PANDUAN PRAKTIK KLINIS ( PPK )

TATALAKSANA KASUS
HEMODIALISA

RUMKIT TK.III
DR. REKSODIWIRYO
PADANG

1 PENGERTIAN Salah satu terapi pengganti ginjal dengan mengunakan prinsip

(DEFENISI) difusi dan utrafiltrasi untuk mengeluarkan zat terlarut
yang tidak diinginkan

2 TUJUAN Dialisis pasien gagal ginjal akut, acute on chronic

renalfailuer,penyakit ginjal kronik tahap akhir

3 INDIKASI 1. Akut
 Kelebihan cairan yang refrakter, hiperkalemi (kalium
plasma > 6.5 mEq/L) atau peningkatan kadar kalium
secara cepat, asidosis metabolik (pH <7,35), asidosis
refrakter, tanda–tanda uremia (ureum darah > 200 mg
dengan gejala perikarditis neuropati atau perubahan status
mental), intoksikasi alkohol dan obat.
 Kegagalan terapi untuk mengontrol kelebihan cairan
 Laju filtrasi glomerulus (LFG) < 10ml/menit dengan gejala
uremia atau malnustrisi
 LFG < 7 ml/menit walaupun tanpa gejala

2. Khusus
 Adanya komplikasi akut (edema paru,hiperkalemia,
asidosis metabolik berulang) pada pasien diabetik nefropati
dapat dimulai lebih awal (LFG <15ml/menit)
 Penyakit ginjal akut stadium V

4 KONTRAINDIKAS 1. Sulit didapatkan akses vasculer

I 2. Hemodinamik tidak stabil
3. Koagulopati
4. Alzheimer.
5. Demensia infark
6. Sindrom hepatorenal
7. Sirosis hepatis dengan ensefalopati
8. Keganasan lanjut

5 EDUKASI Edukasi pasien dan keluarga disertai penjelasan mengenai

mekanisme hemodialisis edukasi nutrisi, perjalanan alamiah
penyakitnya dan resiko yang akan timbul di kemudian
hari
6 NUTRISI 1. Pola makanan disarankan : makan – makanan tinggi
protein, rendah garam, rendah kalium, rendah
fosfordan edukasi mengenai cairan yang boleh diminum.
 Protein 1,2 gram/kg berat badan/hari,karbohidrat 35
kkal/kg berat badan/hari, lemak<30 % total dengan lemak
 jenuh 10%.
 Jika urine output >1 liter/hari natrium dibatasi 2gram/hari
(8 mEq/hari) dengan penambahan berat badan < 5 % dari
berat kering. Kalium 4gram/hari (100 meq/hari), kalsium 1
gram/hari,fosfor 0,6 -1,2 gram/hari
 Vitamin : dapat terjadi defisiensi vitamin larut air
pada pasien hemodialisis.
o Vitamin C dapat diberikan 60-100 mg/hari.
o Vitamin A hampir selalu meningkat pada pasien
dialisis karena meningkatnya protein pengikat
retinol dan menurunnya katabolisme pada
ginjal. Kelebihannya tidak dapat dibuang dengan
dialisis sehingga dapat meningkatkan resiko
hipervitaminosis.
o Vitamin D diberikan sebagai suplemen jika terjadi
hiperparatiroidisme sekunder dan dosisnya
disesuaikan dengan menurunnya
hormon paratiroid.
o Vitamin E dapat meningkatkan usia sel darah
merah
o Vitamin K dapat diberikan 7,5
mg/minggu jika dicurigai ada defisiensi karen
a penggunaan antibiotik yang menekan vitamin K

