembali sesuai dengan SOP yang perlengkapan yang dipergunakan
hygine dibersihkan dan diberlakukan untuk melakukan personal hygiene
ditempatkan kembali Kembali sesuai dengan SOP yang
sesuai dengan SOP yang diberlakukan?
diberlakukan
6.2.Penggunaan bahan 6.1.2.Mampu mencatat Penggunaan bahan dan 6.1.1.2.apakah anda mampu ☐ ☐
dan perlengkapan dicatat perlengkapan dengan menggunakan format yang mencatat penggunaan bahan dan
dengan menggunakan ditetapkan perlengkapan dengan menggunakan
format yang ditetapkan format yang ditetapkan?
6.3.Laporan pekerjaan 6.1.3.Mampu membuat Laporan pekerjaan melakukan 6.1.1.3.apakah anda mampu ☐ ☐
melakukan personil personil hygine dengan menggunakan format dan prosedur membuat laporan pekerjaan
hygine dibuat dengan yang telah ditetapkan melakukan personal hygiene dengan
menggunakan format dan menggunakan format dan prosedur
prosedur yang telah yang telah ditetapkan?
ditetapkan

Rekomendasi :

Catatan :
 
 Assesi Assesor
   
   
(  Jecline Mangala, AMd.Kep ) (    Ns. Ivanna Lidya Kojongian, SKep. )

FR-POA. 01. RENCANA ASSESMEN

Kode Unit : KES.VK02.001.01

Judul Unit : Melakukan Personal Hygiene Kepada Klien/Pasien

Elemen Kompetensi  : 1. Mempersiapkan Kegiatan

Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik
Komponen Assesmen Mandiri
(L, TL, T) Assesmen Assesmen atau material
Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja
(KUK) (IUK)
1.1.Salam terapeutik 1.1.1.Mampu menyampaikan Langsung Uji Instrumen Pasien/klien,ruang
disampaikan pada Salam terapeutik pada klien praktek Uji praktek rawat,
klien/pasien dan  dan  keluarga pada saat Uji tulisan Instrument ATK
keluarga pada saat bertemu uji tulisan
bertemu
1.2.Data pasien yang 1.1.2.Mampu mempelajari Langsung observasi Insturmen Rekam
mencakup aspek fisik Data pasien yang mencakup uji medis,pasien/klien
dan psikologi dipelajari aspek fisik dan psikologi lisan(form
sebagai bahan sebagai bahan pertimbangan checklist)
pertimbangan untuk untuk menyiapkan tindakan
menyiapkan tindakan asuhan kesehatan
asuhan kesehatan
1.3.Perlengkapan dan 1.1.3.Mampu Langsung Uji Instrumen Pasien/klien,alat dan
bahan untuk keperluan mempersiapkan praktek Uji praktek bahan untuk
personal hygiene Perlengkapan dan bahan mandi,mencuci
dipersiapkan sesuai untuk keperluan personal rambut,menggosok
dengan standar yang hygiene sesuai dengan gigi,gunting
ditetapkan dan informasi standar yang ditetapkan dan kuku,sampiran
tambahan yang informasi tambahan yang
diperoleh dari pasien diperoleh dari pasien dan
dan keluarga keluarga
1.4.Rencana tindakan 1.1.4.Mampu menyusun Langsung Uji tulisan Insturmen Rekam medis, ATK,
disusun berdasar pada Rencana tindakan berdasar uji tulisan meja,kursi
data pasien/klien,untuk pada data pasien/klien,untuk
mengantisipasi mengantisipasi kebutuhan
kebutuhan perlakuan perlakuan khusus berdasar
khusus berdasar pada pada kondisi pasien
kondisi pasien
1.5.Rencana tindakan 1.1.5.Mampu melakukan Langsung Uji Insturmen ATK,meja, kursi
pencegahan kecelakaan Rencana tindakan praktek uji tulisan
kerja dan perlindungan pencegahan kecelakaan kerja
diri terhadap penularan dan perlindungan diri
penyakit dilakukan terhadap penularan penyakit
sesuai dengan kondisi sesuai dengan kondisi pasien
pasien dan kebijakan dan kebijakan yang berlaku
yang berlaku
1.6.Tindakan yang akan 1.1.6.Mampu menjelaskan Langsung Uji Instrumen Pasien/klien
dilakukan dijelaskan tindakan yang akan praktek Uji praktek
meliputi tujuan dan cara dilakukan meliputi tujuan
dan caranya

Elemen Kompetensi  : 2. Mencuci rambut klien/pasien di tempat tidur

Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik
Komponen Assesmen Mandiri
(L, TL, T) Assesmen Assesmen atau material
 Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja
(KUK) (IUK)
2.1.Perlengkapan dan 2.1.1.Mampu untuk Langsung Uji Instrumen Pasien/klien,alat
bahan untuk mencuci menempatkan Perlengkapan praktek Uji praktek dan bahan
rambut ditempatkan pada dan bahan untuk mencuci
troli, sesuai dengan cara rambut pada troli, sesuai
penempatan yang dengan cara penempatan
ditetapkan dalam SOP yang ditetapkan dalam SOP
2.2.Salam terapeutik 2.1.2Mampu menyampaikan Langsung Uji Instrumen Ruang rawat,
disampaikan kembali pada Salam terapeutik kembali praktek Uji praktek pasien/klien,ATK
pasien/klien sebagai pada pasien/klien sebagai Uji tulisan
tindakan asuhan tindakan asuhan
2.3,Pasien/klien 2.1.3.Mampu menempatkan Langsung Uji Instrumen Ruang
ditempatkan pada posisi Pasien/klien pada posisi yang praktek Uji praktek rawat,pasien/klien,
yang nyaman untuk nyaman untuk memudahkan sampiran
memudahkan dalam proses dalam proses pencucian
pencucian rambut rambut
2.4.Perlengkapan drainase 2.1.4.Mampu memasang dan Langsung Uji Instrumen Ruang rawat,
seperti selang, ember, menempatkan Perlengkapan praktek Uji praktek sampiran,
handuk dan lainnya drainase seperti selang, pasien/klien
dipasang dan ditempatkan ember, handuk dan lainnya
serta dicek fungsinya serta mengecek fungsinya
sesuai dengan SOP yang sesuai dengan SOP yang
diperlakukan diperlakukan
2.5.Air yang dipakai untuk 2.1.5.Mampu memeriksa Langsung Uji Instrumen Bahan, pasien/klien
mencuci dicek temperatur air yang dipakai praktek Uji praktek
temperaturnya sesuai untuk mencuci sesuai dengan
dengan parameter yang parameter yang diperuntukan
diperuntukan bagi pasien bagi pasien
2.6.Pencucian rambut 2.1.6.Mampu melakukan Langsung Uji Instrumen Pasien/klien
dilakukan dengan urutan Pencucian rambut dengan praktek Uji praktek
pengerjaan sesuai dengan urutan pengerjaan sesuai
SOP yang ditetapkan dengan SOP yang ditetapkan
2.7.Pasien diposisikan 2.1.7.Mampu memposisikan Langsung Uji Instrumen Pasien/klien
kembali ditempat tidur Pasien kembali ditempat praktek Uji praktek
dengan kondisi yang tidur dengan kondisi yang
nyaman nyaman

