W0RKSHEET CLINICAL PATHWAY : HEMODIALISIS RUTIN REGULER

NO AWAL KUNJUNGAN TIAP KUNJUNGAN TIAP 1 BULAN TIAP 3 BULAN TIAP 6 BULAN TIAP 1 TAHUN

1 INFORM Inform Concernt HD ke1 Inform Concern ke2

2 ASSESSMENT Assessment keselamatan Assessment keselamatan

pasien pasien

Riwayat Penyakit Riwayat Penyakit

Assessment Fisik Assessment Fisik
Assessment Nutrisi Assessment Nutrisi
Assessment Bio-Psiko-Sosial Assessment Bio-Psiko-Sosial

3 DIAGNOSA Diagnosa Medik Diagnosa Medik

Diagnosa Keperawatan Diagnosa Keperawatan

4 INTERVENSI Prescription/peresepan Prescription/peresepan

Hemodialisis (HD) Hemodialisis (HD)

Persiapan HD Persiapan HD
Kanulasi Akses Vaskuler HD Kanulasi Akses Vaskuler HD
Program HD sesuai resep Program HD sesuai resep
Manajemen Antikoagulan Manajemen Antikoagulan
Monitor selama HD Monitor selama HD
Terminasi HD Terminasi HD

5 THERAPI OBAT Obat Antihipertensi Obat Antihipertensi

Obat Anemia Renal Obat Anemia Renal
Obat Osteoporosis Obat Osteoporosis
Obat Analgetik Obat Analgetik
 Obat Asam Amino Obat Asam Amino

6 PENUNJANG Pemeriksaan darah Pemeriksaan darah

DIAGNOSTIK ureum/BUN dan kreatinin ureum/BUN dan
kreatinin

Pemeriksaan darah Pemeriksaan darah rutin

rutin lengkap(Hb, Al, At) lengkap(Hb, Al, At)
Elektrolit darah : Na, K, Cl,
Ca, Phosphat
Pemeriksaan HBsAG Pemeriksaan HBsAG
Anti HCV , (HIV, jika ada Anti HCV , (HIV, jika
data pendukung) ada data
pendukung)

Analisa Gas Darah Analisa Gas Darah

APTT/PTT APTT/PTT
Foto Dada
Elektro Kardiografi (EKG) Elektro Kardiografi
atau Ekokardiografi (EKG)

7 EVALUASI Observasi kondisi fisik Observasi kondisi fisik Observasi kondisi Observasi kondisi fisik
fisik
Discharge Planning Discharge Planning Discharge Planning Discharge Planning
Resume Harian Resume Harian Resume 3 Bulanan Resume 6 Bulanan
 W0RKSHEET CLINICAL PATHWAY : HEMODIALISIS AKUT

AWAL KUNJUNGAN KUNJUNGAN KE-2 KUNJUNGAN KE-3 KUNJUNGAN KE-4 KUNJUNGAN KE-5 KUNJUNGAN KE-6

1
INFORM Inform Concernt HD ke1

2
ASSESSMENT Assessment keselamatan Assessment keselamatan
pasien pasien
Riwayat Penyakit Riwayat Penyakit
Assessment Fisik Assessment Fisik
Assessment Nutrisi Assessment Nutrisi
Assessment Bio-Psiko-Sosial Assessment Bio-Psiko-Sosial

3
DIAGNOSA Diagnosa Medik Diagnosa Medik
Diagnosa Keperawatan Diagnosa Keperawatan

4
INTERVENSI Prescription/peresepan Prescription/peresepan
Hemodialisis (HD) Hemodialisis (HD)
Persiapan HD Persiapan HD
Kanulasi Akses Vaskuler HD Kanulasi Akses Vaskuler HD

Program HD sesuai resep Program HD sesuai resep

Manajemen Antikoagulan Manajemen Antikoagulan
Monitor selama HD Monitor selama HD
Terminasi HD Terminasi HD
5
THERAPI OBAT Obat Antihipertensi
Obat Anemia Renal
Obat Osteoporosis
Obat Analgetik
Obat Asam Amino
Obat Antihipertensi
Obat Anemia Renal
Obat Osteoporosis
Obat Analgetik
Obat Asam Amino

