RSUD ARIFIN ACHMAD

Fakultas Kedokteran UNRI

SMF/ BAGIAN SARAF
Sekretariat : SMF Saraf – Irna Medikal Lantai 3
Jl. Diponegoro No. 2 Telp. (0761) 7026225
PEKAN BAR U

STATUS PASIEN

Yosi Mandasari
Nama Koass :
0608113004
NIM/NUK :
25 Mei 2011
Tanggal :

I. IDENTITAS PASIEN

Nama Tn. K
Umur 52 tahun
Jenis kelamin Laki-laki
Alamat Jl. Mahoni Indah Blok B II/9 Tangkerang Timur
Agama Islam
Status perkawinan Kawin
Pekerjaan Pegawai Negeri
Tanggal Masuk RS 23 Mei 2011
Medical Record 72 07 53

II. ANAMNESIS (autoanamnesa dan alloanamnesa dari: anak pasien)

Keluhan Utama
Lemah pada anggota gerak kanan

Riwayat Penyakit Sekarang

- 2 hari SMRS pasien mendadak mengalami kelemahan pada anggota gerak
kanannya. Keluhan muncul saat pasien bangun dari tidur. Pasien tidak
sanggup berdiri, hanya sanggup duduk. Saat keluhan muncul, pasien dalam

1
 keadaan sadar, terdapat nyeri kepala, tidak ada kejang dan tidak ada muntah.
Pasien kemudian dibawa ke klinik dokter dan dirawat selama 2 hari.
- Selama dirawat di klinik dokter, pasien dipasang infus dan diberikan 3
macam obat, namun baik pasien ataupun keluarga tidak ingat apa jenis obat
yang diberikan tersebut. Pasien mengalami kemajuan kesehatan. Selanjutnya
pasien dibawa ke RSUD Arifin Achmad.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Pasien belum pernah menderita keluhan seperti ini sebelumnya.
- Riwayat hipertensi (+) sejak ±12 tahun yang lalu.
- Riwayat DM (+) sejak ±12 tahun yang lalu.
- Riwayat merokok (+) sejak ±24 tahun yang lalu.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit seperti ini.

RESUME ANAMNESIS
Pasien Tn. K, usia 52 tahun, masuk RSUD AA dengan keluhan kelemahan pada
anggota gerak kanan mendadak saat bangun dari tidur. Pasien dalam keadaan
sadar dan terdapat nyeri kepala. Pasien memiliki riwayat hipertensi, DM dan
merokok.

III. PEMERIKSAAN
A. KEADAAN UMUM
Tekanan darah : kanan : 170/110 mmHg, kiri : 170/110 mmHg
Denyut nadi : kanan : 70 x /mnt, teratur
kiri : 70 x /mnt, teratur
Jantung : HR : 70 x /mnt, irama : teratur
Paru : Respirasi : 24 x/mnt tipe : abdominotorakal
Status Gizi : Berat badan : 90 kg Tinggi badan : 165 cm
IMT : 33,06 (obesitas)

B. STATUS NEUROLOGIK
1) KESADARAN : Komposmentis GCS : E4 M6 V5
2) FUNGSI LUHUR : normal
3) KAKU KUDUK : tidak ada

4) SARAF KRANIAL :
1. N. I (Olfactorius )
Kanan Kiri Keterangan
Daya pembau N N Tidak ada kelainan

2
2. N.II (Opticus)
Kanan Kiri Keterangan
Daya penglihatan N N Tidak ada kelainan
Lapang pandang N N
Pengenalan warna N N

3. N.III (Oculomotorius)
Kanan Kiri Keterangan
Ptosis (-) (-) Tidak ada kelainan
Pupil
Bentuk Bulat Bulat
Ukuran 3 mm 3 mm
Gerak bola mata N N
Refleks pupil
Langsung (+) (+)
Tidak langsung (+) (+)

4. N. IV (Trokhlearis)
Kanan Kiri Keterangan
Gerak bola mata N N Tidak ada kelainan

5. N. V (Trigeminus)
Kanan Kiri Keterangan
Motorik N N Tidak ada kelainan
Sensibilitas N N
Refleks kornea (+) (+)

6. N. VI (Abduscens)
Kanan Kiri Keterangan
Gerak bola mata N N Tidak ada kelainan
Strabismus (-) (-)
Deviasi (-) (-)

7. N. VII (Facialis)
Kanan Kiri Keterangan
Tic (-) (-) Tidak ada kelainan
Motorik N N
Daya perasa N N
Tanda chvostek (-) (-)

