PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)

KASUS HEMODIALISA(>2x)

No. Revisi Halaman

STANDAR Tanggal Terbit

PROSEDUR
OPERASIONAL
1. Pengertian (Definisi) Salah satu terapi pengganti ginjal dengan mengunakan
prinsip difusi dan ultrafiltrasi untuk mengeluarkan zat
terlarut yang tidak diinginakan.

2. Tujuan Dialisis pasien gagal ginjal akut, acute on

chronicrenalfailure, penyakit ginjal kronik tahap akhir.
3. Indikasi Hemodialisa dapat dilakukan lebih dari 2 kali perminggu.
Pada pasien dengan :

a. Hemodinamik tidak stabil

b. Keperluan perioperative
c. Ibu hamil
d. Kondisi overhidrasi yang sulit dikendalikan
e. Pasien dengan beratbadan kering >75 kg (HD
memerlukan > 10 jam per minggu untuk pencapaian
adekuat)
f. Pasien transplatasi ginjal yang mengalami graft
failure

4. Kontraindikasi 1. Sulit didapatkan akses vascular

2. Hemodinamik tidak stabil
3. Koagulopati
4. Alzheimer
5. Demensia infark
6. Sindrom hepatorenal
7. Sirosis hepatis dengan ensefalopati
8. Keganasan lanjut

5. Edukasi Edukasi pasien dan keluarga disertai penjelasan mengenai

mekanisme hemodialisis edukasi nutrisi, perjalanan alamiah
penyakitnya dan resiko yang akan timbul di kemudian hari.
6. Nutrisi 1. Pola makanan disarankan : makan – makanan tinggi
protein, rendah garam, rendah kalium, rendah fosfordan,
edukasi mengenai cairan yang boleh diminum. Protein 1,2
gram/kg berat badan/hari, karbohidrat 35 kkal/kg berat
badan/hari, lemak<30% total dengan lemak jenuh 10% .

 Jika urine output > 1 liter/hari natrium dibatasi

2gram/hari (8 mEq/hari) dengan penambahan berat
badan < 5% dari berat kering. Kalium 4gram/hari
(100 mEq/hari), kalsium 1gram/hari, fosfor 0.6 –
1,2gram/hari
 Vitamin : dapat terjadi defisiensi vitamin larut air
pada pasien hemiodialisis
- Vitamin C dapat diberikan 60-100mg/hari
- Vitamin A hamper selalu meningkat pada pasien
dialisis karena meningkatnya protein pengikat
retinol dan menurunnya karabolisme pada ginjal.
Kelebihannya tidak dapat dibuang dengan dialisis
sehingga dapat meningkatkan resiko
hipervitaminosis.
- Vitamin D diberikan sebagai suplemen jika
terjadi hiperparatiroidisme sekunder dan dosisnya
disesuaikan dengan menurunnya hormone
paratiroid.
- Vitamin E dapat meningkatkan usis sel darah
merah
- Vitamin K dapat diberikan 7.5 mg/minggu jika
dicurigai ada defisiensi karena penggunaan
antibiotic yang menekan vitamin K.

 Garam dan natrium : konsumsi sedikit garam untuk

mengontrol tekanan darah dan mengurangi
penambahan berat badan selama sesi hemodialisis.
Menghindari garam yang mengandung kalium
 Daging atau protein : makan makanan tinggi protein
seperti daging, ikan, telur untuk menjaga kadar
protein dalam plasma. Kandungan protein sekitar 8-
10 ons per hari. Hindari makanan berbahan kacang
karena mengandung tinggi kalium dan fosfor.
 Sereal dan roti : sumber kalori dpat dikonsumsi
secara bebas. Hindari makanan dari gandum atau
yang berserat tinggi karena mengandung fosfor.
 Susu atau yoghurt, dan keju : dibatasi karena
mengandung tinggi fosfor. Konsumsi setiap hari
maksimal setengah cangkir susu atau yoghurt dan
satu ons keju.
 Makanan rendah fosfat : butter dan margarine, cream
cheese, heavy cream, ricotta cheese, non-dairy
whipped topping.
  Jus dan buah : semua bahan me ngandung kalium
yang sebaiknya dibatasi atau ditandai seperti jeruk,
kiwi, kismis, pisang, melon, prunes. Jumlah yang
diperbolehkan satu buah kecil atau empat ons jus.
Buah yang dihindari yaitu belimbing. Buah yang
dianjurkan yaitu apel (1 buah), beri (1/2 cangkir), ceri
(10 buah), anggur (15 buah), pir (1 buah), nanas 91/2
cangkir), plum (1-2 buah), semangka (1 potong),
koktail (1/2 cangkir), tangerine (1 buah).
 Sayur-sayuran : semua sayuran mengandung kalium
 Sayuran yang direkomendasikan : brokoli, kol,
wortel, kembang kol, seledri, bawang, lada,
mentimun, bawang merah, buncis, daun selada, labu
kuning.