Elemen Kompetensi  : 3. Menyikat gigi klien/pasien

Jenis Sumber
Metode
Bukti Perangkat daya fisik
Komponen Assesmen Mandiri Assesmen
(L, TL, Assesmen atau
T) material
Kriteria Unjuk Indikator Unjuk Kerja (IUK)
Kerja (KUK)
3.1.Perlengkapan 3.1.1.Mampu menempatkan Langsung Uji praktek Instrumen Pasien/klien
dan bahan untuk Perlengkapan dan bahan untuk Uji praktek
menggosok gigi menggosok gigi pada troli, sesuai dengan
ditempatkan pada cara penempatan yang ditetapkan dalam
troli, sesuai SOP
dengan cara
penempatan yang
ditetapkan dalam
SOP
3.2.Jenis paste 3.1.2.Mampu memilih Jenis paste gigi Langsung Uji praktek Instrumen Pasien/klien,alat
gigi dipilih sesuai sesuai dengan tingkat sensitifitas gigi dan Uji praktek dan bahan
dengan tingkat gusi yang dimiliki pasien
sensitifitas gigi
dan gusi yang
dimiliki pasien
3.3.Salam 3.1.3Mampu menyampaikan Salam Langsung Uji praktek Instrumen Pasien/klien,
terapeutik terapeutik kembali kepada pasien/klien Uji tulisan Uji praktek ATK
disampaikan sebagai awal tindakan asuhan
kembali kepada
pasien/klien
sebagai awal
tindakan asuhan
3.4.Pasien/klien 3.1.4.Mampu menempatkan Pasien/klien Langsung Uji praktek Instrumen Pasien/klien
ditempatkan pada pada posisi yang nyaman untuk Uji praktek
posisi yang memudahkan dalam menggosok gigi
nyaman untuk
memudahkan
dalam menggosok
gigi
3.5.Penyikatan 3.1.5.Mampu melakukan Penyikatan gigi Langsung Uji praktek Instrumen Pasien/klien,
gigi pasien/klien pasien/klien dengan urutan langkah Uji praktek alat dan bahan
dilakukan dengan sesuai dengan SOP yang diberlakukan
urutan langkah
sesuai dengan
SOP yang
diberlakukan
3.6.Pasien 3.1.6.Mampu memposisikan Pasien Langsung Uji praktek Instrumen Pasien/klien
diposisikan kembali ditempat tidur dengan kondisi Uji praktek
kembali ditempat yang nyaman
tidur dengan
kondisi yang
nyaman

Elemen Kompetensi  : 4. Menggunting dan membersihkan kuku pasien/klien ditempat tidur

Jenis
Sumber daya
Bukti Metode Perangkat
Komponen Assesmen Mandiri fisik atau
(L, TL, Assesmen Assesmen
material
T)
Kriteria Indikator Unjuk Kerja (IUK)
Unjuk Kerja
(KUK)
4.1.Salam 4.1.1.Mampu menyampaikan Salam Langsung Uji praktek, Instrumen Pasien/klien,ATK
terapeutik terapeutik kembali kepada pasien/klien Uji tulisan Uji praktek
disampaikan sebagai awal tindakan asuhan
kembali kepada
pasien/klien
sebagai awal
tindakan
asuhan
4.2.Pasien/klien 4.1.2.Mampu menempatkan Pasien/klien Langsung Uji praktek Instrumen Pasien/klien
ditempatkan pada posisi yang nyaman untuk Uji praktek
pada posisi memudahkan untuk menggunting dan
yang nyaman membersihkan kuku pasien
untuk
memudahkan
untuk
menggunting
dan
membersihkan
kuku pasien
4.3.Proses 4.1.3.Mampu melakukan Proses Langsung Uji praktek Instrumen Pasien/klien,alat
pengguntingan pengguntingan dan pembersihan kuku Uji praktek
dan sesuai dengan SOP yang diberlakukan
pembersihan
kuku dilakukan
sesuai dengan
SOP yang
diberlakukan
4.4.Pasien 4.1.4.Mampu memposisikan Pasien Langsung Uji praktek Instrumen Pasien/klien
diposisikan kembali ditempat tidur dengan kondisi Uji praktek
kembali yang nyaman
ditempat tidur
dengan kondisi
yang nyaman

Elemen Kompetensi  : 5. Memandikan pasien ditempat tidur

Jenis
Sumber daya
Bukti Metode Perangkat
Komponen Assesmen Mandiri fisik atau
(L, TL, Assesmen Assesmen
material
T)
Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja
(KUK) (IUK)
5.1.Perlengkapan dan bahan 5.1.1.Mampu menempatkan Langsung Uji praktek Instrumen Uji Alat dan bahan
untuk memandikan rambut Perlengkapan dan bahan praktek
ditempatkan pada troli, untuk memandikan rambut
sesuai dengan cara pada troli, sesuai dengan
penempatan yang ditetapkan cara penempatan yang
dalam SOP ditetapkan dalam SOP
5.2.Salam terapeutik 5.1.2.Mampu Langsung Uji praktek, Instrumen Uji Pasien/klien,
disampaikan kembali menyampaikan Salam Uji tulisan praktek ATK
kepada pasien/klien sebagai terapeutik kembali kepada
awal tindakan asuhan pasien/klien sebagai awal
tindakan asuhan
5.3.Pasien/klien 5.1.3.Mampu menempatkan Langsung Uji praktek Instrumen Uji Pasien/klien
ditempatkan pada posisi Pasien/klien pada posisi praktek
yang nyaman  untuk yang nyaman  untuk
memudahkan dalam proses memudahkan dalam proses
memandikan ditempat tidur memandikan ditempat tidur
5.4.Perlengkapan drainase 5.1.4.Mampu memasang Langsung Uji praktek Instrumen Uji Pasien/klien, alat
seperti selang, ember, dan menempatkan praktek dan
handuk dan lainnya Perlengkapan drainase bahan.sampiran
dipasang dan ditempatkan seperti selang, ember,
serta dicek fungsinya sesuai handuk dan lainnya serta
dengan SOP yang
diperlakukan
5.5.Proses memandikan
pasien/klien dilakukan
dengan urutan pengerjaan
sesuai dengan SOP yang
diberlakukan
5.6.Pasien diposisikan
kembali ditempat tidur
dengan kondisi yang
nyaman
memeriksa fungsinya sesuai
dengan SOP yang
diperlakukan
5.1.5.Mampu melakukan Langsung Uji praktek Instrumen Uji Pasien/klien
Proses memandikan praktek
pasien/klien dengan urutan
pengerjaan sesuai dengan
SOP yang diberlakukan
5.1.6.Mampu memposisikan Langsung Uji praktek Instrumen Uji Pasien/klien
Pasien kembali ditempat praktek
tidur dengan kondisi yang
nyaman

Elemen Kompetensi  : 6. Membuat hasil pekerjaan

Sumber
Jenis
Metode Perangkat daya fisik
Komponen Assesmen Mandiri Bukti (L,
Assesmen Assesmen atau
TL, T)
material
Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja
(KUK) (IUK)
6.1.Perlengkapan yang 6.1.1.Mampu membersihkan Langsung Uji praktek Instrumen Uji Alat dan
dipergunakan untuk dan menempatkan praktek bahan
melakukan personal hygine Perlengkapan yang
dibersihkan dan ditempatkan dipergunakan untuk
kembali sesuai dengan SOP melakukan personal hygine,
yang diberlakukan kembali sesuai dengan SOP
yang diberlakukan
6.2.Penggunaan bahan dan 6.1.2.Mampu mencatat Langsung Uji tulisan Instrumen Uji ATK
perlengkapan dicatat dengan Penggunaan bahan dan tulisan
menggunakan format yang perlengkapan dengan
ditetapkan menggunakan format yang
ditetapkan
6.3.Laporan pekerjaan 6.1.3.Mampu membuat Langsung Uji tulisan Instrumen Uji ATK
melakukan personil hygine Laporan pekerjaan tulisan
dibuat dengan menggunakan melakukan personil hygine
format dan prosedur yang dengan menggunakan format
telah ditetapkan dan prosedur yang telah
ditetapkan