6
PENUNJANG Pemeriksaan darah Pemeriksaan darah Pemeriksaan darah Pemeriksaan darah Pemeriksaan darah Pemeriksaan darah
DIAGNOSTIK ureum/BUN dan kreatinin ureum/BUN dan kreatinin ureum/BUN dan kreatinin ureum/BUN dan ureum/BUN dan ureum/BUN dan
kreatinin kreatinin kreatinin

Pemeriksaan darah Pemeriksaan darah

rutin lengkap(Hb, Al, At) rutin lengkap(Hb, Al, At)
Elektrolit darah : Na, K, Cl,
Ca, Phosphat
Pemeriksaan HBsAG
Anti HCV , (HIV, jika ada
data pendukung)
Analisa Gas Darah
APTT/PTT
Foto Dada
Elektro Kardiografi (EKG)
atau Ekokardiografi
 CLINICAL PATHWAY : HEMODIALISIS/HD AKUT
KSM SUB GINJAL HIPERTENSI/INSTALASI
DIALISIS RSUP DR. SRADJITO YOGYAKARTA
2014
Nama Pasien : Umur : Berat Badan : Tinggi Badan : Nomor Rekam Medis :

Diagnosa Awal Kode ICD 10 : Rencana Rawat :

R. Rawat Tgl/Jam Masuk Tgal/jam keluar Lama Rwat kelas tarif/ Tindk : Biaya

1,320,000.00 6,600,000.00
Aktivitas Pelayanan HD ke-1 HD ke-2 & ke-3 HD ke-4 & ke-5

Hari sakit/tindakan HD : Hari sakit/tindakan HD : Hari sakit/tindakan HD :

Diagnosis
* Penyakit Utama
* Penyakit Penyerta
* Komplikasi
Assessmen Klinis :
* Keperawatan
Periksa dokter ahli ginjal Periksa dokter ahli ginjal Periksa dokter ahli ginjal
* Periksa Dokter 450,000.00
* Konsultasi
Pemeriksaan Darah lengkap 32,000.00
Penunjang Lab
Elektorlit : (Na, K, C)pre/post , Elektorlit : Na, K, Cl : Pre/post Elektorlit : Na, K, Cl : pre/post 697,000.00
Ca, Fosfor
Ureum/BUN/Creatinin :Pre/post Ureum/BUN/Creatinin:Pre/post Ureum/BUN/Creatinin:Pre/post 405,000.00
HBsAG, Anti HCV 238,500.00
Analisa Gas Darah 82,500.00
APTT/PTT 80,000.00
Albumin 18,500.00
Glukosa sewaktu 18,000.00
HiV (K/P)
Pemeriksaan Foto dada : AP/Lat 130,000.00
Radiologi EKG 46,000.00
Tindakan/Intervensi Pelayanan Keperawatan Pelayanan Keperawatan Pelayanan Keperawatan 96,000.00

Pelayanan Medis Pelayanan Medis Pelayanan Medis 360,000.00

Akses Vaskuler HD Akses Vaskuler HD Akses Vaskuler HD
Pelayanan Gizi 15,000.00

Obat-obatan/Bahan Medis Habis Pakai

Paket 4 Alat HD Baru Diasol, Blood line, Fistula, Diasol, Blood line, Fistula, Diasol, Blood line, Fistula, 1,395,000.00
Dialiser Dialiser Dialiser

Paket Penunjang HD NaCl 0,9 %, infus set, spuit NaCl 0,9 %, infus set, spuit NaCl 0,9 %, infus set, spuit 270,000.00
10,spuit 1 cc, heparin injeksi,dll 10,spuit 1 cc, heparin injeksi,dll 10,spuit 1 cc, heparin injeksi,dll

Obat anti hipetensi Valsartan Valsartan Valsartan

Obat Anemia Renal Asam Folat Asam Folat Asam Folat

Iron Sucrose Iron Sucrose Iron Sucrose
Human Erithropoetin Human Erithropoetin Human Erithropoetin
Transfusi darah Transfusi darah Transfusi darah 540,000.00
Obat Osteoporosis CaCo3 CaCo3 CaCo3
Asam Amino EAS
Mobilisasi
Hasil (Outcome) :
*
*
*
Pendidikan/Rencana
Pemulangan

