KLINIK SANITASI

No. Dokumen : DT/01/SANITASI/UKP/TBR

Tgl. Terbit : 22 Oktober 2015

DAFTAR
PUSKESMAS TILIK No. Revisi : 00

KECAMATAN Mulai Berlaku : 22 Oktober 2015

TAMBORA Halaman : 1/1

UNIT :………………………………………………………………………
NAMA PETUGAS :………………………………………………………………………
TANGGAL PELAKSANAAN :………………………………………………………………………

NO KEGIATAN YA TIDAK KET

1 Menerima rujukan dari BP Umum/KIA/Gizi.
2 Mempelajari kartu status/rujukan tentang diagnosis oleh
petugas poli klinik.
3 Menyalin dan mencatat nama penderita atau keluarganya,
karakteristik penderita yang meliputi umur, jenis kelamin,
pekerjaan, alamat serta diagnosis penyakitnya ke dalam
buku register.
4 Melakukan konseling dengan penderita/keluarga tentang
kejadian penyakit, keadaan lingkungan dan perilaku yang
diduga berkaitan dengan kejadian penyakit yang mengacu
pada buku ‘Pedoman Teknis Klinik Sanitasi untuk
Puskesmas dan Panduan Konseling Bagi Petugas Klinik
Sanitasi di Puskesmas’.
5 Membantu menyimpulkan permasalahan lingkungan atau
perilaku yang berkaitan dengan penyakit yang diderita.
6 Memberikan saran tindak lanjut sesuai permasalahan.
7 Bila diperlukan, membuat kesepakatan dengan penderita
atau keluarganya tentang jadwal kunjungan lapangan.

Keterangan:
YA : Apabila dilakukan dengan benar.
TIDAK : Apabila tidak dilakukan/dilakukan tetapi tidak benar.