Jenis Bukti :             L  : Langsung TL  : Tidak Langsung T  : Tambahan

Pemenuhan terhadap seluruh bagian unit Batasan Panduan Kompetensi

standar kompetensi : variabel assesmen kunci
           ☐  Ya          ☐    Ya             ☐ Ya

Peran dan tanggung jawab Tim/Personil terkait :

Nama Jabatan/ pekerjaan Peran dan tanggung jawab dalam Paraf/tanggal
assesmen
 Ns. Carlina Kepala ruangan Membantu memfasilitasi untuk ujian asessmen  
Mukuan, SKep kompetensi
       

       

 
Pengkajian metoda dan perangkat Assesmen  
Acuan (Unit Kompetensi)    
Kriteria pengkajian : Memenuhi?  
Validitas Ya Tidak
Apakah aktifitas Assesmen memenuhi seluruh bagian dari acuan    
pembanding?
Reabilitas
 Apakah aktifitas secara konsisten mengukur apa yang ☐ ☐
seharusnya diukur?
 Apakah instruksi-instruksi yang disediakan untuk
kandidat memastikan penerapan yang konsisten dari ☐ ☐  
aktifitas-aktifitas?
 Dapatkah aktifitas-aktifitas digunakan oleh Assesor
Prinsip- yang berbeda pada situasi yang berbeda dengan
prinsip kandidat yang berbeda untuk mencapai hasil yang
☐ ☐  
Assesmen konsisten?
Fleksibilitas
Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan kandidat dan organisasi? ☐ ☐  
Keadilan   
☐  
Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan dan karakteristik
kandidat?
Apakah aktifitas bebas dari bias dan apakah dapat diadaptasikan ☐ 
untuk mencegah hambatan-hambatan pada individu dengan ☐  
kebutuhan khusus? 
Aturan- Validitas
aturan ☐ ☐  
Bukti Apakah bukti diarahkan pada seluruh bagian dari acuan
pembanding?
Terkini
☐ ☐  
Apakah bukti terkini?
Kecukupan
☐  
Apakah cukup bukti untuk memenuhi seluruh bagian acuan
pembanding?
Keaslian
☐ ☐  
Apakah bukti yang dikumpulkan merupakan pekerjaan kandidat
 sendiri?

Mengorganisasikan Assesmen :
Pengaturan sumber daya Assesmen Peralatan sudah diseting
diruang tempat assesmen 
  Persiapan alat untuk
assesmen disiapkan sendiri
oleh Assesi sendiri
Pengaturan dukungan spesialis Jika terdapat hambatan
secara teknis dapat
  menghubungi supervisor
ruang rawat tempat
assesmen
Pengaturan personil yang terlibat Assesor dan Assesi diruang
assesmen
Kepala ruang berada
 
ditempat masing-masing
Pembantu umum di ruang
peralatan
Rekaman dan laporan Assesor mengambil
perangkat assesmen di
sekretariat assesmen
kompetensi
Assesor memastikan semua
dokumen lengkap dan terisi
 
sesuai petunjuk
Assesor mengembalikan
semua dokumen dan laporan
kepada sekretaris maksimal
1 hari setelah assesmen
berlangsung
 
Assesi Assesor
   
 
 
(  Jecline Mangala, AMd.Kep ) ( Ns.Ivanna Lidya Kojongian, SKep.)

FR-DAT-01 A (Instrumen Ceklist Observasi)

Petunjuk Penggunaan Cheklist Observasi untuk assesor:

1. Baca  seluruh format dengan seksama 

 2. Perhatikan indikator ketercapaian dalam melakukan observasi, lampirkan SOP sesuai kebutuhan 
3. Berikan instruksi yang jelas kepada assesi
Instruksi Untuk Peserta: lakukan tindakan di bawah ini dengan benar sesuai SOP.
Selama mendemostrasikan keterampilannya, apakah peserta melakukan  Ketercapaian
 
No IUK Keterampilan Indikator Ketercapaian Ya Tidak
1.1. Melakukan -Tampilkan sikap perawat yang ramah dan
2.2. komunikasi sopan.
3.3. terapeutik pada klien
4.1. dan  keluarga pada -Identifikasi pasien(sesuai spo identifikasi
5.2 saat bertemu dan pasien).
Mampu pada saat akan -Perkenalkan diri.
menyampaikan melakukan Tindakan
salam terapeutik asuhan -Sapa pasien dengan ramah.
pada klien/pasien -Sampaikan informasi secara lengkap dan
dan  keluarga pada ☐ ☐
jelas dengan bahasa yang mudah dimengerti
saat bertemu dan pasien.
pada saat awal
Tindakan asuhan -Amati respon pasien.
-Catat hasil komunikasi.

2.1.6. Mampu Pencucian rambut -bawa alat kedekat pasien ☐ ☐

melakukan pencucian dengan urutan -cuci tangan
rambut dengan pengerjaan sesuai
-pakai sarung tangan
urutan pengerjaan dengan SOP yang
sesuai dengan SOP ditetapkan(minimal -pakai celemek
yang ditetapkan 10 tindakan) -atur posisi tidur pasien senyaman mungkin
dengan kepala dekat disisi tempat tidur
-pasang perlak dan handuk dibawah tempat
tidur klien
-letakkan ember yang dialasi kain pel, dibawah
kepala klien
-pasang handuk dan perlak dibawah tempat
tidur klien
-pasang talang karet dan arahkan ke ember
yang kosong
-tutup lubang teling luar dengan kapas dan
tutup mata klien dengan kasa
-tutup dada dengan handuk sampai ke leher
-sisir rambut kemudian siram dengan air
hangat dengan menggunakan gayung
-gosok pangkal rambut dengan kain kas yang
telah diberi shampoo kemudian urut dengan
ujung jari. Kasa kotor dibuang ke bengkok.
-Bilas rambut sampai bersih kemudian
keringkan.
-Angkat tutup mata dan telinga.
-Angkat talang, masukkan kedalam ember dan
 letakkan handuk kedalam baki
-Kembalikan pasien dalam posisi semula
dengan cara mengangkat kepala dan alasnya
serta meletakkannya diatas bantal
-Keringkan rambut klien dengan menggunakan
handuk kemudian disisir sampai rapi
-Rapikan klien
-Lepas sarung tangan dan masukkan ke dalam
bengkok 
-Lepaskan celemek dan masukkan ke dalam
ember kosong
-Bereskan dan bersihkan alat
-Kembalikan alat ke tempat semula
-Cuci tangan
-Dokumentasikan tindakan

3.1.5.Mampu Penyikatan gigi 1. Kepala pasien dimiringkan

melakukan sesuai SOP 2. Handuk dan pengalas diletakkan di
Penyikatan gigi bawah dagu
pasien/klien dengan 3. Bengkok diletakkan di bawah dagu
urutan langkah 4. Pasien diberi air untuk kumur-kumur
sesuai dengan SOP 5. Sikatlah gigi pasien dengan perlahan-
yang diberlakukan lahan dari atas ke bawah luar dalam
gerakan atas dan bawah
6. Pasien diberi air untuk kumur-kumur
lagi sampai bersih ☐ ☐
7. Mulut dibersihkan/dikeringkan dengan
tisu
8. Bengkok dengan pengalas diangkat
pasien dibaringkan kembali
9. Membereskan peralatan
10. Mencuci tangan.

