PANDUAN PRAKTIK KLINIS

DEPARTEMEN PENYAKIT DALAM

RSPAU dr. SUHARDI HARDJOLUKITO
YOGYAKARTA

GAGAL GINJAL KRONIK (ICD-10 : N18)

ANEMIA (ICD-10 : D63.1)

1. Pengertian a. World Health Organization (WHO) mendefinisikan anemia dengan

(Definisi) konsentrasi hemoglobin < 13,0 mg/dl pada laki-laki dan wanita
postmenopause dan < 12,0 gr/dl pada wanita lainnya.
b. The European Best Practice Guidelines untuk penatalaksanaan anemia
pada pasien -pasien penyakit ginjal kronik mengatakan bahwa batas bawah
hemoglobin normal adalah 11,5 gr/dl pada wanita, 13,5 gr/dl pada laki -laki
dibawah atau sama dengan 70 tahun dan 12,0 gr/dl pada laki -laki diatas
70 tahun.
c. The National Kidney Foundation’s Kidney Dialysis Outcomes Quality
Initiative (K/DOQI) merekomendasikan anemia pada pasien penyakit ginjal
kronik jika kadar hemoglobin < 11,0 gr/dl (hematokrit <33%) pada wanita
premenopause dan pasien prepubertas, dan < 12,0 gr/dl (hematokrit <37%)
pada laki-laki dewasa dan wanita postmenopause.

2. Anamnesis a. Lemah
b. Letih,mudah lelah
c. Sakit kepala
d. Gangguan konsentrasi
e. Pucat
f. Pusing
g. Sesak nafas
h. Nyeri dada
i. Palpitasi
j. Intoleransi terhadap dingin
k. Gangguan tidur
l. Penurunan nafsu makan
m. Riwayat penyakit ginjal dengan atau tanpa cuci darah rutin

3. Pemeriksaan a. Kulit : pucat,

Fisik b. Mata : konjungtiva anemis,
c. Neurovascular : Penurunan kemampuan kognitif,
d. Kardiovaskular : hipotensi ortostatik, takiaritmia,
e. Pulmo : takipneu
f. Abdomen : Asites dan hepatosplenomegaly

4. Kriteria a. Berdasarkan PERNEFRI 2011, dikatakan anemia pada penyakit ginjal

Diagnosis kronik jika Hb ≤ 10 gr/dl dan Ht ≤ 30%.
b. Diagnosis anemia pada anak dengan CKD adalah Hb<11 pada anak usia
0.5 – 5 tahun, <11.5 g/dL pada anak usia 5 – 12 tahun dan < 12 pada anak
usia 12-15 tahun
5. Diagnosis Kerja Anemia renal

6. Diagnosis a. Defisiensi EPO

Banding b. Blood Loss From Hemodyalisis Machine
c. Defisiensi Fe
d. Decreased Of RBC Lifespan

7. Pemeriksaan Pemeriksaan Komprehensif Pemeriksaan Optimal

Penunjang - Darah lengkap
- Pemeriksaan darah tepi
- Hitung retikulosit
- Pemeriksaan besi (serum iron,
total iron binding capacity, saturasi
transferin, serum feritin)
- Pemeriksaan darah tersamar pada
tinja
- Kadar vitamin B12
- Hormon paratiroid
- Darah lengkap
- Pemeriksaan darah tepi
- Hitung retikulosit
- Pemeriksaan besi (serum iron,
total iron binding capacity, saturasi
transferin, serum feritin)
- Pemeriksaan darah tersamar pada
tinja
- Kadar vitamin B12
- Hormon paratiroid