2. Nutrisi untuk gagal ginjal kronik (CKD) stadium V pada

hemodialisi : energi 35 kkal/kg/hari, protein
1-1,2gr/kg/hari, karbohidrat 55-60% dari total kalori,
lemak 30% total kalori, air (jumlah urine 24 jam + 500ml).
Pembatasan garam 3-5 gram/hari, kalium 1000mg/hari,
fosfat 17mg/hari. Pembatasan kalium jika ada
hiperkalemia.
7. Perencanaan Program Dosis HD yang diresepkan :
Hemodialisis
1. Tentukan tinggi badan (TB) dan berat badan (BB) untuk
mengukur volume (V).
2. Tentukan volume (V) yang mengacu pada normogram
3. Tentukan klirens urea dan dialiser yang dipakai sesuai
dengan laju aliran darah (Qb). Lihat petunjuk pada
kemasan dializer
4. Lama dialisis yang diinginkan dalam jam (t)
- Target kt/v yang ideal adalah 1.2 untuk HD 3 x
seminggu selama 4 jam sehari dan 1.8 untuk HD 2 x
seminggu selama 4 jam sehari
- kt/v = 1.2 (untuk HD 3 x seminggu)
5. Dosis HD yang sebenarnya (ditentukan setelah
hemodialisis)
- Kt/v = in (R – 0.008t) + (4-3,SR) x [(BB predialisis –
BB pasca dialisis) / BB pasca dialisis]
- Ket : In adalah lagoritma natural, R adalah ureum
pasca dialisis/ureum predialisis, t adalah lama dialisis.
6. Adekuasi dialisis diukur dengan menghitung URR (urea
reduction ratio)
- Pasca HD 2 kali seminggu, dialisis dianggap cukup
bila URR > 80% atau URR 65% untuk HD 3 kali
 seminggu selama 4 jam sehari
- URR = 100 x [1-(C1/C2)]
- Ket : C1 adalah urea post HD, C2 adalah urea pre HD
7. Frekuensi pengukuran HD sebaiknya dilakukan secara
berkala (idealnya 1x tiap bulan) minimal setiap 6 nulan.
8. Metode pengambilan sampel : pengambilan sampel ureum
hasil dilakukan secara berkala (idealnya 1x tiap bulan)
minimal setiap 6 bulan.
- Sampel darah pre HD diambil dari arteri sebelum HD
tanpa kontaminasi garam/heparin, untuk mengukut
keabsahan dosis dialisis.
- Sampel darah post HD diambil dari arteri 2 menit
setelah Qb diturunkan menjadi 50ml/menit pada sesi
pertama, untuk menghindari resirkulasi.
9. Durasi HD
- Ditentukan berdasarkan kebutuhan individu.
- Setiap HD dilakukan 5 jam dengan frekuensi 2 x per
minggu, idealnya 10-15 jam perminggu.
10. Akses vascular HD
- Akses vascular sementara : catheter Double Lumen
(CDL), kateter lumen ganda pada vena femoralis.
- Akses vascular permanen : fistula arterio venosa atau
graft arterio venosa.
11. Teknik kanulasi akses vascular
- Kanulasi langsung ke pembuluh darah vena dengan
akses vascular permanen.
- Kanulasi dengan kateter ganda yang dipasang pada
vena jugularis interna atau subklavia.
12. Pemberian antikogulasi
- Antikoagulasi rutin : untuk pasien stabul pada tanpa
resiko pendarahan. Heparin dosis awal bolus 2000
unit, tunggu 3-5 menit baru lanjutkan dialisis.
Dilanjutkan dengan infus heparin dengan kecepatan
1000 U/jam secara kontinu (dengan pompa). Lalu
lakukan penilaian koagulasi.
- Koagulasi pada resiko pendarahan : heparinisasi
minimal atau dialisis beban heparin.