 Garam dan natrium : konsumsi sedikit garam untuk

mengontrol tekanan darah dan mengurangi
penambahan berat badan selama sesi hemodialisis.
Menghindari garam yang mengandung kalium
 Daging atau protein : makan makanan tinggi protein seperti
daging, ikan, telur untuk menjaga kadar protein dalam
plasma. Kandungan protein sekitar 8-10 ons per hari.
Hindari makanan berbahan kacang karena mengandung
tinggi kalium dan fosfor.
 Sereal dan roti : sumber kalori dapat dikonsumsi
secara bebas. Hindari makanan dari gandum atau yang
berserat tinggi karena mengandung fosfor.
Susu dan yogurt atau keju: dibatasi karena mengandung
tinggi fosfor. Konsumsi setiap hari maksimal
setengah cangkir susu atau yogurt dan satu ons
keju.
 Makanan rendah fosfat : butter dan margarine,cream
cheese, heavy cream, ricotta cheese,non-dairy whipped
topping.
 Jus dan buah : semua bahan mengandung kalium yang
sebaiknya dibatasi atau ditandai seperti jeruk, kiwi,
kismis, pisang, melon, prunes.Jumlah yang
diperbolehkan satu buah kecil atau empat ons jus. Buah
yang selalu dihindari yaitu belimbing. Buah
yang dianjurkan yaitu apel (1buah), beri (1/2 cangkir), ceri
(10 buah), anggur(15 biji), pir (1 buah), nanas (1/2
Cangkir), plum (1-2 buah), semangka (1 potongan),
koktail (1/2cangkir), tangerine(1)
 Sayur – sayuran : semua sayuran mengandung kalium.
 Sayuran yang direkomendasikan : brokoli,kol,
wartel, kembang kol, seledri, bawang, lada,ketimun,
bawang merah, tepung, buncis, daun selada, labu
kuning.

2. Nutrisi untuk gagal ginjal kronik (CKD) stadium V pada

hemodialisis : energi 35 kkal/kg/hari, protein 1-
1.2gram/kg/hari, karbohidrat 55-60 % dari total
kalori, lemak30% total kalori, air (jumlah urine 24
jam + 500 ml).Pembatasan garam 3-5 gram/hari, kalium
1000 mg/hari,fosfat 17 mg/hari. Pembatasan kalium jika
ada hiperkalemia.

7 PERENCANAAN Dosis HD yang di resepkan :

PROGRAM
HEMODIALISIS 1. Tentukan tinggi badan (TB) dan berat badan (BB) untuk
mengukur volume (V)
2. Tentukan volume (V) yang mengacu pada normogram
3. Tentukan klirens urea dan dialiser yang dipakai sesuai
dengan laju aliran darah (Qb). Lihat petunjuk pada
kemasan dializer
4. Lama dialisis yang diinginkan dalam jam (t):
o Target kt/v yang ideal adalah 1,2 untuk HD 3 x
seminggu selama 4 jam sehari dan 1,8 untuk HD 2
x seminggu selama 4- jam sehari
o Kt/v = 1,2 (untuk HD 3x seminggu)
5. Dosis HD yang sebenarnya (ditentukan setelah
hemodialisis)
o Kt/v = in (R-0.008 t) + (4-3,SR)x [ (BB
predialisis – BB pasca dialisis )/BB pasca dialisis]
Ket :
 In : lagoritma natural
 R : ureum pasca dialisis/ureum predialisis
 t: lama dialisis (Dalam jam)

6. Adekuasi dialisis ukur dengan menghitung URR (urea

reduction ratio)
o Pada HD 2 kali seminggu, dialisis dianggap
cukup bila URR > 80% atau URR
65 % untuk HD 3 x seminggu selama 4 jam
sehari.
o URR = 100 x [ 1-(C1/C2) ]
Ket : C1 adalah urea post HD, C2 adalah ureapre
HD

7. Frekuensi pengukuran HD sebaiknya dilakukan secara

berkala (idealnya 1x tiap bulan) minimal setiap 6 bulan.
8. Metode pengambillan sampel :
o Pengambilan sampel ureum hasil dilakukan secara
berkala (idealnya 1x tiap bulan) minimal setiap 6
 bulan.
o Sampel darah pre HD diambil dari arteri sebelum
HD tanpa kontaminasi garam/heparin, untuk
mengukur keabsahan dosis dialisis
o Sample darah post HD diambil dari arteri 2 menit
setelah Qb diturunkan menjadi 50ml/menit pada
sesi pertama, untuk menghindari resirkulasi.
9. Durasi HD
o Ditentukan berdasarkan kebutuhan individu .
o Setiap HD dilakukan 5 jam dengan frekuensi
2 x per minggu, idealnya 10-15 jam
perminggu
10. Akses vascular HD
o Akses vascular sementara : Catheter Double Lumen
(CDL) kateter lumen ganda pada vena jugularis
interna sebagai pilihan utama atau kateter lumen
ganda pada vena subklavia atau vena femoralis.
o Akses vascular permanen : fistula arterio venosa
atau graft arterio venosa.
11. Teknik kanulasi akses vascular
o Kanulasi langsung ke pembuluh darah vena
dengan akses vascular permanen (fistula arterio
venosa atau graft arterio venosa).
o Kanulasi dengan kateter ganda yang dipasang pada
vena jugularis interna atau subklavia.
12. Pemberian antikogulasi
o Antikoagulasi rutin : untuk pasien stabil
pada tanpa resiko pendarahan. Heparin dosis awal
bolus 2000 unit, tunggu 3-5 menit baru
lanjutkan dialisis. Dilanjutkan dengan infus heparin
dengan kecepatan 1000 U/jam secara kontinue
(dengan pompa). Lalu lakukan penilaian koagulasi.
o Anti koagulasi pada resiko pendarahan:
heparinisasi minimal atau dialisis bebas heparin.