8. N. VIII (Akustikus)

3
 Kanan Kiri Keterangan
Pendengaran N N Tidak ada kelainan

9. N. IX (Glossofaringeus)
Kanan Kiri Keterangan
Arkus farings N N Tidak ada kelainan
Daya perasa N N
Refleks muntah N N

10. N. X (Vagus)
Kanan Kiri Keterangan
Arkus farings N N Tidak ada kelainan
Dysfonia (-) (-)

11. N. XI (Assesorius)
Kanan Kiri Keterangan
Motorik N N Tidak ada kelainan
Trofi E E

12. N. XII (Hipoglossus)

Kanan Kiri Keterangan
Motorik N N Tidak ada kelainan
Trofi E E
Tremor (-) (-)
Disartri (-) (-)

IV. SISTEM MOTORIK

Kanan Kiri Keterangan
Ekstremitas atas Parese dextra
Kekuatan
Distal 4 5
Proksimal 4 5
Tonus N N
Trofi E E
Ger.involunter (-) (-)
Ekstremitas bawah Parese dextra
Kekuatan
Distal 4 5
Proksimal 4 5
Tonus N N
Trofi E E
Ger.involunter (-) (-)
Badan Tidak ada kelainan

4
 Trofi E E
Ger. involunter (-) (-)
Ref.dinding perut (+) (+)
Refleks kremaster

V. SISTEM SENSORIK
Kanan Kiri Keterangan
Raba N N Tidak ada kelainan
Nyeri N N
Suhu N N
Propioseptif N N

VI. REFLEKS
Kanan Kiri Keterangan
Fisiologis Tidak ada kelainan
Biseps (+) (+)
Triseps (+) (+)
KPR (+) (+)
APR (+) (+)
Patologis
Babinski (+) (-)
Chaddock (-) (-)
Hoffman Tromer (-) (-)
Reflek primitif :
Palmomental (-) (-)
Snout (-) (-)

VII. FUNGSI KORDINASI

Kanan Kiri Keterangan
Test telunjuk hidung SDN N Pemeriksaan gait, tandem
Test tumit lutut SDN N dan romberg tidak dapat
Gait dilakukan.
Tandem
Romberg

VIII. SISTEM OTONOM

Miksi : (+) normal
Defaekasi : (+) normal

IX. PEMERIKSAAN KHUSUS/LAIN

a. Laseque : tidak terbatas
b. Kernig : tidak terbatas
c. Patrick : (-) / (-)

5
 d. Kontrapatrick : (-) / (-)
e. Valsava test : (-)
f. Brudzinski : (-) / (-)

X. RESUME PEMERIKSAAN
Keadaan umum
Kesadaran : Komposmenstis
Tekanan darah : 170/100 mmHg
Pernafasan : 24 x/menit, tipe abdominotorakal
Fungsi luhur : Normal
Rangsang meningeal : Tidak ada
Saraf kranial : Normal
Motorik :4 5
4 5
Sensorik : Normal
Koordinasi : Dalam batas normal
Otonom : Dalam batas normal
Refleks
Fisiologis : (+) (+)
(+) (+)
Patologis : Refleks babinski (+) / (-)
Pemeriksaan lain : Patrick (-), Kontrapatrick (-), Valsava test (-),
Brudzinski (-)

D. DIAGNOSA
DIAGNOSA KLINIS : Stroke
DIAGNOSA TOPIK : Sistem karotis sinistra
DIAGNOSA ETIOLOGIK : Suspect stroke hemoragik
DIAGNOSA BANDING : Stroke non hemoragik

E. USUL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium darah rutin
Pemeriksaan laboratorium kimia darah
Rontgen thorax
CT Scan kepala

F. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan darah rutin (23 Mei 2011)
Hb : 16,3 g/dl
Ht : 48 %

6
 Leukosit : 10.300 /µl
Trombosit : 208.000 /µl

Pemeriksaan kimia darah (23 Mei 2011)

BUN : 12 mg/dl
Glu : 194 mg/dl
Ureum : 25,7 mg/dl

Rontgen thorax (23 Mei 2011)

Kesan:
- Kardiomegali
- Elongasio aorta

Head CT Scan (23 Mei 2011)

Kesan:
- Lesi hiperdens intra ventrikel
sinistra dan intra cerebral sinistra
- Deviasi midline
 ICH parietal sinistra
Intra ventrikel hemoragik
sinistra

G. PENATALAKSANAAN
a. Umum
-
Tirah baring, posisi kepala ditinggikan 20-300
-
Kontrol vital sign

7
 -
Kontrol neurologis
-
Diet rendah garam

b. Khusus
-
IVFD RL 20 gtt/menit
-
Manitol 4 x 125 cc, IV
-
Asam traneksamat 3 x 500 mg, IV
-
Citicolin 3 x 125 mg, IV