Varians :
Jumlah Biaya 4,873,500.00
Nama Perawat : Diagnosa Akhir KODE ICD 10 Jenis Tindakan

Utama :
Nama Dokter Penyerta :

Nama Pelaksana Komplikasi :

Verifikasi
CLINICAL PATHWAY : HEMODIALISIS/HD INISIASI
KSM SUB GINJAL HIPERTENSI/INSTALASI
DIALISIS RSUP DR. SRADJITO YOGYAKARTA
2014
Nama Pasien : Umur : Berat Badan : Tinggi Badan : Nomor Rekam Medis :

Diagnosa Awal Kode ICD 10 : Rencana Rawat :

R. Rawat Tgl/Jam Masuk Tgal/jam keluar Lama Rwat kelas tarif/ Tindk : Biaya

1,320,000.00 6,600,000.00
Aktivitas Pelayanan HD ke-1 HD ke-2 & ke-3 HD ke-4 & ke-5
Hari sakit/tindakan HD : Hari sakit/tindakan HD : Hari sakit/tindakan HD :

Diagnosis
* Penyakit Utama
* Penyakit Penyerta
* Komplikasi
Assessmen Klinis :
* Keperawatan
* Periksa Dokter Periksa dokter ahli ginjal Periksa dokter ahli ginjal Periksa dokter ahli ginjal 450,000.00
* Konsultasi
Pemeriksaan Darah lengkap 32,000.00
Penunjang Lab Elektorlit : (Na, K, C)pre/post , Elektorlit : Na, K, Cl : Pre/post Elektorlit : Na, K, Cl : pre/post 697,000.00
Ureum/BUN/Creatinin :Pre/post Ureum/BUN/Creatinin:Pre/post Ureum/BUN/Creatinin:Pre/post 405,000.00
HBsAG, Anti HCV 238,500.00
Analisa Gas Darah 82,500.00
APTT/PTT 80,000.00
Albumin 18,500.00
Glukosa sewaktu 18,000.00
HiV (K/P)
Pemeriksaan Foto dada
Radiologi EKG
Tindakan/Intervensi Pelayanan Keperawatan Pelayanan Keperawatan Pelayanan Keperawatan 96,000.00
Pelayanan Medis Pelayanan Medis Pelayanan Medis 360,000.00
Akses Vaskuler HD Akses Vaskuler HD Akses Vaskuler HD
Pelayanan Gizi

Obat-obatan/Bahan Medis Habis Pakai

Paket 4 Alat HD Baru Diasol, Blood line, Fistula, Diasol, Blood line, Fistula, Diasol, Blood line, Fistula, 1,395,000.00
Dialiser Dialiser Dialiser
Paket Penunjang HD NaCl 0,9 %, infus set, spuit NaCl 0,9 %, infus set, spuit NaCl 0,9 %, infus set, spuit 270,000.00
10,spuit 1 cc, heparin injeksi,dll 10,spuit 1 cc, heparin injeksi,dll 10,spuit 1 cc, heparin injeksi,dll

Obat anti hipetensi Valsartan Valsartan Valsartan

Obat Anemia Renal Asam Folat Asam Folat Asam Folat

Iron Sucrose Iron Sucrose Iron Sucrose
Human Erithropoetin Human Erithropoetin Human Erithropoetin
Transfusi darah Transfusi darah Transfusi darah 540,000.00
Obat Osteoporosis CaCo3 CaCo3 CaCo3
Asam Amino EAS
Mobilisasi
Hasil (Outcome) :
*
*
*
Pendidikan/Rencana HD Rutin 2x/mg, Diet protein 1-
Pemulangan 1,2 gr/kgbb, Restriksi cairan,
kepatuhan obat

Varians :

Jumlah Biaya 4,682,500.00

Diagnosa Akhir KODE ICD 10 Jenis Tindakan
Nama Perawat :
Utama :

Nama Dokter Penyerta :

Nama Pelaksana Komplikasi :