4.1.3.Mampu Proses -Berikan salam, ☐ ☐

melakukan Proses pengguntingan dan -Panggil klien dengan namanya (kesukaanya)
pengguntingan dan pemebrsihan kuku -Perkenalkan nama dan tanggung jawab
pembersihan kuku sesuai dengan SOP perawat
sesuai dengan SOP -Jelaskan tujuan, prosedur dan lamanya
yang diberlakukan tindakan pada klien/keluarga
-Letakkan alat ke dekat pasien
-Cuci tangan 
-pakai sarung tangan 
-pasang pengalas di bawah tangan
-rendam kuku dengan air hangat, jika kotor
kuku di sikat
-Keringkan dengan handuk
-letakkan tangan di atas bengkok yang berisi
lisol 
-potong kuku,
-setelah selesai letakkan gunting kuku di atas
 bengkok
-kikir kuku agar rata
-lepaskan sarung tangan dan letakkan di
dalam bengkok
-rapihkan dan kembalikan alat

5.1.5.Mampu Melakukan proses ☐ ☐

-Jelaskan prosedur pada pasien
melakukan Proses memandikan pasien
memandikan (minimal 10 -Cuci tangan, Ingatlah untuk mencuci tangan,
pasien/klien dengan tindakan) mengidentifikasi pasien dan memberikan
urutan pengerjaan privasi
sesuai dengan SOP
-Siapkan semua peralatan yang diperlukan.
yang diberlakukan
-Pastikan semua jendela dan pintu dalam
keadaan tertutup.
-Atur posisi pasien.
-Lepaskan pakaian tidur pasien dan letakkan
di tempat pakaian kotor ( pasien dianggap
tidak memakai infus): -Longgarkan pakaian
mulai dari leher ;Lepaskan pakaian menuruni
lengan ;Pastikan bahwa pasien diselimuti
dengan selimut mandi.
Jika pada saat itu pasien sedang diinfus: -
Lepaskan pakaian dari lengan yang tidak
diinfus ; Gulung lengan pakaian itu ke
belakang badan dan melewati lengan dan
lokasi yang diinfus. Hati-hati dengan selang
infus ;Lipat bahan pakaian itu dengan satu
tangan sehingga tidak ada tarikan atau
tekanan pada selang dan perlahan-lahan
turunkan pakaian melewati ujung jari ;Dengan
tangan yang lain, angkat selang infus dari
tiangnya dan masukkan dalam lipatan pakaian,
pastikan untuk tidak merendahkan botol infus.
Tarik pakaiannya,, kembalikan botol infus ke
tiang penggantungnya.
-Bantulah pasien untuk bergerak ke sisi tempat
tidur yang dekat dengan anda.Mulailah dengan
yang terjauh dari anda.
-Lipat handuk wajah di tepi atas selimut mandi
agar tetap kering.Pakai sarung tangan jika
perlu.
-Buat sarung tangan dengan meliapat
washcloth di sekitar tangan : -Basahi
washcloth ; Basuh mata pasien, gunakan
ujung handuk yang berbeda ; Usap dari dalam
keluar ; Jangan menggunakan sabun dekat
mata ; Jangan menggunakan sabun pada
wajah kecuali permintaan pasien.
-Bilas washlap dan beri sabun jika pasien
menginginkan. Peras washlap, jangan  sabun
dalam air.
-Basuh dan bilas wajah, telinga dan lehernya
dengan baik, gunakan handuk untuk
mengeringkannya.
-Buka lengan pasien yang terjauh (terjauh dari
anda).Tutupi ranjang dengan handuk mandi
yang diletakkan di bawah lengan : -
Basuh,dengan arah akral (ujung) ke arah
axilla, bilas dan keringkan lengan dan tangan ;
Pastikan axilla bersih dan kering ; Ulangi untuk
lengan yang lain (lengan yang terdekat dari
anda) ; Pakaikan deodorant dan bedak jika
pasien memintanya atau membutuhkannya.
-Tutupi dada pasien dengan handuk mandi.
Kemudian lipat selimut sampai ke pinggang di
bawah handuk : -Basuh, bilas dan keringkan
bagian dada ; Bilas dan keringkan lipatan di
bawah payudara pasien wanita untuk
menghindari iritasi kulit ; Beri sedikit bedak jika
perlu sesuai dengan ketentuan fasilitas ;
Jangan biarkan bedak menempel.
-Lipat selimut mandi sampai ke daerah pubis
(tempat genitalia eksterna).Basuh, bilas dan
keringkan daerah abdomen.Lipat selimut
mandi ke atas untuk menutupi perut dan
dada.Ambil handuk dari bawah selimut mandi.
-Minta pasien untuk menekuk lututnya, jika
mungkin. Lipat handuk mandi ke atas agar
paha, tungkai dan kaki terbuka.Tutupi ranjang
dengan handuk mandi : -Letakkan baskom
mandi di atas handuk ; Letakkan kaki pasien di
dalam baskom ; Basuh dan bilas tungkai dan
kaki ; Pada saat memindahkan kaki, topang
kaki dengan benar
-Angkat kaki dan pindahkan baskom ke sisi
lain tempat tidur. Keringkan tungkai dan
kaki.Keringkan dengan baik sela-sela jari kaki.
-Ulangi untuk tungkai dan kaki yang lain.
Angkat baskom dari tempat tidur sebelum
mengeringkan tungkai dan kaki.
-Lakukan perawatan kuku jika perlu. Usapkan
lotion pada kaki pasien yang berkulit kering.
-Bantu pasien untuk miring ke arah yang
berlawanan dengan anda.Bantu pasien untuk
bergerak ke tengah tempat tidur.Letakkan
handuk mandi memanjang berdekatan dengan
punggung pasien : -Basuh, bilas dan keringkan
leher, punggung dan bokong ; Gunakan
usapan yang tegas dan memanjang ketika
membasuh punggung. Beri lotion, massage
-Usapan punggung biasanya dilakukan pada
saat ini. Bantu pasien telentang.
-Letakkan handuk di bawah bokong dan
tungkai atas. Letakkan washcloth, sabun,
baskom,dan handuk mandi dalam jangkauan 
pasien
-Minta pasien untuk menyelesaikan mandinya
dengan membersihkan genitalianya. Bantulah
pasien jika perlu.Anda harus mengambil alih
tanggung jawab tersebut, jika pasien
mengalami kesulitan.Seringkali pasien merasa
enggan uuntuk meminta bantuan.Jika
membantu pasien, gunakan sarung tangan
sekali pakai : -Untuk pasien wanita,basuh dari
depan ke belakang, keringkan dengan hati-hati
; Untuk pasien pria, pastikan untuk membasuh
dan mengeringkan penis, scrotum, dan daerah
pangkal paha dengan hati-hati.
-Lakukan latihan rentang gerak sesuai
perintah.
-Tutupi bantal dengan handuk. Lakukan
perawatan rambut, sisir atau sikat rambut
pasien.Perawatan mulut biasanya diberikan
pada saat ini.
-Letakkan handuk-handuk dan washcloth di
tempat linen kotor.
-Siapkan pakaian bersih. Jika pasien memakai
infus, tanyakan pada perawat sebelum
melakukan prosedur a sampai f. Tanyakan
apakah pakaian (1) dimasukkan melewati
lengan yang terpasang infus atau (2) tidak
memasukkan lengan hanya menutupi bahu
(seperti jika pasien memakai infus multiple
atau pompa infus) jika keadaannya seperti
nomor 1, maka: - Pegang lengan baju di sisi
selang infus dengan satu tangan ; Angkat botol
infus dari tiangnya, pertahankan ketinggiannya
; Selipkan botol infus melalui lengan bahu dari
bagian dalam dan gantung kembali botol infus
tersebut ; Tarik baju sepanjang selang infus
sampai ke tempat tidur ; Masukkan pakaian
melalui tangan. Lakukan dengan hati-hati agar
tidak mempengaruhi area infusan ; Posisikan
pakaian pada lengan yang terpasang selang
infus. Kemudian masukkan lengan yang
satunya.
-Bersihkan dan kembalikan alat-alat.
-Letakkan washlap dan handuk-handuk bersih
di sandaran sisi tempat tidur atau gantung.
-Ganti linen setelah melakukan prosedur
 merapikan tempat tidur occupied.Ganti dan
letakkan linen kotor pada tempat linen kotor.
-Lakukan semua tindakan penyelesaian
prosedur.
-Ingatlah untuk mencuci tangan anda.
-Laporkan penyelesaian tugas dan
mendokumentasikan waktu, memandikan di
tempat tidur dan reaksi pasien.

☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
Demonstrasi yang ditunjukan oleh peserta:  ☐ Kompeten                ☐Belum Kompeten 
Umpan Balik Untuk Assesi:
 

Assesi Assesor
   
   
(       Jecline Mangala ,AMd.Kep) ( Ns. Ivanna Lidya Kojongian, SKep )

FR-DAT-01 B. Instrumen Penilaian Secara Lisan

Petunjuk Penggunaan Penilaian Lisan untuk Assesor:

1. Baca seluruh format dengan seksama

2. Perhatikan indikator ketercapaian jawaban Assesi  
Instruksi Untuk Peserta :

1. Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan tepat dan jelas. 

Pertanyaan berikut untuk dijawab oleh peserta Ketercapaian
NO IUK Pertanyaan Indikator Ketercapaian Jawaban Assesi Ya Tidak
1.1.1 Bagaimana - Tampilkan sikap perawat
2.1.2. Langkah- yang ramah dan sopan.
3.1.3. langkah
-Identifikasi pasien(sesuai
4.1.1. dalam
spo identifikasi pasien).
5.1.2. melakukan
Mampu komunikasi -Perkenalkan diri.
menyampaikan terapeutik?
-Sapa pasien dengan
salam terapeutik
ramah.
disampaikan pada   ☐ ☐
klien/pasien dan  -Sampaikan informasi
keluarga pada secara lengkap dan jelas
saat bertemu dan dengan bahasa yang
pada saat awal mudah dimengerti pasien.
Tindakan asuhan
-Amati respon pasien.
-Catat hasil komunikasi.

2.1.6.Mampu Menyebutkan 1.sisir

melakukan 10 alat dan 2.washlap
pencucian rambut bahan untuk 3.handscoen
dengan SOP yang mencuci 4.handuk
ditetapkan rambut 5.shampoo
☐ ☐
6.alas
7.celemek
8.ember
9.gayung
10.selng
3.1.1.Mampu Menyebutkan
menempatkan alat dan
Perlengkapan dan bahan untuk
1.Handuk/pengalas
bahan untuk menggosok
2.Bengkok
menggosok gigi gigi
3.Air untuk kumurkumur ☐ ☐
pada troli, sesuai
4.Sikat gigi dan pasta gigi
dengan cara
5.Tisu
penempatan yang
ditetapkan dalam
SOP
4.1.1.Mampu Mampu 1.menjaga kebersihan kuku ☐ ☐
menyampaikan menjelaskan 2.mencegah timbulnya luka
Salam terapeutik tujuan untuk atau infeksi akibat kuku
kembali kepada merapikan yang panjang
pasien/klien dan 3.menjaga kebersihan
sebagai awal memotong tangan dan jari
tindakan asuhan kuku 4.menjaga kerapian
5.menambah kenyamanan
klien yang terganggu
karena kuku yang panjang
5.1.1.Mampu Menyebutkan 1.baskom mandi berisi air
menempatkan alat dan dingin dan air hangat
Perlengkapan dan bahan yang 2.pakaian pengganti
bahan untuk diperlukan 3.kain penutup
memandikan untuk 4.handuk nesar
rambut pada troli, memandikan 5.handuk kecil untuk
☐ ☐
sesuai dengan cara pasien mengeringkan badan
penempatan yang 6.waslap
ditetapkan dalam 7.tempat untuk pakaian
SOP kotor
8.sampiran
9.sabun
☐ ☐

Assesi Assesor
 

 
   
(     Jecline Mangala, AMd.Kep ) (      Ns. Ivanna Lidya Kojongian, SKep. )
 

FR-DAT-01 C. Instrumen Pertanyaan Tertulis

Petunjuk Penggunaan Instrumen Pertanyaan Tertulis untuk Assesor:

1. Baca seluruh format dengan seksama

2. Perhatikan indicator ketercapaian jawaban assesi  
Instruksi Untuk Peserta :

1. Jawablah soal di bawah ini dengan tepat dan jelas

2. Bacalah soal dengan seksama dan jawablah langsung di bawah pertanyaan
3. Kerjakan dalam waktu 15 menit 
No IUK Pertanyaan Jawaban  Ketercapaian
Ya Tidak
1.1.1 Apa pengertian Komunikasi dalam bidang keperawatan
2.1.2. komunikasi terapeutik? ysng merupakan proses menciptakan
3.1.3. hubungan antara perawat dengan pasien
4.1.1. dan tenaga Kesehatan lainnya, untuk
5.1.2 memberi informasi yang berkaitan dengan
Mampu Tindakan yang akan dilakukan kepada
menyampaikan pasien atau keluarga berkaitan dengan
salam kondisi kesehatannya.
terapeutik
☐ ☐
disampaikan
pada
klien/pasien
dan  keluarga
pada saat
bertemu dan
pada saat awal
Tindakan
asuhan
1.1.6 Mampu Sebutkan tujuan -menjaga kebersihan tubuh
menjelaskan melakukan personal -mengurangi infeksi akibat kulit kotor
tujuan dan cara hygiene kepada klien -memperlancar system peredaran darah ☐ ☐
dilakukan dengan Tindakan -menambah kenyamanan pasien
asuhan memandikan pasien
2.1.6.Mampu Tulislah 10 alat dan 1.sisir
melakukan bahan untuk mencuci 2.washlap
pencucian rambut 3.handscoen
rambut dengan 4.handuk
SOP yang 5.shampoo
☐ ☐
ditetapkan 6.alas
7.celemek
8.ember
9.gayung
10.selng
3.1.1.Mampu Tulislah alat dan bahan 1.Handuk/pengalas ☐ ☐
menempatkan untuk menggosok gigi 2.Bengkok
Perlengkapan 3.Air untuk kumurkumur
dan bahan 4.Sikat gigi dan pasta gigi
untuk 5.Tisu
menggosok gigi
pada troli,
sesuai dengan
cara
penempatan
yang
ditetapkan
dalam SOP
4.1.1.Mampu Apa tujuan untuk
menyampaikan merapikan dan 1.menjaga kebersihan kuku
Salam memotong kuku 2.mencegah timbulnya luka atau infeksi
terapeutik akibat kuku yang panjang
kembali kepada 3.menjaga kebersihan tangan dan jari ☐ ☐
pasien/klien 4.menjaga kerapian
sebagai awal 5.menambah kenyamanan klien yang
tindakan terganggu karena kuku yang panjang
asuhan
5.1.1.Mampu Tulislah alat dan bahan
1.baskom mandi berisi air dingin dan air
menempatkan yang diperlukan untuk
hangat
Perlengkapan memandikan pasien
2.pakaian pengganti
dan bahan untuk
3.kain penutup
memandikan
4.handuk nesar
rambut pada ☐ ☐
5.handuk kecil untuk mengeringkan badan
troli, sesuai
6.waslap
dengan cara
7.tempat untuk pakaian kotor
penempatan
8.sampiran
yang ditetapkan
9.sabun
dalam SOP

Assesi Assesor
   

   
(  Jecline Mangala AMd.Kep ) (  Ns.Ivanna Lidya Kojongian, SKep. )
 