FOLLOW UP

Tanggal Subjective Objective Assessment Planning

Kamis Lemah anggota -Kesadaran: komposmentis Stroke - IVFD RL
26/5/11 gerak kanan. -GCS : E4 M6 V5 hemoragik 20gtt/menit
-Vital Sign : - Manitol Inf
 TD : 170/100 mmHg 125cc/6 jam
 Nadi : 82 x/menit - Inj. Kalnex
 RR : 22 x/menit 500mg/8jam
 T : 36,90C - Inj. Brainact
-
Kekuatan otot 500mg/8jam
- Miniotop 3x2 tab
4 5 - Gemfibrozil 1x1
4 5 - Normofat 0-0-1

Jum’at Lemah anggota -Kesadaran: komposmentis Stroke - IVFD RL

27/5/11 gerak kanan. -GCS : E4 M6 V5 hemoragik 20gtt/menit
- Vital Sign : - Manitol Inf
 TD : 170/100 mmHg 125cc/6 jam
 Nadi : 88 x/menit - Inj. Kalnex
 RR : 22 x/menit 500mg/8jam
 T : 36,70C - Inj. Brainact
-
Kekuatan otot 500mg/8jam
- Miniotop 3x2 tab
4 5 - Gemfibrozil 1x1
4 5 - Normofat 0-0-1

PEMBAHASAN

I. Definisi Stroke

8
 Definisi stroke menurut WHO 1986, stroke adalah tanda-tanda klinis yang
berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global), dengan gejala-
gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih atau menyebabkan kematian,
tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler.1

II. Klasifikasi Stroke

Stroke dapat diklasifikasikan berdasarkan kelainan patologik pada otak, waktu
terjadinya dan lokasi lesi vaskuler.1,2
A. Berdasarkan kelainan patologi
1. Stroke Hemoragik : Perdarahan intraserebral, perdarahan
ekstraserebral
2. Stroke non hemoragik : Thrombus, emboli, hipoperfusi sistemik
B. Berdasarkan penilaian terhadap waktu kejadiannya
1. Transient Iskemik Attack (TIA) atau serangan stroke sementara, gejala
defisit neurologis hanya berlangsung kurang dari 24 jam.
2. Reversible Ischemic Neurolagical Deficits (RIND), kelainan atau gejala
neurologis menghilang lebih dari 24 jam sampai 3 minggu
3. Stroke progresif atau stroke in evolution yaitu stroke yang gejala
klinisnya secara bertahap berkembang dari yang ringa sampai semakin
berat.
4. Stroke komplit atau completed stroke, yaitu stroke dengan defisit
neurologis yang menetap dan sudah tidak berkembang lagi.
C. Berdasarkan lokasi lesi vaskuler
1. Sistem karotis
1. Motorik: hemiparese kontralateral, disartria
2. Sensorik: hemihipestesi kontralateral, parestesia
3. Gangguan visual: hemianopsia homonym kontralateral, amaurosis fugaks
4. Gangguan fungsi luhur: afasia, agnosia
2. Sistem vertebrobasiler
1. Motorik: hemiparese alternans, disartria
2. Sensorik: hemihipestesia alternans, parestesia
3. Gangguan visual : hemianopsia hominim, cortical blindness, TIA
4. Gangguan lain: gangguan keseimbangan, vertigo, diplopia

III. Patofisiologi Stroke

Stroke dapat disebabkan oleh satu dari beberapa proses yang meliputi pembuluh
darah di otak, yaitu: 1,3,4
- Faktor intrinsik pembuluh darah, misalnya aterosklerosis, inflamasi,
trombosis vena.
- Faktor yang berasal dari tempat lain (yang jauh) menimbulkan embolus,
misalnya emboli dari jantung atau sirkulasi ekstrakranial yang menyebabkan
gangguan pembuluh darah di intrakranial.
- Proses yang timbul akibat aliran darah ke otak inadekuat akibat menurunnya
tekanan perfusi otak atau karena meningkatnya viskositas darah.
- Proses yang terjadi akibat pecahya pembuluh darah di ruang subaraknoid
atau jaringan otak/intraserebral.

9
 Tiga proses pertama menyebabkan timbulnya TIA dan stroke iskemik (infark otak),
sedangkan yang ke empat menyebabkan terjadinya stroke hemoragis (perdarahan
intraserebral dan perdarahan subaraknoid).

IV. Faktor Resiko Stroke

Secara umum faktor resiko stroke dibagi atas5 :
Faktor Mayor Faktor Minor
 Hiperte  Hiperlip
nsi idemia
 Penyaki  Hemato
t jantung krit tinggi
 Diabete  Meroko
s mellitus k
 Pernah  Obesita
stroke s
V.  Hiperuri Gejala
semia
Stroke
 Kurang
olahraga
 Kadar
fibrinogen tinggi
Secara umum gejala stroke berupa serangan mendadak, berupa1 :
1. Kesemutan dan kelemahan pada wajah, lengan atau tungkai,terutama pada
satu sisi tubuh
2. Confuse, gangguan bicara atau mengerti pembicaraan