Verifikasi

CLINICAL PATHWAY : HEMODIALISIS/HD INISIASI

KSM SUB GINJAL HIPERTENSI/INSTALASI
DIALISIS RSUP DR. SRADJITO YOGYAKARTA
2014
Nama Pasien : Umur : Berat Badan : Tinggi Badan : Nomor Rekam Medis :

Diagnosa Awal Kode ICD 10 : Rencana Rawat :

 R. Rawat Tgl/Jam Masuk Tgal/jam keluar Lama Rwat kelas tarif/ Tindk : Biaya

1,320,000.00 6,600,000.00
Aktivitas Pelayanan HD ke-1 & ke-2 HD ke-3 &ke-4 HD ke-5
Hari sakit/tindakan HD : Hari sakit/tindakan HD : Hari sakit/tindakan HD :

Diagnosis
* Penyakit Utama
* Penyakit Penyerta
* Komplikasi
Assessmen Klinis :
* Keperawatan
Periksa dokter ahli ginjal Periksa dokter ahli ginjal Periksa dokter ahli ginjal
* Periksa Dokter 450,000.00
* Konsultasi
Pemeriksaan Darah lengkap 32,000.00
Penunjang Lab
Elektorlit : (Na, K, C)pre/post , Elektorlit : Na, K, Cl : Pre/post Elektorlit : Na, K, Cl : pre/post 697,000.00
Ca, Fosfor
Ureum/BUN/Creatinin :Pre/post Ureum/BUN/Creatinin:Pre/post Ureum/BUN/Creatinin:Pre/post 405,000.00
HBsAG, Anti HCV 238,500.00
Analisa Gas Darah 82,500.00
APTT/PTT 80,000.00
Albumin 18,500.00
Glukosa sewaktu 18,000.00
HiV (K/P)
Pemeriksaan Foto dada
Penunjang Radiologi
EKG 46,000.00
Tindakan/Intervensi Pelayanan Keperawatan Pelayanan Keperawatan Pelayanan Keperawatan 96,000.00

Pelayanan Medis Pelayanan Medis Pelayanan Medis 360,000.00

Akses Vaskuler HD Akses Vaskuler HD Akses Vaskuler HD
Pelayanan Gizi

Obat-obatan/Bahan Medis Habis Pakai

Paket 4 Alat HD Baru Diasol, Blood line, Fistula, Diasol, Blood line, Fistula, Diasol, Blood line, Fistula, 1,395,000.00
Dialiser Dialiser Dialiser
Paket Penunjang HD NaCl 0,9 %, infus set, spuit NaCl 0,9 %, infus set, spuit NaCl 0,9 %, infus set, spuit 270,000.00
10,spuit 1 cc, heparin injeksi,dll 10,spuit 1 cc, heparin injeksi,dll 10,spuit 1 cc, heparin injeksi,dll

Obat anti hipetensi Valsartan Valsartan Valsartan

Obat Anemia Renal Asam Folat Asam Folat Asam Folat

Iron Sucrose Iron Sucrose Iron Sucrose
Human Erithropoetin Human Erithropoetin Human Erithropoetin
Transfusi darah Transfusi darah Transfusi darah 540,000.00
Obat Osteoporosis CaCo3 CaCo3 CaCo3
Asam Amino EAS
Mobilisasi
Hasil (Outcome) :
* Kecukupan HD
* Kualitas Hidup
* kecukupan Gizi
Pendidikan/Rencana
Pemulangan
Varians :

Jumlah Biaya 4,728,500.00

Jenis Tindakan
Nama Perawat : Diagnosa Akhir KODE ICD 10
Utama :
Nama Dokter Penyerta :

Nama Pelaksana Komplikasi :

Verifikasi

CLINICAL PATHWAY : HEMODIALISIS/HD RUTIN

KSM SUB GINJAL HIPERTENSI/INSTALASI
DIALISIS RSUP DR. SRADJITO YOGYAKARTA
2014
Nama Pasien : Umur : Berat Badan : Tinggi Badan : Nomor Rekam Medis :

Diagnosa Awal Kode ICD 10 : Rencana Rawat : 2x/ minggu dalam 3 Bulan
 R. Rawat Tgl/Jam Masuk Tgal/jam keluar Lama Rwat kelas tarif/ Tindk : Biaya