8 TATA LAKSANA Alat dan bahan

PERSIAPAN 1. Mesin dialisis
SEBELUM 2. Cairan dialisat
HEMODIALISIS 3. Acid dan bikarbonat
4. Av fistula
5. Bloodline
6. Spuit
7. Nald
8. Heparin
9. Pengalas
10. Bengkok
11. Kasa
Kapas Pre – dialisis
1. Persiapkan mesin dialisis
2. Pengukuran berat badan, suhu, tekanan darah saat berdiri
dan posisi duduk
3. Persiapkan akses vascular dan berikan anastesi lokal pada
 lokasi tersebut. Jika pasien sudah mempunyai fistula
(modifikasi operasi pada vena lengan yang berguna sebagai
akses vascular pada dialisis,membutuhkan waktu 5 -15
minggu sebelum dapat digunakan).
4. Hubungkan akses vascular ke selang mesin
5. Pemeriksaan yang perlu dilakukan sebelum HD disarankan
sebelum pertengahan minggu sesi HD :
o Hemoglobin pemantauan setiap 2-4 minggu selama
terapi koreksi
o Kalsium total serum
o Fosfat serum
o Kadar bikarbonat serum
o Status besi dalam serum dikatakan cukup jika
feritin serum > 200 µg/L dan saturasi
transferin>20 %. Pemantauan saturasi transferin
dilakukan setiap bulan selama koreksi besi dan 3
bulan sekali bila koreksi besi telah selesai. Pemeriksaan
HbsAg (hepatitis B surface antigen), anti – HBc
(total) (anti body to hepatitis B core Antigen), anti HBs
(anti body to hepatitis B surface antigen). Anti –
HVC (anti body to hepatits C virus), ALT (alanine amino
transferase), dilakukan pada setiap pasien yang
melakukan HD.

9 TATA LAKSANA Prosedur tindakan HD:

PROSEDUR 1. Mesin hemodialisis sedang dijalankan
TINDAKAN 2. Setiap jam dilakukan pengukuran tekanan darah untuk
HEMODIALISIS mengetahui adanya hipotensi akibat pengeluaran cairan
pada saat dilakukan HD.
Pehatikan tanda – tanda hipotensi seperti
mual,bergetar, sakit kepala, keram, berkeringat
dingin,penurunan kesadaran.
3. Jika ditemukan hipotensi, posisikan pasien pada
trendelenburg position untuk sementara waktu.

Prosedur pasca tindakan :

1. Jika HD sudah selesai, cabut selang dari akses vasculer dan
tutup dengan pelaster selama 1 jam lakukan penekanan
untuk menghentikan pendarahan
2. Lakukan pengukuran tekanan darah pada posisi duduk dan
berdiri, penimbangan berat badan dan suhu
3. Pastikan kondisi pasien sudah stabil untuk pulang,pasien
dapat berdiri sendiri
4. Pemeriksaan ulang DPL, ureum, kreatinin, analisa gas
darah, elektrolit.