3. Gangguan penglihatan satu atau kedua mata

4. Kesulitan berjalan, pusing, gangguan keseimbangan dan koordinasi

5. Nyeri kepala hebat yang belum jelas penyebabnya

VI. Beda Klinis Infark Dan Perdarahan Intraserebral 5

Gejala/Pemeriksaan Infark Otak Perdarahan Intraserebral
Gejala yang mendahului TIA (+) TIA (-)
Aktifitas waktu onset Waktu istirahat atau tidur Sering pada waktu aktifitas
atau segera setelah bangun fisik
tidur
Nyeri kepala dan muntah Jarang Sangat sering dan hebat
Penurunan kesadaran Jarang Sering

10
 waktu onset
Hipertensi Sedang/normotensi Berat,kadang-kadang sedang
Rangsangan meningen Tidak ada Ada
Defisit neurologis fokal Sering kelumpuhan dan Defisit neurologis sering
gangguan fungsi mental terjadi
Gejala tekanan Jarang papilodem Papilodem dan perdarahan
intrakranial/ papiloedem subhiolid
Darah dalam LCS tidak ada Ada
Foto kepala Tidak ada pergeseran Dapat dijumpai pergeseran
glandula pinealis
CT-scan kepala Terdapat area hipodens Massa intrakranial dengan
area hiperdens
Angiografi Dapat dijumpai gambaran Dapat dijumpai aneurisma,
penyumbatan, AVM,Massa intrahemisfer
penyempitan dan vaskulitis atau vasospasme

Alogaritma StrokeGajah Mada1

Penderita Stroke Akut  1. Penurunan kesadaran
2. Nyeri kepala
3. Refleks babinski

Ketiganya atau 2 dari ketiganya ada

Penurunan kesadaran (+), sakit kepala (-), refleks babinski (-) Stroke
Hemorhagi
Penurunan kesadaran (-), sakit kepala (+), reflek babinski (-)
Penurunan kesadaran (-), sakit kepala (-), refleks babinski (+) à Stroke Infark

A. Dasar diagnosa
a. Dasar diagnosa klinis: Stroke
Stroke karena pada pasien terdapat defisit neurologis yang mendadak berupa
hemiparese dekstra, dan pasien mempunyai faktor risiko, yaitu hipertensi, DM,
merokok, dan obesitas.
b. Dasar diagnosa topik: Sistem karotis sinistra
Sistem karotis sinistra karena pada pasien didapatkan gejala gangguan system
karotis sinistra berupa hemiparese dekstra.
c. Dasar diagnosa etiologik: Stroke hemoragik
Stroke hemoragik karena dari anamnesa didapatkan bahwa keluhan pasien
muncul secara mendadak, pada saat istirahat, disertai nyeri kepala, tidak disertai
penurunan kesadaran, kejang dan muntah.
d. Dasar diagnosa banding: Stroke non hemoragik
Stroke non hemoragik karena keluhan muncul mendadak dan terdapat defisit
neurologis.

11
 Diagnosis akhir
Diagnosis akhir pasien ini adalah Stroke hemoragik dengan faktor risiko
hipertensi grade II, DM, merokok dan obesitas. Ditegakkan setelah melalui
pemeriksaan penunjang yaitu menggunakan Head CT scan, dimana hasil Head
CT scan menunjukkan adanya ICH parietal sinistra dan intra ventrikel
hemoragik sinistra.

B. Dasar usul pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium darah rutin : untuk mengetahui keadaan umum
pasien.
b. Pemeriksaan laboratorium kimia darah : untuk mengetahui faktor risiko
stroke pada pasien.
c. Rontgen thorax : untuk melihat pembesaran jantung.
d. Head CT Scan : sebagai diagnosis pasti kelainan patologi stroke (hemoragik
atau non hemoragik).

12
 DAFTAR PUSTAKA

1. Rumantir CU. Gangguan peredaran darah otak. Pekanbaru : SMF Saraf RSUD
Arifin Achmad/FK UNRI. Pekanbaru. 2009.
2. Goetz Christopher G. Cerebrovascular Diseases. In : Goetz: Textbook of Clinical
Neurology, 3rd ed. Philadelphia : Saunders. 2007.
3. Chusid JG. De Groot J. Correlative neuroanatomy. 20th edition. United States of
America: Appleton & Lange, 1998; 240-44
4. Ropper AH, Samuels MA. Adam and Victor’s Principles of Neurology ninth edition.
The Mcgraw-Hill Company. USA.2009. 749-53
5. Rumantir CU. Pola Penderita Stroke Di Lab/UPF Ilmu Penyakit Saraf Fakultas
Kedokteran Universitas Padjadjaran Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung Periode
1984-1985. Laporan Penelitian Pengalaman Belajar Riset Dokter Spesialis Bidang
Ilmu Penyakit Saraf. 1986.

13