1,320,000.00 34,320,000.00
Aktivitas Pelayanan HD Bulan ke-1 HD Bulan ke-2 HD Bulan ke-3
Hari sakit/tindakan HD : Hari sakit/tindakan HD : Hari sakit/tindakan HD :

9x 8x 9x
Diagnosis
* Penyakit Utama
* Penyakit Penyerta
* Komplikasi
Assessmen Klinis :
* Keperawatan
* Periksa Dokter Periksa dokter ahli ginjal Periksa dokter ahli ginjal Periksa dokter ahli ginjal 1,950,000.00
* Konsultasi
Pemeriksaan Darah lengkap Darah lengkap Darah 96,000.00
Elektorlit : 102,500.00
Ureum/BUN/Creatinin:Pre/post 81,000.00

Serum Iron Serum Iron Serum Iron 88,500.00

IBC/TIBC IBC/TIBC IBC/TIBC 204,000.00
Ferittin Ferittin Ferittin 405,000.00

Pemeriksaan Foto dada

Radiologi
EKG
Tindakan/Intervensi Pelayanan Pelayanan Pelayanan 936,000.00

Pelayanan Medis Pelayanan Medis Pelayanan Medis 3,120,000.00

Akses Vaskuler HD Akses Vaskuler HD Akses Vaskuler HD
Pelayanan Gizi 195,000.00

Obat-obatan/Bahan Medis Habis Pakai

Paket 4 Alat HD Baru Diasol, Blood line, Fistula, Diasol, Blood line, Fistula, Diasol, Blood line, Fistula, 12,090,000.00
Dialiser Dialiser Dialiser

Paket Penunjang HD NaCl 0,9 %, infus set, spuit NaCl 0,9 %, infus set, spuit NaCl 0,9 %, infus set, spuit 2,340,000.00
10,spuit 1 cc, heparin injeksi,dll 10,spuit 1 cc, heparin injeksi,dll 10,spuit 1 cc, heparin injeksi,dll

Obat anti hipetensi Valsartan Valsartan Valsartan 2,700,000.00

Obat Anemia Renal Asam Folat Asam Folat Asam Folat 540,000.00
Iron Sucrose Iron Sucrose Iron Sucrose 1,520,000.00
Human Erithropoetin Human Erithropoetin Human Erithropoetin 3,150,000.00
Transfusi darah Transfusi darah Transfusi darah
Obat Osteoporosis CaCo3 CaCo3 CaCo3 270,000.00
Asam Amino EAS EAS EAS 2,600,000.00
Mobilisasi
Hasil (Outcome) :
* Kecukupan HD
* Kualitas Hidup
* kecukupan Gizi
Pendidikan/Rencana HD Rutin 2x/mg, Diet protein 1-
Pemulangan 1,2 gr/kgbb, Restriksi cairan,
kepatuhan obat

Varians :
Jumlah Biaya 32,388,000.00
Nama Perawat : Diagnosa Akhir KODE ICD 10 Jenis Tindakan
Utama :
Nama Dokter Penyerta :

Nama Pelaksana Komplikasi :

Verifikasi

CLINICAL PATHWAY : HEMODIALISIS/HD RUTIN

KSM SUB GINJAL HIPERTENSI/INSTALASI
DIALISIS RSUP DR. SRADJITO YOGYAKARTA
2014
Nama Pasien : Umur : Berat Badan : Tinggi Badan : Nomor Rekam Medis :

Diagnosa Awal Kode ICD 10 : Rencana Rawat : 2x/ minggu dalam 3 Bulan

R. Rawat Tgl/Jam Masuk Tgal/jam keluar Lama Rwat kelas tarif/ Tindk : Biaya

1,320,000.00 35,640,000.00
Aktivitas Pelayanan HD Bulan ke-4 HD Bulan ke-5 HD Bulan ke-6
Hari sakit/tindakan HD : Hari sakit/tindakan HD : Hari sakit/tindakan HD :
9x 9x 9x
Diagnosis
* Penyakit Utama
* Penyakit Penyerta
* Komplikasi
Assessmen Klinis :
* Keperawatan
* Periksa Dokter Periksa dokter ahli ginjal Periksa dokter ahli ginjal Periksa dokter ahli ginjal 2,100,000.00
* Konsultasi
Pemeriksaan Darah lengkap Darah lengkap Darah lengkap 96,000.00
Penunjang Lab
Elektorlit : Na, K, Cl, ca, fosfor 102,500.00