8. Terapi Terapi Komprehensif Terapi Optimal

a. Suplementasi eritropoetin a. Suplementasi eritropoetin
b. Pembuangan eritropoesis b. Pembuangan eritropoesis inhibitor
inhibitor endogen dan toksin endogen dan toksin hemolitik
hemolitik endogen dengan terapi endogen dengan terapi
transplantasi ginjal ekstra transplantasi ginjal ekstra korporeal
korporeal atau peritoneal dialisis. atau peritoneal dialisis.
c. Pembuangan kelebihan c. Pembuangan kelebihan aluminium
aluminium dengan deferoxamine dengan deferoxamine
d. Mengkoreksi hiperparatiroid d. Mengkoreksi hiperparatiroid
e. Terapi Androgen e. Mengurangi iatrogenic blood loss
f. Mengurangi iatrogenic blood loss f. Suplementasi besi
g. Suplementasi besi g. Suplementasi asam folat
h. Suplementasi asam folat h. Transfusi darah
i. Transfusi darah

Erythropoietin

- Dosis : Tidak dialysis 50 -100 Unit/kgbb selama 1-3 minggu, 3x/minggu.

Pasien dengan dialysis 50-100 Unit/kgBB 3x seminggu. Diikuti selama 2-6
minggu untuk melihat respon terapi EPO.
- Pemberian terapi Eritropetin dimulai jika Hb 9-10 g/dl, selama terapi
Eriropoetin hindari Hb dibawah 9 g/dl.
- Jika terjadi kenaikan Hb dengan cepat (>1 gr/dl dalam 2 mingggu,
turunkan dosis 25% atau lebih untuk menurunkan respon dengan
cepat). Frespon inadequate jika Hb tidak meningkat >1gr/dl setelah
4 minggu terapi, kenaikan dosis 25%. Jika pasien tidak ada respon
setelah 12 minggu, menaikkan dosis dapat meningkatkan resiko.
 - Penyebab resistensi Eriropoetin :
• Defisiensi zat besi
• Infeksi kronik
• Inflamasi kronik
• Hyperparathyroid (terkait fibrosis sumsum tulang)
Resistensi Eritropoetin terjadi jika kebutuhan lebih dari 150
unit/kgBB, sedangkan nilai hemoglobin masih berada di bawah
target.

Zat Besi

- Pada pasien dengan anemia tidak dalam terapi Eriropoetin atau zat
besi oral , dapat disarankan untuk pemberian zat besi intravena
(atau pada pasien CKD non dialysis diberikan percobaan 1-3 bulan
terapi zat besi peroral) jika :
- Peningkatan Hb tanpa peberian eritropoetin
- Saturasi transferin ≤ 30% dan feritin ≤ 500ng/ml (≤ 500µg/l)
 Pada pasien CKD yang memerlukan suplemen zat besi, dapat
diberikan secara oral atau intravena, tergantung tingkat keparahan
defisiensi besi, akses vena, efek samping pemilihan oral atau IV.
- Zat Besi IV : Dua bentuk yang digunakan adalah dextran besi dan zat
besi saccharate. Contoh : Iron dextran complex (Dexferrum, INFeD), Iron
sucrose (Venofer), Ferric carboxymaltose (Injectafer), Ferric fluconate
(Ferrlecit)
- Zat besi oral. Terapi zat besi yang direkomendasikan adalah 200 mg atau
zat besi gluconas 300 mg po. (Catatan : kebanyakan pasien hanya dapat
mentoleransi zat besi gluconas 300 mg per oral)

Bagaimana menyarankan pasien untuk minum zat besi :

- Paling baik diabsorbsi saat lambung kosong, 1 jam sebelum atau 2
jam setelah makan.
- Zat besi dan pengikat fosfat ( Kalsium dan aluminium ) saling
berikatan oleh karena itu pemberiannya harus dipisah 1-2 jam .
- Beberapa obat dapat berinteraksi dengan zat besi, seperti
ciprofloxacin, L-thyroxine, methyldopa.

Evaluasi status zat besi (Saturasi transferin dan ferritin) setiap 3 bulan
sekali selama pemberian Eritropoetin, termasuk keputusan untuk
memulai atau melanjutkan terapi.Pemeriksaan status zat besi
(Saturasi transferin ferritin) lebih sering dilakukan ketika inisiasi atau
meningkatkan dosis Eritropoetin, terjadi perdarahan, monitoring
setelah pemberian zat besi atau kemungkinan terjadinya deplesi besi.