 FR-AC-01. Pelaksanaan Assesmen Kompetensi dan Rekomendasi

Kode Unit : KES.VK02.001.01

Judul Unit : Melakukan Personal Hygiene Kepada Klien/Pasien

Nama Assesor : Ns. Ivanna Lidya Kojongian,SKep Nomor Registrasi : 008899

Nama Assesi  : Jecline Mangala, AMd.Kep Hari : Sabtu
Tempat : Ruangan Rawat Inap Anak Tanggal & Waktu  : 17 September 2022
Penjelasan untuk Assesor :

1. Assesor mengorganisasikan pelaksanaan Assesmen berdasarkan metoda dan instrumen/sumber-

sumber Assesmen seperti yang tercantum dalam perencanaan Assesmen.
2. Assesor melaksanakan kegiatan pengumpulan bukti serta mendokumentasikan seluruh bukti
pendukung yang dapat ditunjukkan oleh peserta sesuai dengan kriteria unjuk kerja yang
dipersyaratkan.
3. Assesor membuat keputusan apakah peserta sudah Kompeten (K), Belum kompeten (BK) atau
Penilaian  Lanjut (PL), untuk setiap kriteria unjuk kerja berdasarkan bukti-bukti. PL: apabila
harus dilanjutkan uji kompetensi yang lain untuk melengkapi kompetensi secara utuh.
4. Assesor memberikan umpan balik kepada peserta mengenai pencapaian unjuk kerja dan peserta
juga diminta untuk memberikan umpan balik terhadap proses Assesmen yang dilaksanakan
(kuesioner).
5. Assesor dan peserta bersama-sama menandatangani pelaksanaan Assesmen.    
6. Beri tanda ( ) pada kolom yang dipilih dengan simbul (*). 

 Elemen Kompetensi : 1. Mengidentifikasi sumber penyebab dan cara penularan infeksi

Bukti –
Keputusan
Komponen Assesmen Mandiri bukti
L TL T K BK PL
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja

1.1.Salam terapeutik disampaikan pada 1.1.1.Mampu menyampaikan Salam

klien/pasien dan  keluarga pada saat bertemuterapeutik pada klien dan  keluarga
pada saat bertemu
1.2.Data pasien yang mencakup aspek fisik 1.1.2.Mampu mempelajari Data pasien
dan psikologi dipelajari sebagai bahan yang mencakup aspek fisik dan
pertimbangan untuk menyiapkan tindakan psikologi sebagai bahan pertimbangan
asuhan kesehatan untuk menyiapkan tindakan asuhan
kesehatan
1.3.Perlengkapan dan bahan untuk keperluan 1.1.3.Mampu mempersiapkan
personal hygiene dipersiapkan sesuai dengan Perlengkapan dan bahan untuk
standar yang ditetapkan dan informasi keperluan personal hygiene sesuai
tambahan yang diperoleh dari pasien dan dengan standar yang ditetapkan dan
keluarga informasi tambahan yang diperoleh
dari pasien dan keluarga
1.4.Rencana tindakan disusun berdasar pada 1.1.4.Mampu menyusun Rencana
data pasien/klien,untuk mengantisipasi tindakan berdasar pada data
kebutuhan perlakuan khusus berdasar pada pasien/klien,untuk mengantisipasi
kondisi pasien kebutuhan perlakuan khusus berdasar
pada kondisi pasien
1.5.Rencana tindakan pencegahan kecelakaan 1.1.5.Mampu melakukan Rencana
kerja dan perlindungan diri terhadap penularan tindakan pencegahan kecelakaan kerja
penyakit dilakukan sesuai dengan kondisi dan perlindungan diri terhadap
pasien dan kebijakan yang berlaku penularan penyakit sesuai dengan
kondisi pasien dan kebijakan yang
berlaku
1.6.Tindakan yang akan dilakukan dijelaskan 1.1.6.Mampu menjelaskan tindakan
meliputi tujuan dan cara yang akan dilakukan meliputi tujuan
dan caranya

 Elemen Kompetensi : 2. Mencuci rambut klien/pasien di tempat tidur

Bukti –
Keputusan
Komponen Assesmen Mandiri bukti
L TL T K BK PL
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja            

2.1.Perlengkapan dan bahan untuk mencuci 2.1.1.Mampu untuk menempatkan    

rambut ditempatkan pada troli, sesuai dengan Perlengkapan dan bahan untuk
cara penempatan yang ditetapkan dalam SOP mencuci rambut pada troli, sesuai
dengan cara penempatan yang
ditetapkan dalam SOP
2.2.Salam terapeutik disampaikan kembali 2.1.2.Mampu menyampaikan Salam    
pada pasien/klien sebagai tindakan asuhan terapeutik kembali pada pasien/klien
sebagai tindakan asuhan
2.3.Pasien/klien ditempatkan pada posisi yang 2.1.3.Mampu menempatkan
nyaman untuk memudahkan dalam proses Pasien/klien pada posisi yang nyaman
pencucian rambut untuk memudahkan dalam proses
pencucian rambut
2.4.Perlengkapan drainase seperti selang, 2.1.4.Mampu memasang dan
ember, handuk dan lainnya dipasang dan menempatkan Perlengkapan drainase
ditempatkan serta dicek fungsinya sesuai seperti selang, ember, handuk dan
dengan SOP yang diperlakukan lainnya serta mengecek fungsinya
sesuai dengan SOP yang diperlakukan
2.5Air yang dipakai untuk mencuci dicek 2.1.5.Mampu memeriksa temperatur
temperaturnya sesuai dengan parameter yang air yang dipakai untuk mencuci sesuai
diperuntukan bagi pasien dengan parameter yang diperuntukan
bagi pasien
2.6Pencucian rambut dilakukan dengan urutan 2.1.6Mampu melakukan Pencucian
pengerjaan sesuai dengan SOP yang rambut dengan urutan pengerjaan
ditetapkan sesuai dengan SOP yang ditetapkan
2.7Pasien diposisikan kembali ditempat tidur 2.1.7.Mampu memposisikan Pasien
dengan kondisi yang nyaman kembali ditempat tidur dengan kondisi
yang nyaman

 Elemen Kompetensi : 3. Menyikat gigi klien/pasien

Bukti –
Keputusan
Komponen Assesmen Mandiri bukti
L TL T K BK PL
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja    

3.1.Perlengkapan dan bahan untuk menggosok 3.1.1.Mampu menempatkan    

gigi ditempatkan pada troli, sesuai dengan cara Perlengkapan dan bahan untuk
penempatan yang ditetapkan dalam SOP menggosok gigi pada troli, sesuai
dengan cara penempatan yang
ditetapkan dalam SOP
3.2.Jenis paste gigi dipilih sesuai dengan 3.1.2.Mampu memilih Jenis paste gigi    
tingkat sensitifitas gigi dan gusi yang dimiliki sesuai dengan tingkat sensitifitas gigi
pasien dan gusi yang dimiliki pasien
3.3.Salam terapeutik disampaikan kembali 3.1.3.Mampu menyampaikan Salam
kepada pasien/klien sebagai awal tindakan terapeutik kembali kepada pasien/klien
asuhan sebagai awal tindakan asuhan
3.4.Pasien/klien ditempatkan pada posisi yang 3.1.4.Mampu menempatkan Pasien/klien
nyaman untuk memudahkan dalam menggosok pada posisi yang nyaman untuk
gigi memudahkan dalam menggosok gigi
3.5.Penyikatan gigi pasien/klien dilakukan 3.1.5.Mampu melakukan Penyikatan
dengan urutan langkah sesuai dengan SOP gigi pasien/klien dengan urutan langkah
yang diberlakukan sesuai dengan SOP yang diberlakukan
3.6.Pasien diposisikan kembali ditempat tidur 3.1.6.Mampu memposisikan Pasien
dengan kondisi yang nyaman kembali ditempat tidur dengan kondisi
yang nyaman

