PANDUAN PRAKTIK KLINIS ( PPK )

TATALAKSANA KASUS
HEMODIALISA

No.Dokumen No.Revisi Halaman : 1/7

045 /WDP-RAJAL/01 0
Ditetapkan Direktur,
Tanggal terbit

PANDUAN
PRAKTEK KLINIK 1 Oktober 2022
Dr. Azahari Effendy
NIP.19701223 200604 1011

Salah satu terapi pengganti ginjal dengan mengunakan prinsip difusi dan utrafiltrasi
PENGERTIAN
(DEFENISI) untuk mengeluarkan zat terlarut yang tidak diinginkan

Dialisis pasien gagal ginjal akut, acute on chronic renalfailuer,penyakit ginjal

TUJUAN kronik tahap akhir

1. Akut
 Kelebihan cairan yang refrakter, hiperkalemi (kalium plasma > 6.5 mEq/L) atau
peningkatan kadar kalium secara cepat, asidosis metabolik (pH <7,35), asidosis
refrakter, tanda–tanda uremia (ureum darah > 200 mg dengan gejala perikarditis
neuropati atau perubahan status mental), intoksikasi alkohol dan obat.
 Kegagalan terapi untuk mengontrol kelebihan cairan
 Laju filtrasi glomerulus (LFG) < 10ml/menit dengan gejala uremia atau malnustrisi
 LFG < 7 ml/menit walaupun tanpa gejala
 
INDIKASI 2. Khusus
 Adanya komplikasi akut (edema paru, hiperkalemia, asidosis metabolik berulang)
pada pasien diabetik nefropati dapat dimulai lebih awal (LFG <15ml/menit)
 Penyakit ginjal akut stadium V

3. Pasien Travelling Hemodialisa

 Pasien yang sudah dikenal menderita penyakit ginjal kronik dalam
hemodialisa yang sedang menjalani travelling (perjalanan) dan
membawa surat keterangan.

1. Sulit didapatkan akses vasculer

2. Hemodinamik tidak stabil
3. Koagulopati
4. Alzheimer.
KONTRAINDIKASI 5. Demensia infark
6. Sindrom hepatorenal
7. Sirosis hepatis dengan ensefalopati
8. Keganasan lanjut

Edukasi pasien dan keluarga disertai penjelasan mengenai mekanisme hemodialisis edukasi

nutrisi, perjalanan alamiah penyakitnya dan resiko yang akan timbul di kemudian
EDUKASI
hari
 PANDUAN PRAKTIK KLINIS ( PPK )
TATALAKSANA KASUS
HEMODIALISA

No.Dokumen No.Revisi Halaman : 2/7

045 /WDP-RAJAL/01 0
NUTRISI
1. Pola makanan disarankan : makan – makanan tinggi protein, rendah garam,
rendah kalium, rendah fosfordan edukasi mengenai cairan yang boleh
diminum.
 Protein 1,2 gram/kg berat badan/hari,karbohidrat 35 kkal/kg berat badan/hari,
lemak<30 % total dengan lemak jenuh 10%.
 Jika urine output >1 liter/hari natrium dibatasi 2gram/hari (8 mEq/hari) dengan
penambahan berat badan < 5 % dari berat kering. Kalium 4gram/hari (100 meq/hari),
kalsium 1 gram/hari,fosfor 0,6 -1,2 gram/hari
 Vitamin : dapat terjadi defisiensi vitamin larut air pada pasien
hemodialisis.
o Vitamin C dapat diberikan 60-100 mg/hari.
o Vitamin A hampir selalu meningkat pada pasien dialisis karena
meningkatnya protein pengikat retinol dan menurunnya
katabolisme pada ginjal. Kelebihannya tidak dapat dibuang dengan dialisis
sehingga dapat meningkatkan resiko hipervitaminosis.
o Vitamin D diberikan sebagai suplemen jika terjadi hiperparatiroidisme
sekunder dan dosisnya disesuaikan dengan menurunnya
hormon paratiroid.
o Vitamin E dapat meningkatkan usia sel darah merah
o Vitamin K dapat diberikan 7,5
mg/minggu jika dicurigai ada defisiensi karena penggunaan
antibiotik yang menekan vitamin K
 Garam dan natrium : konsumsi sedikit garam untuk mengontrol tekanan darah
dan mengurangi penambahan berat badan selama sesi hemodialisis. Menghindari
garam yang mengandung kalium
 Daging atau protein : makan makanan tinggi protein seperti daging, ikan, telur untuk
menjaga kadar protein dalam plasma. Kandungan protein sekitar 8-10 ons per
hari. Hindari makanan berbahan kacang karena mengandung tinggi kalium
dan fosfor.
 Sereal dan roti : sumber kalori dapat dikonsumsi secara bebas. Hindari
makanan dari gandum atau yang berserat tinggi karena mengandung fosfor.
Susu dan yogurt atau keju: dibatasi karena mengandung tinggi fosfor.
Konsumsi setiap hari maksimal setengah cangkir susu atau yogurt dan
satu ons keju.
 Makanan rendah fosfat : butter dan margarine,cream cheese, heavy cream, ricotta
cheese,non-dairy whipped topping.
 Jus dan buah : semua bahan mengandung kalium yang sebaiknya dibatasi atau
ditandai seperti jeruk, kiwi, kismis, pisang, melon, prunes.Jumlah yang
diperbolehkan satu buah kecil atau empat ons jus. Buah yang selalu dihindari
yaitu belimbing. Buah yang dianjurkan yaitu apel (1buah), beri (1/2 cangkir), ceri
(10 buah), anggur(15 biji), pir (1 buah), nanas (1/2 Cangkir), plum (1-2
buah), semangka (1 potongan), koktail (1/2cangkir), tangerine(1)
 Sayur – sayuran : semua sayuran mengandung kalium. Sayuran
yang direkomendasikan : brokoli,kol, wartel, kembang kol, seledri,
bawang, lada,ketimun, bawang merah, tepung, buncis, daun selada, labu
kuning.
 