8. Tata Laksana Persiapan Alat dan bahan

Sebelum Hemodialisi
1. Mesin dialisis
2. Cairan dialisis
3. Acid dan bikarbonat
4. Av fistula
 5. Bloodline
6. Spuit
7. Nald
8. Heparin
9. Pengalas
10. Bengkok
11. Kasa

Prosedur Pre dialisis

1. Persiapan mesin dialisis

2. Melakukan verifikasi identifikasi pasien
3. Pengukuran berat badan, suhu, tekanan darah saat
berdiri dan posisi duduk
4. Persiapan akses vascular dan berikan anastesi lokal
pada lokasi tersebut. Jika pasien sudah mempunyai
fistula (modisikasi operasi pada vena lengan yang
berguna sebagai akses vascular pada dialisis,
membutuhkan 5-15 minggu sebelum dapat digunakan)
5. Periksaan yang dilakukan sebelum HD, disarankan
sebelum pertengan minggu sesi HD :
- Hemoglobin pemantauan 2-4 minggu selama
terapi koreksi
- Kalsium total serum
- Fosfat serum
- Kadar bikarbonat serum
- Status besi dalam serum dikatakan cukup jika
ferritin serum > 200 µg/L dan saturasu
transferrin> 20%. Pemantauan saturasi transferrin
dilakukan setiap bulan selama koreksi besi dan 3
bulan sekali bila koreksi besi telah selesai.
Pemeriksaan HbsAg (Hepatitis B surface
antigen), anti – HBc (total)(anti body to hepatitis
B core antigen). Anti – HVC (anti body to
hepatitis C virus), ALT (alanine
aminotransferase), dilakukan pada setiap pasien
yang melakukan HD.

9. Tata Laksana Prosedur Prosedur tindakan HD :

Tindakan Hemodialisis
1. Mesin hemodialisis sedang dijalankan
2. Setiap jam dilakukan pengukuran tekanan darah untuk
mengetahui adanya hipotensi akibat pengeluaran
cairan pada saat dilakukan HD. Perhatikan tanda-
 tanda hipotensi seperti mual, bergetar, sakit kepala,
keram, berkeringat dingin, penurunan kesadaran.
3. Jika ditemukan hipotensi, posisikan pasien pada
trandelenburg position untuk sementara waktu.

Prosedur pasca tindakan :

1. Jika HD sudah selesai, cabut selang dari akses

vascular dan tutup dengan plaster selama 1 jam
lakukan penekanan untuk menghentikan pendarahan.
2. Lakukan pengukuran tekanan darah pada [osisi duduk
dan berdiri, penimbangan berat badan dan suhu.
3. Pastikan kondisi pasien sudah stabil untuk pulang,
pasien dapat berdiri sendiri.
4. Pemeriksaan ulang DPL, ureum, kreatinin, Analisa
gas darah, elektrolit.

Prosedur pasca dialisis wash out :

1. Setelah dilakukan HD pasien akan mengalami

keluhan.
2. Pasien. Merasa lemah, Lelah, kaku di persendian,
sakit diseluruh tubuh dan keluhan menyerupai flu-like
symptops. Keluhan tersebut dapat dirasakan setelah
HD dan berlangsung selama 30 menit – 14 jam.
3. Anjurkan psien untuk istirahat dan makan makanan
ringan akan meringankan gejala sampai hilang sendiri.