 Elemen Kompetensi : 4. Menggunting dan membersihkan kuku pasien/klien ditempat tidur

Bukti –
Keputusan
bukti
Komponen Assesmen Mandiri
T
L T K BK PL
L
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja    

4.1.Salam terapeutik disampaikan kembali 4.1.1.Mampu menyampaikan Salam    

kepada pasien/klien sebagai awal tindakan
asuhan
4.2.Pasien/klien ditempatkan pada posisi
yang nyaman untuk memudahkan untuk
menggunting dan membersihkan kuku
pasien
4.3.Proses pengguntingan dan pembersihan
kuku dilakukan sesuai dengan SOP yang
diberlakukan
4.4.Pasien diposisikan kembali ditempat
tidur dengan kondisi yang nyaman
terapeutik kembali kepada pasien/klien
sebagai awal tindakan asuhan
4.1.2.Mampu menempatkan Pasien/klien    
pada posisi yang nyaman untuk
memudahkan untuk menggunting dan
membersihkan kuku pasien
4.1.3.Mampu melakukan Proses
pengguntingan dan pembersihan kuku
sesuai dengan SOP yang diberlakukan
4.1.4.Mampu memposisikan Pasien
kembali ditempat tidur dengan kondisi
yang nyaman

 Elemen Kompetensi : 5. Memandikan pasien ditempat tidur

Bukti –
Keputusan
Komponen Assesmen Mandiri bukti
L TL T K BK PL
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja    
5.1.Perlengkapan dan bahan untuk 5.1.1.Mampu menempatkan    
memandikan rambut ditempatkan pada troli, Perlengkapan dan bahan untuk
sesuai dengan cara penempatan yang memandikan rambut pada troli, sesuai
ditetapkan dalam SOP dengan cara penempatan yang ditetapkan
dalam SOP
5.2.Salam terapeutik disampaikan kembali 5.1.2.Mampu menyampaikan Salam
kepada pasien/klien sebagai awal tindakan terapeutik kembali kepada pasien/klien
asuhan sebagai awal tindakan asuhan
5.3.Pasien/klien ditempatkan pada posisi yang 5.1.3.Mampu menempatkan Pasien/klien
nyaman  untuk memudahkan dalam proses pada posisi yang nyaman  untuk
memandikan ditempat tidur memudahkan dalam proses memandikan
ditempat tidur
5.4.Perlengkapan drainase seperti selang, 5.1.4.Mampu memasang dan
ember, handuk dan lainnya dipasang dan menempatkan Perlengkapan drainase
ditempatkan serta dicek fungsinya sesuai seperti selang, ember, handuk dan
dengan SOP yang diperlakukan lainnya serta memeriksa fungsinya sesuai
dengan SOP yang diperlakukan
5.5.Proses memandikan pasien/klien dilakukan 5.1.5.Mampu melakukan Proses
dengan urutan pengerjaan sesuai dengan SOP memandikan pasien/klien dengan urutan
yang diberlakukan pengerjaan sesuai dengan SOP yang
diberlakukan
5.6.Pasien diposisikan kembali ditempat tidur 5.1.6.Mampu memposisikan Pasien
dengan kondisi yang nyaman kembali ditempat tidur dengan kondisi
yang nyaman

 Elemen Kompetensi : 6. Membuat hasil pekerjaan

Bukti –
Keputusan
bukti
Komponen Assesmen Mandiri
T
L T K BK PL
L
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja

6.1.Salam terapeutik disampaikan kembali 6.1.1.Mampu menyampaikan Salam    

kepada pasien/klien sebagai awal tindakan terapeutik kembali kepada pasien/klien
asuhan sebagai awal tindakan asuhan
6.2.Pasien/klien ditempatkan pada posisi yang 6.1.2.Mampu menempatkan Pasien/klien    
nyaman untuk memudahkan untuk pada posisi yang nyaman untuk
menggunting dan membersihkan kuku pasien memudahkan untuk menggunting dan
membersihkan kuku pasien
6.3.Proses pengguntingan dan pembersihan 6.1.3.Mampu melakukan Proses
kuku dilakukan sesuai dengan SOP yang pengguntingan dan pembersihan kuku
diberlakukan sesuai dengan SOP yang diberlakukan
6.4.Pasien diposisikan kembali ditempat tidur 6.1.4.Mampu memposisikan Pasien
dengan kondisi yang nyaman kembali ditempat tidur dengan kondisi
yang nyaman

FR-AC-02. UMPAN BALIK DAN CATATAN ASSESMEN

Umpan balik dari peserta (kuesioner) :
Hasil Catatan/Komentar
KOMPONEN
YaTidak Peserta
Saya mendapatkan penjelasan yang cukup memadai  
☑ ☐
mengenai proses Assesmen/uji kompetensi 
 Saya diberikan kesempatan untuk mempelajari standar  
kompetensi yang akan diujikan dan menilai diri sendiri ☑ ☐
terhadap pencapaiannya
 Asesor memberikan kesempatan untuk  
mendiskusikan/menegosiasikan metoda, instrumen dan ☑ ☐
sumber Assesmen serta jadwal Assesmen 
 Asesor berusaha menggali seluruh bukti pendukung yang  
sesuai dengan latar belakang pelatihan dan pengalaman yang ☑ ☐
saya miliki
 Saya sepenuhnya diberikan kesempatan untuk  
mendemonstrasikan kompetensi yang saya miliki selama ☑ ☐
Assesmen
 Saya mendapatkan penjelasan yang memadai mengenai  
☑ ☐
keputusan Assesmen
 Asesor memberikan umpan balik yang mendukung setelah  
☑ ☐
Assesmen serta tindak lanjutnya
 Asesor bersama saya mempelajari semua dokumen Assesmen  
☑ ☐
serta menandatanganinya 
 Saya mendapatkan jaminan kerahasiaan hasil Assesmen serta  
☑ ☐
penjelasan penanganan dokumen Assesmen
 Asesor menggunakan keterampilan komunikasi yang efektif  
☑ ☐
selama Assesmen
Catatan/komentar lainnya (apabila ada) : 
 
 
 

Catatan Pelaksanaan Assesmen :

Saran Perbaikan :
Aspek Negatif dan Positif  Dalam Pencatatan Penolakan Hasil
(Master Assesor/Personil
Assesmen : Assesmen :
Terkait)
 
Peserta telah diberikan umpan balik/masukan dan Nama Assesor : No. Reg.:
diinformasikan hasil assesmen/uji kompetensi serta penjelasan    
terhadap keputusan yang dibuat.  Ns. Ivanna Lidya Kojongian SKep. _________
Berdasarkan hasil Assesmen tersebut, peserta :  Tanda tangan :
Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan *)  
Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit kompetensi yang __________________
diujikan Tgl. 17 SEPTEMBER 2022
Saya mengkonfirmasikan bahwa peserta telah melaksanakan Nama Tenaga Ahli/Subject Specialist :
Assesmen pada unit kompetensi ini       dan saya menyatakan  
____Ns. Carlina Mukuan, SKep___________

                  Tanda tangan :

___________________
           Setuju       Tidak setuju Tgl. 17 SEPTEMBER 2022
Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan terhadap bukti Nama Assesi : Jecline Mangala, AMdKep
yang telah saya berikan serta informasi mengenai hasil
Assesmen dan penjelasan untuk keputusan yang dibuat Tanda tangan :
___________________
Tgl. 17 SEPTEMBER 2022
 FR-AC-03: Kaji Ulang Assesmen

Penjelasan:

1. Kaji ulang sebaiknya dilakukan oleh Asesor yang melakukan supervise terhadap
pelaksanaan Assesmen.
2. Bila dilakukan oleh asesor pelaksanan Assesmen, maka dilakukan setelah selesai seluruh
proses pelaksanaan Assesmen.
3. Kaji ulang dapat dilakukan secara integrasi dalam suatu skema sertifikasi dan/atau
kandidat kelompok yang homogen

Pemenuhan terhadap Prinsip-prinsip Assesmen

Aspek yang dikaji Ulang
Valid Reliable Flexible Fair

Prosedur Assesmen: 

 Perencanaan Assesmen ☑ ☑ ☑ ☑
Pra Assesmen ☑ ☑ ☑ ☑
 Pelaksanaan Assesmen  ☑ ☑ ☑ ☑
 Keputusan Assesmen ☑ ☑ X ☑
 Umpan balik
☑ ☑ ☑ ☑
Assesmen
 Pencatatan Assesmen ☑ ☑ ☑ ☑
Rekomendasi perbaikan :  
 
 
 

 
 LEMBAR PENGAMATAN

KONSULTASI PRA ASSESMEN

Nama Calon Asesor   : Ns. Ivanna Kojongian, SKep. Tanggal  : 17 September 2022
Nama Master Asesor :  Waktu    : 10.00 WIB
Kode Unit  : KES.VK02.001.01 Tempat  : 
Judul Unit  : MELAKUKAN PERSONAL HYGIENE PADA PASIEN

Pencapaian
Langkah Kegiatan Catatan
Ya Tidak
Memberikan salam dan memperkenalkan diri ☐ ☐  
Menempatkan Assesi dalam kondisi nyaman
☐ ☐
1. Pembukaan dan kondusif 
Menjelaskan tujuan konsultasi pra Assesmen ☐ ☐
Mengkonfirmasikan kesiapan Assesi ☐ ☐
Menjelaskan konsep dan tujuan Assesmen  
☐ ☐
berbasis kompetensi (Assesmen)
2. Penjelasan penilaian
berbasis kompetensi Menjelaskan proses dan hasil Assesmen
berbasis kompetensi, termasuk proses ☐ ☐
banding
Mengkonfirmasikan Konteks/ tujuan
☐ ☐
Assesmen
3. Mengkonfir masikan
Menjelaskan dan menetapkan standar
tujuan atau konteks ☐ ☐
kompetensi yang akan diases (SKKNI)
penilaian
Mendiskusikan dan menilai hasil Assesmen
☐ ☐
mandiri
Mengkonfirmasikan perencanaan/prosedur
Assesmen :

4. Menjelaskan & ☐ ☐
 Metoda Assesmen yang digunaka
menegosiasikan  Instrumen dan sumber-sumber
prosedur/ perencanaan Assesmen yang diperlukan
penilaian Mengidentifikasi dan menetapkan
☐ ☐
penyesuaian (modifikasi) yang diperlukan
Menandatangani perencanaan Assesmen ☐ ☐  
5. Memverifikasi bukti- Mengidentifikasi dan memverifikasi bukti- ☐ ☐  
bukti pendukung bukti yang relevan dari pelatihan dan
pekerjaan, mencakup kriteria bukti (valid,
terkini, asli memadai) dan dimensi
kompetensi
 Mengidentifikasi dan memverifikasi bukti-  
bukti diluar pelatihan dan pekerjaan
☐ ☐
mencakup kriteria bukti dan dimensi
kompetensi
Mengkonfirmasikan jadwal penilaian ☐ ☐  
(Tanggal dan waktu/durasi penilaian ) dan
tempat Assesmen

Jakarta, SEPTEMBER 2022

   
   

   

Calon Asesor Master Asesor

LEMBAR PENGAMATAN
PELAKSANAAN  ASSESMEN
Nama Calon Asesor   :  Tanggal  : 
Nama Master Asesor :  Waktu    :
Kode Unit  : Tempat  : 
Judul Unit  : 

Langkah
1. Pembukaan
2. Mengkonfirmasi kan tujuan /
konteks Assesmen &
prosedur / perencanaan
Assesmen
3. Mengorganisasi kan
Assesmen
4. Mengumpulkan bukti
Pencapaian
Kegiatan Catatan
Ya Tidak
Memberikan salam dan  
☐ ☐
memperkenalkan diri
Menempatkan Assesi dalam kondisi
☐ ☐
nyaman dan kondusif 
Mengkonfirmasikan kesiapan Assesi ☐ ☐
Mengkonfirmasikan konteks / tujuan  
☐ ☐
Assesmen
Mengkonfirmasikan standar
kompetensi / unjuk kerja yang akan ☐ ☐
diases (SKKNI, Assesmen Mandiri)
Mengkonfirmasikan perencanaan /
prosedur Assesmen :
 Metode Assesmen yang ☐ ☐
digunakan
 Instrument & sumber-sumber
Assesmen yang di perlukan
Mengidentifikasi dan menetapkan
penyesuaian (modifikasi) yang ☐ ☐
diperlukan
Mengkonfirmasikan proses Assesmen
☐ ☐
yang akan dilaksanakan
 Mempersiapkan sumber-
sumber Assesmen (fasilitas, ☐ ☐
alat, bahan) yang diperlukan
Menginformasikan kepada Personil
☐ ☐
yang terkait Assesmen
Mengkonfirmasikan jadwal Assesmen  
(hari, tanggal, jam & lama Assesmen) ☐ ☐
dan tempat Assesmen
Menilai bukti-bukti relevan dari  
☐ ☐
pelatihan & pekerjaan sebelumnya
Menilai bukti-bukti yang relevan  
diluar pelatihan & pekerjaan ☐ ☐
sebelumnya
Melaksanakan pengumpulan ☐ ☐  
buktisesuai dengan metoda & kriteria

5. Keputusan Assesmen
6. Pemberian Feed-back
7. Penutupan
Assesmen
Mendokumentasikan bukti-bukti ☐ ☐  
Menandatangani pelaksanaan  
☐ ☐
Assesmen
Membuat keputusan sesuai dengan  
kriteria bukti (valis, current, autentic, ☐ ☐
sufficient)
Membuat keputusan sesuai dengan  
☐ ☐
dimensi kompetensi
Menandatangani rekomendasi  
☐ ☐
keputusan Assesmen
Memberikan feed-back yang jelas &  
konstruktif kepada Assesi terhadap ☐ ☐  
pencapaian unjuk kerja
Menjelaskan tindak lanjut yang  
diperlukan terkait dengan hasil ☐ ☐
Assesmen
Meminta feed-back kepada Assesi  
☐ ☐
terkait dengan proses Assesmen
Menutup pertemuan ☐ ☐  
Memberikan salam ☐ ☐  

CATATAN MASTER ASESOR :

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
________________________

BANDING ASSESMEN

Nama Assesor   :  Ns. Ivanna Lidya Kojongian, SKep

Nama Assesi      :
Tanggal Assesmen : 17 September2022
 Jawablah dengan ya atau tidak pertanyaan-pertanyaan berikut Ya Tidak
Apakah proses banding telah dijelaskan kepada anda?  ☐ ☐
Apakah anda telah mendiskusikan banding dengan asesor?  ☐ ☐
Apakah anda mau melibatkan orang lain membantu anda dalam proses banding?  ☐ ☐

Banding ini diajukan atas keputusan Assesmen yang dibuat terhadap unit kompetensi berikut:
 
 
Banding ini diajukan atas alasan sebagai berikut :
 
 
 
 
 
 
 
 
ANDA MEMPUNYAI HAK MENGAJUKAN BANDING JIKA ANDA
MENDAPATKAN HASIL YANG TIDAK SAH DAN/ATAU PROSES TIDAK SAH
ATAU TIDAK ADIL.
 
Tanda tangan Assesi : …………………………Tanggal : 17 September 2022
v