2. Nutrisi untuk gagal ginjal kronik (CKD) stadium V pada hemodialisis : energi
35 kkal/kg/hari, protein 1-1.2gram/kg/hari, karbohidrat 55-60 % dari
total kalori, lemak30% total kalori, air (jumlah urine 24 jam + 500
ml).Pembatasan garam 3-5 gram/hari, kalium 1000 mg/hari,fosfat 17 mg/hari.
Pembatasan kalium jika ada hiperkalemia.
 PANDUAN PRAKTIK KLINIS ( PPK )
TATALAKSANA KASUS
HEMODIALISA

No.Dokumen No.Revisi Halaman : 3/7

045 /WDP-RAJAL/01 0
PERENCANAAN
PROGRAM Dosis HD yang di resepkan :
HEMODIALISIS  
1. Tentukan tinggi badan (TB) dan berat badan (BB) untuk mengukur volume (V)
2. Tentukan volume (V) yang mengacu pada normogram
3. Tentukan klirens urea dan dialiser yang dipakai sesuai dengan laju aliran darah (Qb).
Lihat petunjuk pada kemasan dializer
4. Lama dialisis yang diinginkan dalam jam (t):
o Target kt/v yang ideal adalah 1,2 untuk HD 3 x seminggu selama 4 jam
sehari dan 1,8 untuk HD 2 x seminggu selama 4- jam sehari
o Kt/v = 1,2 (untuk HD 3x seminggu)
5. Dosis HD yang sebenarnya (ditentukan setelah hemodialisis)
o Kt/v = in (R-0.008 t) + (4-3,SR)x [ (BB predialisis – BB pasca
dialisis )/BB pasca dialisis]
Ket :
 In : lagoritma natural
 R : ureum pasca dialisis/ureum predialisis
 t: lama dialisis (Dalam jam)
 
6. Adekuasi dialisis ukur dengan menghitung URR (urea reduction ratio)
o Pada HD 2 kali seminggu, dialisis dianggap cukup bila URR >
80% atau URR 65 % untuk HD 3 x seminggu selama 4 jam sehari.
o URR = 100 x [ 1-(C1/C2) ]
Ket : C1 adalah urea post HD, C2 adalah ureapre HD
 
7. Frekuensi pengukuran HD sebaiknya dilakukan secara berkala (idealnya 1x tiap
bulan) minimal setiap 6 bulan.
8. Metode pengambillan sampel :
o Pengambilan sampel ureum hasil dilakukan secara berkala (idealnya 1x
tiap bulan) minimal setiap 6 bulan.
o Sampel darah pre HD diambil dari arteri sebelum HD tanpa kontaminasi
garam/heparin, untuk mengukur keabsahan dosis dialisis
o Sample darah post HD diambil dari arteri 2 menit setelah Qb diturunkan
menjadi 50ml/menit pada sesi pertama, untuk menghindari resirkulasi.
9. Durasi HD
o Ditentukan berdasarkan kebutuhan individu .
o Setiap HD dilakukan 5 jam dengan frekuensi 2 x per minggu,
idealnya 10-15 jam perminggu
10. Akses vascular HD
o Akses vascular sementara : Catheter Double Lumen (CDL) kateter lumen
ganda pada vena jugularis interna sebagai pilihan utama atau kateter lumen
ganda pada vena subklavia atau vena femoralis.
o Akses vascular permanen : fistula arterio venosa atau graft arterio venosa.
11. Teknik kanulasi akses vascular
o Kanulasi langsung ke pembuluh darah vena dengan akses vascular
permanen (fistula arterio venosa atau graft arterio venosa).
o Kanulasi dengan kateter ganda yang dipasang pada vena jugularis interna
atau subklavia.
12. Pemberian antikogulasi
o Antikoagulasi rutin : untuk pasien stabil pada tanpa resiko
pendarahan. Heparin dosis awal bolus 2000 unit, tunggu 3-5 menit
baru lanjutkan dialisis. Dilanjutkan dengan infus heparin dengan
kecepatan 1000 U/jam secara kontinue (dengan pompa). Lalu lakukan
penilaian koagulasi.
 o Anti koagulasi pada resiko pendarahan: heparinisasi minimal atau dialisis
bebas heparin.