Prosedur pasca dialisis wash out:

1. Setelah dilakukan HD pasien akan mengalami keluhan.
2. Pasien merasa lemah, lelah, kaku dipersendian, sakit
diseluruh tubuh dan keluhan menyerupai flu-like
symptoms. Keluhan tersebut dapat dirasakan setelah HD dan
berlangsung selama 30 menit – 14 jam.
3. Anjurkan pasien untuk istirahat dan makan makanan
 ringan akan meringankan gejala sampai hilang sendiri

10 KOMPLIKASI Sindrom disequilibrium

o Merupakan komplikasi dari hemodialisis yang jarang
terjadi tetapi cukup serius yaitu kumpulan gejala
neurologik dan sistemik yang ditandai dengan adanya
gambaran electroencephalographic yang khas yang terjadi
selama atau setelah hemodialisis.
o Manifestasi klinis bervariasi dari mual, muntah,rasa
lelah, sakit kepala, kejang, koma.
o Penyebab pasti belum diketahui, diperkirakan karena
peningkatan cairan dalam otak secara tiba – tiba dan
perubahan derajat keasaman (pH) cairan serebrospinal
(CSF)
o Tindakan pencegahan :
1. Hemodialisis akut : dilakukan tidak secara agresif,
penurunan area nitrogen plasma maksimal 30%,
tidak menggunakan cairan dialisis yang rendah
natrium (lebih rendah dari kadar natrium plasma)
karena dapat menyebabkan edema otak. Pada pasien
yang hipernatremia jangan mengoreksi natrium plasma
dan uremia pada saat bersamaan. Pada kasus
hipernatremia hemodialisis aman dilakukan dengan
menggunakan cairan dialisis yang kadar natrium
mendekati natrium plasma, dan mengoreksi kadar
natrium plasma setelah hemodialisis secara perlahan
dengan memberikan cairan glukosa 5% atau
glukosa5% dalam saline 0,45%
2. Hemodialisis kronik : menggunakan cairan
dialisis yang mengandung natrium minimal140 mEq/L
atau glukosa 200 mg/dl
o Penatalaksanaan sindrom :
1. Disequilibrium ringan : simptomatik. Jika terjadi pada
pasien uremia secara akut selama hemodialisis, aliran
darah harus diperlambat untuk mengurangi
penimbunan zat terlarutdan perubahan pH dan
mempercepat waktu dialisis dari yang direncanakan.
NaCl hipertonik atau glukosa dapat diberikan untuk
mengobati keram otot.
2. Disequilibrium berat : hemodialisis harus dihentikan
jika terjadi kejang atau koma.Penatalaksanaan
kejang pada umumnya,sedangkan penanganan koma
secara suportif, mempertahankan jalan nafas dan
ventilasi jika diperlukan. Pemberian manitol
intravena dapat dipertimbangkan. Koma akan
membaik dalam 24 jam.
11 PEMERIKSAAN 1. Setiap pasien baru
JANGKA  Darah perifer
PANJANG  Elektrolit darah
 HbsAg
 Anti HCV
 Anti HIV
 Rontgen dada
 EKG
 USG
2. Bila tidak ada indikasi kasus, maka dilakukan
pemerikksaan sesuai jadwal berikut:
 Setiap 1 bulan : darah lengkap, ureum (pre
HD),ureum (post HD)
 Setiap 3 bulan : elektrolit darah (Na, K,Ca,
P), SI,TIBC, Feritin
 Setiap 6 bulan : HbsAg, anti HCV, AntiHIV,
electrokardiografi
3. Pemeriksaan khusues :
 PTH (kalau ada indikasi)
 Radiologik
 Densitometer tulang
 BIA
4. Anti – HBs dan anti HBc positif: tidak diperlukan
pemeriksaan tambahan.

12 LAMA TINDAKAN  Pasien pertama kali HD dianjurkan 2 - 3 jam,

dihari kedua 3 - 4 jam (kalau kondisi memungkinkan HD
dikelang satu hari, kemudian hari ketiga HD mengikuti
jadwal HD 2 kali seminggu atau 3 kali seminggu.
 Setiap HD dilakukan 5 jam dengan frekuensi 2 x per
minggu dan 4 jam frekuensi 3 kali
seminggu.Idealnya 10 - 15 jam per minggu

13 KOMPLIKASI  Hipotensi
 Hipertensi
 Muscle cramp
 Restless legs syndrome
 Mual muntah
 Sakit kepala
 Gatal
 Nyeri dada dan punggung
 Demam
 Mengigil
 Reaksi dialisis
 Aritmia
 Tamponade jantung
 Kejang
 Hemolisis
 Emboli udara
14 UNIT YANG 1. Unit hemodialisa
MENANGANI

15 UNIT TERKAIT 1. Unit bedah

2. Unit radiologi
3. Unit laboratorium
4. Unit perawatan intensif
5. Unit keperawatan