Defisiensi Vitamin

- Replavite atau (Diavite) 1 tablet per hari, suatu vitamin yang larut
dalam air yang berisi vitamin B, vitamin C, dan asam folat.
- Pada pasien dengan hemodialisi, pemberian zat besi intravena
disertai pemberian vitamin C 500mg intravena 3 kali seminggu
dapat meningkatkan saturasi transferin dan hemoglobin.
- Multivitamin yang lain dapat berisi vitamin yang larut dalam lemak yang
dapat terakumulasi dan menyebabkan toksisitas dan sebaiknya tidak
disubstitusi.

Transfusi PRC

Transfusi darah pada pasien PGK sedapat mungkin dihindari, hanya

diberikan pada keadaan khusus.

Indikasi transfusi darah :

a. HB < 7 gr/dL dengan atau tanpa gejala anemia
b. HB < 8 gr/dL dengan gangguan kardiovaskular yang nyata
c. Perdarahan akut dengan gejala gangguan hemodinamik
d. Pasien yang akan menjalani operasi

Target HB : Target pencapaian HB dengan transfusi adalah 7 – 9 gr/dL

 Transfusi pada calon resipien transplantasi :
Pada pasien yang direncanakan untuk transplantasi ginjal, pemberian
transfusi darah sedapat mungkin dihindari. Bila harus mendapatkan
transfusi darah dianjurkan untuk menggunakan filter leukosit.

Risiko Transfusi Darah :

a. Circulation overload
b. Transmisi penyakit infeksi (Hepatitis, HIV, malaria, dll)
c. Febrile non hemolytic reaction
d. Reaksi alergi atau anafilaktik
e. Reaksi hemolitik
f. Iron overload
g. Alloimunisasi
h. Transfusion Related Acute Lung Injury (TRALI)

Cara Pemberian Transfusi Darah :

- Dianjurkan dalam jumlah kecil dan bertahap
- Pada pasien HD sebaiknya diberikan saat HD
- Transfusi darah sebaiknya diberikan dengan kecepatan tetesan 1
mL/menit pada 15 menit pertama dan bila tidak ada reaksi transfusi,
dilanjutkan 4 mL/menit.

9. Edukasi a. Mengenal penyebab anemia pada penderita CKD dan cara

mengendalikannya
b. Mengetahui indikasi pemberian Eritropoetin, zat besi dan transfusi pada
pasien CKD
c. Kontrol rutin

10. Prognosis Ad vitam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam

11. Indikator Indikator Jangka Pendek : Keluhan berkurang / membaik.

Medis Indikator Jangka Panjang : Kadar Hemoglobin mencapai target yaitu 10 – 11
gr/dL

12. Tingkat B dan C

Rekomendasi

13. Konsultasi Konsultasi dilakukan dengan bidang terkait apabila pasien memiliki kondisi
khusus (komorbid) yang memerlukan penanganan lebih lanjut.

14. Penelaah a. Spesialis Penyakit Dalam

Kritis b. Spesialis Penyakit Dalam Konsultan Ginjal Hipertensi (Sp.PD KGH)
15. Kepustakaan a. KDIGO. Kidney International Supplement. 2012
b. National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guideline and Clinical
Practice Recommendations for anemia in chronic kidney disease: 2007
update of hemoglob in target. Am J Kidney Dis. 2007.
c. Konsensus Dialisis Perhimpunan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI), 2003.
d. Pedoman Pelayanan Hemodialisis di Sarana Pelayanan Kesehatan, 2008.
e. Konsensus Manajemen Anemia Pada Penyakit Ginjal Kronik PERNEFRI,
2011.
f. Panduan Praktik Klinis Penatalaksanaan di Bidang Ilmu Penyakit Dalam,
2015.