PANDUAN PRAKTIK KLINIS ( PPK )

TATALAKSANA KASUS
HEMODIALISA

No.Dokumen No.Revisi Halaman : 4/7

045 /WDP-RAJAL/01 0

Alat dan bahan

1. Mesin dialisis
2. Cairan dialisat
3. Acid dan bikarbonat
4. Av fistula
5. Bloodline
6. Spuit
7. Nald
8. Heparin
9. Pengalas
10. Bengkok
11. Kasa
Kapas Pre – dialisis
1. Persiapkan mesin dialisis
2. Pengukuran berat badan, suhu, tekanan darah saat berdiri dan posisi duduk
TATA LAKSANA 3. Persiapkan akses vascular dan berikan anastesi lokal pada lokasi tersebut. Jika pasien
PERSIAPAN sudah mempunyai fistula (modifikasi operasi pada vena lengan yang berguna sebagai
SEBELUM akses vascular pada dialisis,membutuhkan waktu 5 -15 minggu sebelum dapat
HEMODIALISIS
digunakan).
4. Hubungkan akses vascular ke selang mesin
5. Pemeriksaan yang perlu dilakukan sebelum HD disarankan sebelum pertengahan
minggu sesi HD :
o Hemoglobin pemantauan setiap 2-4 minggu selama terapi koreksi
o Kalsium total serum
o Fosfat serum
o Kadar bikarbonat serum
o Status besi dalam serum dikatakan cukup jika feritin serum > 200
µg/L dan saturasi transferin>20 %. Pemantauan saturasi transferin
dilakukan setiap bulan selama koreksi besi dan 3 bulan sekali bila koreksi besi
telah selesai. Pemeriksaan HbsAg (hepatitis B surface antigen), anti – HBc
(total) (anti body to hepatitis B core Antigen), anti HBs (anti body to hepatitis
B surface antigen). Anti – HVC (anti body to hepatits C virus), ALT
(alanine amino transferase), dilakukan pada setiap pasien yang melakukan HD.

TATA LAKSANA Prosedur tindakan HD:

PROSEDUR 1. Mesin hemodialisis sedang dijalankan
TINDAKAN 2. Setiap jam dilakukan pengukuran tekanan darah untuk mengetahui adanya hipotensi
HEMODIALISIS akibat pengeluaran cairan pada saat dilakukan HD.
Pehatikan tanda – tanda hipotensi seperti mual,bergetar, sakit kepala, keram,
berkeringat dingin,penurunan kesadaran.
3. Jika ditemukan hipotensi, posisikan pasien pada trendelenburg position
untuk sementara waktu.
Prosedur pasca tindakan :
1. Jika HD sudah selesai, cabut selang dari akses vasculer dan tutup dengan pelaster selama
1 jam lakukan penekanan untuk menghentikan pendarahan
2. Lakukan pengukuran tekanan darah pada posisi duduk dan berdiri, penimbangan berat
badan dan suhu
3. Pastikan kondisi pasien sudah stabil untuk pulang,pasien dapat berdiri sendiri
4. Pemeriksaan ulang DPL, ureum, kreatinin, analisa gas darah, elektrolit.
Prosedur pasca dialisis wash out:
1. Setelah dilakukan HD pasien akan mengalami keluhan.
2. Pasien merasa lemah, lelah, kaku dipersendian, sakit diseluruh tubuh dan
keluhan menyerupai flu-like symptoms. Keluhan tersebut dapat dirasakan setelah
 HD dan berlangsung selama 30 menit – 14 jam.
3. Anjurkan pasien untuk istirahat dan makan makanan ringan akan meringankan
gejala sampai hilang sendiri

PANDUAN PRAKTIK KLINIS ( PPK )