10. Komplikasi Sindrom disequlibrium

 Merupakan komplikasi dari hemadiolisis yang jarang

terjadi tetapi cukup serium yaitu kumpulan gejala
neurologic dan sistemik yang ditandai dengan adanya
gambaran electroencephalographic yang khas yang
terjadi selama atau setelah hemodialisis.
 Manifestasi klinis, barvariasi dari mual, muntah, rasa
Lelah, sakit kepala, kejang, koma.
 Penyebab pasti belum diketahui, diperkirakan karena
peningkatan cairan dalam otak secara tiba-tiba dan
perubahan derajat keasaman (pH) cairan
serebrospinal (CSF).
 Tindakan pencegahan :
1. Hemodialisis akut : dilakukan tidak secara
agresif, penurunan area nitrogen plasma
maksimal 30% tidak menggunakan cairan
dialisis yang rendah natrium (lebih rendah dari
 kadar natrium plasma) karena dapat
menyebabkan edema otak. Pada pasien yang
hipermatremia jangan mengoreksi natrium
plasma dan uremia secara bersamaan. Pada
kasus hipermatremia hemodialisis aman
dilakukan dengan menggunakan cairan dialisis
yang kadar natrium mendekati natrium plasma
dan mengoreksi kadar natrium plasma setelah
hemodialisis secara perlahan dengan
memberikan cairan glukosa 5% atau glukosa 5%
dalam saline 0.45%
2. Hemodialisis kronik : menggunakan cairan
dialisis yang mengandung natrium minimal 40
mEq/L atau glukosa 200mg/dl.
 Penatalaksanaan sindrom :
1. Disequilibrium ringan : simptomatik. Jika
terjadi pada psien uremua secara akut selama
hemodialisis, aliran darah uremua harus
diperlambat untuk mengurangi penimbunan zat
terlarut dan perubaha pH dan mempercepat
waktu dialisis dari yang direncanakan. NaCl
hipertonik atau glukosa dapat diberikan untuk
mengobati keram otot.
2. Disequlibrium berat : hemodialisis harus
dihentikan jika terjadi kejang atau koma.
Penatalaksanaan kejang pada umumnya,
sedangkan penanganan koma secara suportif,
mempertahankan jalan nafas dan ventilasi jika
diperlukan. Pemberian mannitol intravena dapat
dipertimbangkan. Koma akan membaik dalam
24 jam.

11. Pemeriksaan jangka 1. Setiap pasien baru

panjang  Darah perifer
 Elektrolit darah
 HbsAg
 Anti HCV
 Anti HIV
 Rontgen dada
 EKG
 USG

2. Bila tidak ada indikasi kasus, maka dilakukan pemeriksaan

sesuai jadwal berikut :
 Setiap 1 bulan : darah lengkap, ureum (pre HD),
ureum (post HD)
  Setiap 3 bulan : elektrolit darah (Na, K, Ca, P), SI,
TIBC, Feritin
 Setiap 6 bulan : HbsAG, Anti HCV, Anti HIV,
elektrokardiografi.

3. Pemeriksaan khusus :
 PTH (kalua ada indikasi)
 Radiologic
 Densitometer tulang
 BIA

4. Anti – HBs dan Anti HBc positif : tidak diperlukan

pemeriksaan tambahan

12. Lama Tindakan  Pasien pertama kali HD dianjurkan 2-3 jam, dihari kedua
3-4 jam (kalua kondisi memungkinakan HD diselang satu
haru, kemudian hari ketiga HD mengikuti jadwal HD 2
kali seminggu atau 3 kali seminggu).
 Setiap HD dilakukan 5 jam dengan frekuensi 2X
perminggu dan 4 jam frekuensi 3X seminggu. Idealmnya
10-15 jam perminggu.
13. Komplikasi  Hipotensi
 Hipertensi
 Muscle cramp
 Restless legs syndrome
 Mual muntah
 Sakit kepala
 Gatal
 Nyeri dada dan punggung
 Demam
 Menggigik
 Reaksi dialisis
 Aritmia
 Tamponade jantung
 Kejang
 Hemoplisis
 Emboli udara

14. Unit yang Menangani Unit Hemodialisa

15. Unit Terkait 1. Unit bedah

2. Unit radiologi
3. Unit laboratorium
4. Unit perawatan intensif
5. Unit keperawatan