Ureum/BUN/Creatinin:Pre/post 81,000.00
HBsAG, Anti HCV 238,500.00
Analisa Gas Darah 82,500.00

Serum Iron Serum Iron Serum Iron 88,500.00

IBC/TIBC IBC/TIBC IBC/TIBC 204,000.00
Ferittin Ferittin Ferittin 405,000.00
Pemeriksaan
Penunjang Radiologi

Tindakan/Intervensi Pelayanan Keperawatan Pelayanan Keperawatan Pelayanan Keperawatan 972,000.00

Pelayanan Medis Pelayanan Medis Pelayanan Medis 3,240,000.00

Akses Vaskuler HD Akses Vaskuler HD Akses Vaskuler HD

Pelayanan Gizi 210,000.00

Obat-obatan/Bahan Medis Habis Pakai

Paket 4 Alat HD Baru Diasol, Blood line, Fistula, Diasol, Blood line, Fistula, Diasol, Blood line, Fistula, 12,555,000.00
Dialiser Dialiser Dialiser
Paket Penunjang HD NaCl 0,9 %, infus set, spuit NaCl 0,9 %, infus set, spuit NaCl 0,9 %, infus set, spuit 2,430,000.00
10,spuit 1 cc, heparin injeksi,dll 10,spuit 1 cc, heparin injeksi,dll 10,spuit 1 cc, heparin injeksi,dll

Obat anti hipetensi Sartan Sartan Sartan 2,700,000.00

Obat Anemia Renal Asam Folat Asam Folat Asam Folat 540,000.00
Iron Sucrose Iron Sucrose Iron Sucrose 1,520,000.00
Human Erithropoetin Human Erithropoetin Human Erithropoetin 3,150,000.00
Transfusi darah Transfusi darah Transfusi darah
Obat Osteoporosis CaCo3 CaCo3 CaCo3 270,000.00
Asam Amino EAS EAS EAS 2,700,000.00
Mobilisasi
Hasil (Outcome) :
* Kecukupan HD
* Kualitas Hidup
* kecukupan Gizi
Pendidikan/Rencana HD Rutin 2x/mg, Diet protein 1-
Pemulangan 1,2 gr/kgbb, Restriksi cairan,
kepatuhan obat

Varians :
Jumlah Biaya 33,685,000.00
Nama Perawat : Diagnosa Akhir KODE ICD 10 Jenis Tindakan
Utama :
Nama Dokter Penyerta :

Nama Pelaksana Komplikasi :

Verifikasi

CLINICAL PATHWAY : HEMODIALISIS/HD INISIASI

KSM SUB GINJAL HIPERTENSI/INSTALASI
DIALISIS RSUP DR. SRADJITO YOGYAKARTA
2014
Nama Umur : Berat Badan Tinggi Nomor Rekam Medis :
Pasien : : Badan :
Diagnosa Kode ICD Rencana Rawat :
Awal 10 :
R. Rawat Tgl/Jam Tgal/jam Lama Rwat kelas tarif/ Tindk Biaya
Masuk keluar
Aktivitas
Pelayanan
 HD ke-1 HD ke-2 HD ke-3 HD ke-4 HD ke-5
Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit

Diagnosis
* Penyakit U
* Penyakit Pe
* Komplikasi
Assessmen Klinis :
* Keperawata
* Periksa Do
* Konsultasi
Pemeriksaa
n
Penunjang
Tindakan/Int
ervensi

Obat-obatan

Nutrisi :
Mobilisasi
Hasil (Outcome) :
*
*
*
Pendidikan/
Rencana
Pemulanga
n

Varians :

Jumlah Biaya
Diagnosa Akhir KODE ICD Jenis Tindakan
Nama Peraw
1
Utama :
Nama Dokte Penyerta :

Pelaksana Ve
Komplikasi :