TATALAKSANA KASUS
HEMODIALISA

No.Dokumen No.Revisi Halaman : 5/7

045 /WDP-RAJAL/01 0

Sindrom disequilibrium
o Merupakan komplikasi dari hemodialisis yang jarang terjadi tetapi cukup
serius yaitu kumpulan gejala neurologik dan sistemik yang ditandai dengan
adanya gambaran electroencephalographic yang khas yang terjadi selama atau
setelah hemodialisis.
o Manifestasi klinis bervariasi dari mual, muntah,rasa lelah, sakit kepala,
kejang, koma.
o Penyebab pasti belum diketahui, diperkirakan karena peningkatan cairan dalam otak
secara tiba – tiba dan perubahan derajat keasaman (pH) cairan serebrospinal (CSF)
o Tindakan pencegahan :
1. Hemodialisis akut : dilakukan tidak secara agresif, penurunan area
nitrogen plasma maksimal 30%, tidak menggunakan cairan dialisis yang
rendah natrium (lebih rendah dari kadar natrium plasma) karena dapat
menyebabkan edema otak. Pada pasien yang hipernatremia jangan mengoreksi
natrium plasma dan uremia pada saat bersamaan. Pada kasus hipernatremia
KOMPLIKASI hemodialisis aman dilakukan dengan menggunakan cairan dialisis yang kadar
natrium mendekati natrium plasma, dan mengoreksi kadar natrium
plasma setelah hemodialisis secara perlahan dengan memberikan cairan glukosa
5% atau glukosa5% dalam saline 0,45%
2. Hemodialisis kronik : menggunakan cairan dialisis yang mengandung
natrium minimal140 mEq/L atau glukosa 200 mg/dl
o Penatalaksanaan sindrom :
1. Disequilibrium ringan : simptomatik. Jika terjadi pada pasien uremia secara akut
selama hemodialisis, aliran darah harus diperlambat untuk mengurangi
penimbunan zat terlarutdan perubahan pH dan mempercepat waktu dialisis
dari yang direncanakan. NaCl hipertonik atau glukosa dapat diberikan untuk
mengobati keram otot.
2. Disequilibrium berat : hemodialisis harus dihentikan jika terjadi kejang
atau koma.Penatalaksanaan kejang pada umumnya,sedangkan penanganan
koma secara suportif, mempertahankan jalan nafas dan ventilasi jika
diperlukan. Pemberian manitol intravena dapat dipertimbangkan. Koma
akan membaik dalam 24 jam.
PEMERIKSAAN 1. Setiap pasien baru
JANGKA PANJANG  Darah perifer
 Elektrolit darah
 HbsAg
 Anti HCV
 Anti HIV
 Rontgen dada
2. Bila tidak ada indikasi kasus, maka dilakukan pemerikksaan sesuai jadwal
berikut:
 Setiap 1 bulan : darah lengkap,
 Setiap 3 bulan : SI,TIBC, Feritin, ureum (pre HD),ureum (post
HD)
 Setiap 6 bulan : HbsAg, anti HCV, AntiHIV
3.  Pemeriksaan khusues :
 PTH (kalau ada indikasi)
 Radiologik
4.  Anti – HBs dan anti HBc positif: tidak diperlukan pemeriksaan tambahan.
 PANDUAN PRAKTIK KLINIS ( PPK )
TATALAKSANA KASUS
HEMODIALISA

No.Dokumen No.Revisi Halaman : 6/7

045 /WDP-RAJAL/01 0

 Pasien pertama kali HD dianjurkan 2 - 3 jam, dihari kedua 3 - 4 jam (kalau

kondisi memungkinkan HD dikelang satu hari, kemudian hari ketiga HD mengikuti
jadwal HD 2 kali seminggu atau 3 kali seminggu.
LAMA TINDAKAN
 Setiap HD dilakukan 5 jam dengan frekuensi 2 x per minggu dan 4 jam
frekuensi 3 kali seminggu.Idealnya 10 - 15 jam per minggu

 Hipotensi
 Hipertensi
 Muscle cramp
 Restless legs syndrome
 Mual muntah
 Sakit kepala
 Gatal
 Nyeri dada dan punggung
 Demam
KOMPLIKASI
 Mengigil
 Reaksi dialisis
 Aritmia
 Tamponade jantung
 Kejang
 Hemolisis
 Emboli udara
 PANDUAN PRAKTIK KLINIS ( PPK )
TATALAKSANA KASUS
HEMODIALISA

No.Dokumen No.Revisi Halaman : 7/7

045 /WDP-RAJAL/01 0

CLINICAL PATHWAY

UNIT YANG 1. Unit hemodialisa

MENANGANI
1. Unit bedah
2. Unit radiologi
3. Unit laboratorium
UNIT TERKAIT
4. Unit perawatan intensif
5. Unit keperawatan